Surat Pernyataan Anak Seorang Ibu
Surat Pernyataan Anak Seorang Ibu
o Nama (Ibu) :
o Nik :
o Tempat/tanggal lahir :
o Pekerjaan :
o Alamat :
Menyatakan bahwa :
o Nama (anak) :
o Nik :
o Tempat/tanggal lahir :
o Pekerjaan :
o Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila data yang diberikan tidak benar saya siap mempertanggungjawabkan di depan
hukum dan dokumen yang diterbitkan batal demi hukum.
Demak, ……..........................
Yang menyatakan,
Materai
(10.000)
(………………………….…)