PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA MEKAR JAYA
Alamat : JL. Noerdin Panji Kode Pos : 31453

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / MJ / TT / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Mekar Jaya Kecamatan Tebing
Tinggi Kabupaten Empat Lawang menerangkan, Bahwa :

Nama : Debin Erlan Syah

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Kartu KIS : 0002272073139
Alamat : Desa Mekar Jaya Kec.Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Mekar Jaya Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Empat Lawang, berdasarkan pengamatan dan informasi yang kami terima sesuai
dengan data yang ada bahwa yang bersangkutan benar mempunyai BPJS kesehatan ( Kartu
Indonesia Sehat ) KIS yang ditanggung /dibiayai oleh pemerintah.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 18 Januari 2023

Kepala Desa Mekar Jaya

FAHRIZON, SE