PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

KECAMATAN GUNUNG TERANG

TIYUH SETIA AGUNG

SURAT KETERANGAN GHAIB

Nomor :…………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini .Kepala Tiyuh Setia Agung, Kecamatan Gunung
Terang Kabupaten Tulang Bawang Barat menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama lengka : FAJAR KURNIAWAN BIN GUSTAM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bumi Jawa, 8 Juni 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Tempat Tinggal Terakhir : Tiyuh Setia Agung, Rt….RW…..,
Kec Gunung Terang, Kab Tulang Bawang
Barat.

Tempat Tinggal Sekarang : TIDAK DIKETAHUI BAIK DIDALAM

MAUPUN DILUAR WILAYAH INDONESIA.

- Bahwa yang bersangkutan FAJAR KURNIAWAN BIN GUSTAM adalah suami

dari EMA YUTI BINTI AL MUKMIN;
- Bahwa yang bersangkutan FAJAR KURNIAWAN BIN GUSTAM pernah
berdomisili di Tiyuh Setia Agung, Rt….RW….., Kecamatan Gunung Terang,
Kabupaten Tulang Bawang Barat;
- Bahwa yang bersangkutan FAJAR KURNIAWAN BIN GUSTAM semenjak
sekira tahun 2016 telah pergi meninggalkan Tiyuh Setia Agung, Kecamatan
Gunung Terang, Kabupaten Tulang Bawang Barat;
- Bahwa yang bersangkutan FAJAR KURNIAWAN BIN GUSTAM sampai saat ini
(bulan Januari 2023) tidak diketahui alamatnya yang pasti.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Setia Agung, 08 Mei 2023

Kepalo Tiyuh Setia Agung

TARMUZI