INFORMED CONCENT

No. Dokumen :UKP/VII/025/SOP/2016

No. Revisi :
SOP Tanggal Tebitan: 10 Juni 2016
Halaman : 1/2

UPT. Puskesmas
Laren dr. Desi Fanni Rahmawaty
NIP. 19781229 201001 2 015

1. Pengertian Informed Concent adalah suatu persetujuan tertulis maupun lisan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas tindakan medis yang diberikan
dokter, dokter gigi, perawat dan bidan kepada pasien setelah pasien
mendapatkan informasi medis dan ditandatangani sebelum tindakan.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan Informed Concent

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Laren No.

188/VII/138/SK/413.105.27/2016 tentang informen concent
4. Referensi a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

5. Alat dan -

6. Prosedur / 1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

langkah – penunjang ( bila perlu );
langkah 2. Petugas menegakkan diagnosa;
3. Petugas menentukan apakah perlu menggunakan informed concent atau
tidak;
4. Petugas menjelakan tindakan medis yang memerlukan informed
concent adalah:
4.1 Tindakan-tindakan yang beresiko atau bersifat invasif dan operatif
atau memerlukan pembiusan, baik untuk menegakkan diagnosis
maupun tindakan yang bersifat terapeutik
4.2 Tindakan di ruang rawat inap yang memerlukan perawatan yang
lebih komplek
 4.3 Tindakan pengobatan khusus misalnya radioterapi untuk kanker
4.4 Tindakan medis yang tidak memerlukan informed concent adalah:
4.5 Keadaan gawat darurat medis
4.6 Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
4.7 Pasien tanpa pendamping yang tidak kompeten memberikan
concent.
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai penyakitnya antara lain diagnosa, indikasi tindakan, tujuan
tindakan, prosedur tindakan, resiko dan komplikasi, prognosa, dan
alternatif tindakan, Pemberian informasi yang diberikan oleh
paramedis sudah mendapatkan limpahan dari tenaga medis yang
merawat;
6. Setelah pasien dan keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan, kemudian pasien atau keluarga menandatangani surat
persetujuan tindakan yang telah tersedia dengan disertai saksi sesuai
dengan format informed concent;
7. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
8. Pasien itu sendiri dengan usia >18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh
9. Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
10.Orang tua atau wali
11. Bagi pasien usia < 18 tahun yang tidak mempunyai wali atau orang
tua, persetujuan dapat diberikanoleh keluarga terdekat (penanggung
jawab)
12.Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat
13.Untuk pasien gawat darurat atau tidak didampingi keluarga terdekat
dan memerlukan tindakan medis segera untuk kepentingannya maka
tidak diperlukan persetujuan dari siapapun
14. Petugas melakukan tindakan sesuai dengan standar tindakan medis;
15. Setelah tindakan, maka Petugas megobservasi pasien yang dilakukan
dan menentukan rencana pengobatan selanjutnya;
16. Petugas menyimpan informed concetnt beserta rekam medisnya di rak
penympanan rekam medis.
 6. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang ( bila perlu );
7. Diagram Alir

Petugas menegakkan diagnosa

Petugas menentukan apakah perlu menggunakan

informed concent atau tidak

Petugas menjelakan tindakan medis yang memerlukan

informed concent

Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga

pasien mengenai penyakitnya

pasien atau keluarga menandatangani surat persetujuan

tindakan yang telah tersedia dengan disertai saksi sesuai dengan
format informed concent;

Petugas melakukan tindakan sesuai dengan standar tindakan

medis

Petugas megobservasi pasien yang dilakukan dan menentukan

rencana pengobatan selanjutnya;

Petugas menyimpan informed concetnt beserta rekam medisnya di

rak penympanan rekam medis

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Informed Concent
10. Unit terkait 1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. UGD
4. PONED
11. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.