Formulir Follow up Pasien Bronkoskopi

Nama          
Tanggal Lahir          
No MR          
Jenis Kelamin          
Alamat          
Ruang Rawat          
DPJP          
Operator/PPDS          
Keluhan Utama        
Diagnosis    
Jadwal Tindakan Hari/Tanggal/Pukul/Tempat :      
           
Lab Tgl : Hasil EKG Ada/Tidak Ada/Tidak
Hb   Kesan : Ada/Tidak
Ht   Ekokardiografi Ada/Tidak Ada/Tidak
Leukosit   Kesan : EF Ada/Tidak
Trombosit   Foto Toraks Ada/Tidak I/II/II/IV/V E
PT   Kesan :    
INR   CT Scan Toraks Ada/Tidak Lokal/Umum
APTT   Kesan :    
Albumin   Riwayat BC Ada/Tidak  
SGOT   Kesan :   Pukul
SGPT   Lain-lain Ada/Tidak
GDS   Komorbid :   Pukul
Ureum   Anomali Ada/Tidak Pukul
Kreatinin   Asma/PPOK Ada/Tidak Pukul
Natrium   SVKS Ada/Tidak  
Kalium   DM Ada/Tidak  
Clorida   Hipertensi Ada/Tidak  
HIV   Jantung Ada/Tidak pre op jam 06.00
Hbsag   Neurologi Ada/Tidak  
PCR Sars-Cov2   Lain-lain:  
lain-lain   Booking ICU/PICU Ada/Tidak  
BTA   Gigi Palsu/goyang Ada/Tidak  
GeneXpert   Alergi Ada/Tidak  
Riw OAT   Sebutkan    
         
Catatan :  
BB :  
Ukuran ETT jika ada :  
Hasil BC  
   
PA  
Mikrobiologi  
   
Terima Kasih Tim Bronkoskopi PPDS PARU FK UNRI   PPDS PJ