Lampiran-2 Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

……..

Ditempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Prodi DIII

Kebidanan STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap :

Nama : Eka Rani Wahyuti

NIM : 206113073

Akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran kadar hemoglobin,

Lingkar lengan atas, dan Indeks masa tubuh pada mahasiswa DIII Kebidanan

STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap tahun 2018” untuk maksud tersebut,

saya akan mengumpulkan data. Maka dengan rendah hati, saya meminta

kesediaan saudara menjadi responden, maka tidak menjadi paksaan bagi saudara

untuk menandatangani pernyataan kesediaan menjadi responden.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Eka Rani Wahyuti

Lampiran-3 Permohonan Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan, saya menyatakan bersedia dengan sukarela
menjadi responden dengan menjawab pertanyaan secara jujur, terhadap Karya
Tulis Ilmiah yang berjudul “Gambaran kadar Hemoglobin, Lingkar lengan atas,
dan Indeks masa tubuh pada mahasiswa DIII Kebidanan STIKES Al-Irsyad Al-
Islamiyyah Cilacap Tahun 2018”, yang dilakukan oleh :
Nama : Eka Rani Wahyuti
NIM : 206113073
Pendidikan : Mahasiswa DIII Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap.
Saya berharap hasil yang saya berikan akan terjaga kerahasiaannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan daripihak manapun.
Cilacap, 2018

Responden

( )
Lampiran-4 Lembar Checklist

LEMBAR CHECKLIST

Petunjuk pengisian : berilah tanda  pada kolom yang terpilih

A. Data demografi

1. Nama :

2. NIM :

3. Alamat :

B. Apakah selama menstruasi saudara pernah mendapat tablet tambah darah

sepeti fe, dan sangobion ?

1. Pernah :

2. Tidak Pernah :

C. Sampai saat ini berapa jumlah tablet tambah darah yang diterima, diminum

dan sisa ?

1. Diterima : ….. tablet

2. Diminum : ….. tablet

3. Sisa : ….. tablet

Alasan tablet tambah darah masih sisa kenapa ?

1. Mual :

2. Baunya tidak enak :

3. Rasanya tidak enak :

4. Warnanya tidak menarik :

5. Lupa minumnya :

6. Bosen meminumnya :
D. Responden sedang melakukan diet/tidak : Ya

Tidak

E. Responden pernah menderita penyakit menahun/tidak : Ya

Tidak

F. Responden olahraga/tidak : < 2x/minggu

2 – 3x/minggu

Tidak pernah
Lampiran-5 Lembar Observasi

LEMBAR OBSERAVASI

IMT
No Nama Hb Lila Keterangan
(gr%) (cm) TB BB IMT
(cm) (kg) (%)