Hipertensi dalam Kehamilan :

Update

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

 Definisi
• Hipertensi dalam kehamilan adalah apabila
dijumpai kenaikan tekanan pada saat kehamilan
lebih dari 20 minggu dengan tekanan darah
sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90
mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak
15 menit menggunakan lengan yang sama.
• Definisi hipertensi berat dalam kehamilan apabila
peningkatan tekanan darah sekurang-kurangnya
lebih dari 160 mmHg sistolik atau lebih dari 110
mmHg untuk diastolik pada wanita yang sebelum
kehamilan normotensi
• Hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang
baru didiagnosis pada usia kehamilan > 20 minggu, tanpa
adanya proteinuria. Dan proteinuria ini tetap tidak dijumpai
sampai dengan 12 minggu pasca persalinan.
• Hipertensi kronik dalam kehamilan didefinisikan kehamilan
pada wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi
dan setelah 20 minggu tetap tidak dijumpai proteinuri.
• Preeklamsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan
yang ditandai dengan adanya disfungsi plasenta dan respon
maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan
aktivasi endotel dan koagulasi. Diagnosis preeklampsia
ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi spesifik yang
disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan sistem
organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20 minggu.
• Preeklamsia superimposed adalah adanya hipertensi
kronis, yang disertai dengan adanya new-onset proteinuria
atau tanda-tanda preeklamsia setelah usia kehamilan 20
minggu.
 Jenis Hipertensi Onset dimulainya Proteinuria Gejala
dalam Kehamilan Hipertensi Pemberat

Hipertensi Usia kehamilan > - -

Gestasional 20 minggu

Hipertensi kronik Usia kehamilan < - _

20 minggu

Preeklampsia Usia kehamilan > + +

20 minggu

Superimposed Usia kehamilan < + +

Preeklampsia 20 minggu
Patofisiologi
Faktor Risiko
 Penegakkan Diagnosis: Anamnesis
• Adanya keluhan seperti kenaikan berat badan yang timbul secara cepat dalam waktu yang singkat menunjukan
adanya retensi cairan, edema pada kaki atau tangan, nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium mungkin
ditemukan pada pasien dengan preeklamsia.

• Faktor risiko klinik tinggi untuk preeklamsia:

– Riwayat preeklamisa (terutama disertai luaran jelek baik ibu maupun janin pada kehamilan sebelumnya
– kehamilan multifetal
– Hipertensi kronis
– Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2
– Penyakit autoimun (contoh: systemic lupus erythematous, antiphospholipid syndrome)
– Penyakit ginjal

• Faktor risiko klinik moderate untuk preeklamsia:

– Nulipara
– Obesitas (Indeks masa tubuh > 30 kg/m2)
– Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
– Usia ≥ 35 tahun
– Riwayat khusus pasien (misal: riwayat lahir bayi kecil masa kehamilan, luaran kehamilan sebelumnya jelek,
interval kehamilan > 10 tahun).
 Penegakkan Diagnosis
• Pemeriksaan Fisik (Best Practice):
– Kesadaran
– Penampakan umum, ada tidaknya tanda kesakitan, lemah, dan letargi
– Tanda vital (tekanan darah, nadi, repirasi dan suhu)
– Tanda kurang gizi (konjungtiva anemia) dan status gizi (tinggi badan
dan berat badan)
– Palpasi abdomen: Leopold I-IV, Tinggi Fundus uteri, auskultasi denyut
janin janin (DJJ) dan pemeriksaan adanya kontraksi
• Pemeriksaan Penunjang:
– Darah rutin
– Protein urin 24 jam atau dipstik urin
– Pemeriksaan fungsi liver dan ginjal.
– Rasio Protein: kreatinin sesaat
– Cardiotocografi
– USG Doppler.
 Tekhnik Pengukuran Tekanan Darah
• Langkah Pemeriksaan Tekanan Darah
• Langkah 1: Persiapkan pasien dengan benar
– Pasien diminta untuk rileks, duduk di kursi dengan kaki rata
di lantai dan punggung ditopang. Pasien harus duduk
selama 3–5 menit tanpa berbicara atau bergerak sebelum
melakukan pengukuran TD pertama.
– Pasien harus menghindari konsumsi kafein, olahraga, dan
merokok setidaknya selama 30 menit sebelum
pengukuran.
– Pastikan pasien telah mengosongkan kandung kemihnya.
– Baik pasien maupun pemeriksa tidak boleh berbicara
selama waktu istirahat atau selama pengukuran.
– Lepaskan pakaian yang menutupi lokasi penempatan
manset
• Langkah 2: Gunakan teknik yang tepat untuk
pengukuran TD
• Gunakan alat pengukuran TD yang telah divalidasi, dan
pastikan alat tersebut dikalibrasi secara berkala.
• Sangga lengan pasien (misalnya Bertumpu pada meja).
Pasien tidak boleh memegang lengannya karena akan
mempengaruhi tingkat tekanan darah.
• Posisikan bagian tengah manset pada lengan atas
pasien setinggi atrium kanan (titik tengah sternum).
• Gunakan ukuran manset yang benar sehingga manset
mengelilingi 75% –100% lengan.
• Pemeriksa pertama-tama harus meraba arteri brakialis
di fossa antekubital dan menempatkan pusat manset
• Langkah 2: Gunakan teknik yang tepat untuk pengukuran TD
• Ujung bawah manset harus 2 sampai 3 cm di atas fossa antekubiti,
sehingga terdapat ruang untuk penempatan stetoskop.
1. Saat melakukan pengukuran auskultasi, manset awalnya harus
dipompa hingga setidaknya 30 mmHg di atas titik di mana denyut
radial menghilang.
2. Deflasi manset harus dilakukan secara perlahan dengan kecepatan
2 mm Hg per detik lambat untuk mendapatkan
perkiraan TD yang akurat.
3. Gunakan diafragma stetoskop untuk melakukan auskultasi.
4. Saat tekanan dalam cuff turun di bawah tekanan sistolik, akan
terdengar bunyi berdetak
• Langkah 3: Lakukan pengukuran yang tepat yang diperlukan untuk
diagnosis
– Pada kunjungan pertama, catat TD di kedua lengan. (Gunakan lengan
yang menunjukkan hasil yang lebih tinggi untuk pembacaan
berikutnya.)
– Lakukan pengukuran ulang setelah 1–2 menit.
• Langkah 4: Dokumentasikan dengan benar pembacaan TD yang
akurat
– Catat TD Sistolik dan Diastolik.
– Catat TD Sistolik dan Diastolik ke bilangan genap terdekat.
– Catat waktu penggunaan obat hipertensi terakhir diambil sebelum
pengukuran.
• Langkah 5: Rata-rata pembacaan
1. Gunakan rata-rata 2 pembacaan yang diperoleh pada 2
kesempatan untuk menentukan tekanan darah pasien.
 Kriteria Diagnosis
• Kriteria diagnosis minimal Preeklampsia apabila sekurang-kurangnya dijumpai:
– Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama pda
wanita yang sebelumnya tidak menderita hipertensi ATAU tekanan darah naik >30 mmHg
untuk sistolik dan atau > 15 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit
menggunakan lengan yang sama pda wanita yang sebelumnya menderita hipertensi
• Dan onset baru salah satu dari gejala dibawah ini:
– Proteinuria >0,3 g dalam 24 jam urine tampung atau rasio protein/creatinine ratio ≥0.3
(mg/mg) (30 mg/mmol) pada pemeriksaan urin acak or atau bila tidak memuungkinkan
dijumpai pemeriksaan urin menggunakan dipstick ≥ 2+
– Trombositopeni :Trombosit < 100.000 / mikroliter
– Gangguan ginjal :Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar
kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya
– Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri
di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen
– Edema Paru
– Gejala serebral maupun visual (misal: eg, onset baru dan psakit kepala persisten yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya dan tidak respon terhadap obat nalgetik konvensional;
pandangan kabur, melihat kilatan cahaya, scotomata).
• Sedangkan Preeklamsia dengan gejala pemberat apabila dijumpai wanita hamil yang
sebelumya normotensi pada saat usia kehamilan >20 minggu dijumpai salah satu
dibawah ini:
• Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg dan
proteinuria (dengan atau tanpa tanda dan gejala disfungsi organ yang signifikan)
• Tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau diastolik > 90 mmHg (dengan atau tanpa
proteinuria) dan salah satu dari tanda dan gejala dari disfungsi organ yang signifikan:
– Awitan baru ganngguan serebral atau visual seperti:
• Fotopsia (melihat kilatan cahaya) dan/ atau skotomata (area hitam atau adanya
gaps pada lapang pandang)
• Onset baru dari gejala Visual dan cerebral, meliputi:
– Nyeri kepala hebat atau sakit kepala yang menetap dan tidak teratasi
dengan obat analgetik
– Perubahan status mental
– Nyeri epigastrik atau nyeri persisten pada kuadran kanan atas yang tidak respon
dengan pengobatan atau dijumpai adanya kenaikan konsentrasi serum
transaminase > 2 kali diatas batas normal laboratorium atau keduanya.
– AT < 100,000 platelet/mikroL
– Insufisiensi renal progresif (creatinin serum > 1,1 mg/ dL [97.3 micromol/L] atau
konsentrasi creatinine serum meningkat dua kali tanpa adanya kelainan pada ginjal
– Edema paru
 Tata Laksana
1. Profilaksis antikejang
• Magnesium sulfat direkomendasikan sebagai lini pertama eklamsia
maupun sebagai profilaksis eklamsia pada pasien preeklamsia berat.
(Level evidence I, Rekomendasi A)
• Pemberian dilakukan dengan dosis awitan MgSO4 4-6 gr diberikan
selama 5 – 10 menit, dilanjutkan dosis rumatan 1-2gr/ jam s.d. 24 jam.
• Pemberian MgSO4 memiliki syarat-syarat pemberian yang harus
terpenuhi, yaitu:
– Harus tersedia antidotum MgSO4 yakni Ca Gluconas 10%. Jika terjadi tanda-
tanda intoksikasi (refleks patella menghilang, distres pernapasan), segera
berikan 1g Ca Gluconas 10% yang dibuat dengan cara mengencerkan 10 ml
larutan Ca Gluconas dalam 10 ml aquades, diberikan secara IV dalam 3-5
menit
– Refleks pattela pasien normal
– Frekuensi pernapasan ≥16 kali/menit dan tidak ada tanda-tanda distres
pernapasan.
– Urine output > 0.5 cc/KgBB/jam
2. Kortikosteroid antenatal
• Kortikosteroid antenatal ditawarkan diberikan pada usia
kehamilan 24+0 sampai 25+6 minggu.4 (Evidence level II,
Rekomendasi B)
• Kortikosteroid antenatal ditawarkan diberikan pada usia
kehamilan 26+0 sampai 33+6 minggu. (Evidence level I,
Rekomendasi A)
• Kortikosteroid antenatal dapat dipertimbangkan untuk
diberikan pada pasien dengan usia kehamilan 34+0 sampai
35+6 dengan KPD preterm.4 (Evidence level I, Rekomendasi A)
• Regimen yang dapat diberikan adalah dexametasone 6
mg/12 jam(IM/IV) diberikan sebanyak 4 kali.
3. Antihipertensi
• Target pemberian antihipertensi adalah untuk
mempertahankan MAP (mean arterial pressure) ideal yaitu
antara 90-110 mmHg
• Antihipertensi diberikan pada preeklamsia dengan hipertensi
berat atau tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥
110 mmHg.(Level evidence II, Rekomendasi A).
• Nifedipin 10 mg/oral diulang setiap 15 – 30 menit, dengan
dosis maksimum 30 mg.
• Metildopa 250 – 500 mg per oral, 2 – 3 kali pemberian dalam
sehari.
• Nikardipin infus dengan dosis awal 5 mg/jam, dititrasi 2.5
mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam atau
hingga penurunan tekanan arterial rata-rata tercapai
• Alternatif pemberian antihipertensi yang lain adalah
nitogliserin, hidralazine, labetalol
Anti Hipertensi
4. Waktu Persalinan
• Hipertensi Kronis dan Hipertensi Gestasional
– Jangan menawarkan terminasi kehamilan sebelum usia kehamilan 37 minggu pada pasien
dengan tekanan darah terkontrol ≤160/110 mmHg dengan atau tanpa terapi antihiertensi,
kecualiterdapat indikasi lain.
– Waktu persalinan pada pasien dengan tekanan darah yang terkontrol harus didiskusikan antara
pasien dan dokter spesialis senior
• Preeklamsia tanpa gejala berat
– Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia tanpa gejala berat dengan
usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan evaluasi maternal dan janin yang lebih ketat. (Level
evidence II, Rekomendasi C)
– Perawatan poliklinis secara ketat dapat dilakukan pada kasus preeklampsia tanpa gejala berat.
(Level Evidence II, Rekomendasi B)
– Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:
• Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien. (Level evidence II,
Rekomendasi C)
• Evaluasi tekanan darah 2 kali dalam seminggu secara Poliklinis (Level evidence II,
Rekomendasi C)
• Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi liver setiap minggu. (Level evidence II, Rekomendasi C)
• Evaluasi USG dan kesejahteraan janin secara berkala (dianjurkan 2 kali dalam seminggu).
(Level evidence II, Rekomendasi A)
• Jika didapatkan tanda pertumbuhan janin terhambat, dilakukan evaluasi menggunakan
doppler velocimetry terhadap arteri umbilical. (Level evidence II, Rekomendasi A)
• Preeklamsia berat
– Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia
berat dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu dengan syarat
kondisi ibu dan janin stabil. (Evidence Level II, Rekomendasi A)
– Manajemen ekspektatif pada preeklampsia berat juga
direkomendasikan untuk delakukan perawatan di fasilitas kesehatan
yang adekuat dengan tersedia perawatan intensif bagi maternal dan
neonatal. (Evidence Level II, Rekomendasi A)
– Bagi wanita yang melakukan perawatan ekspektatif preekklamsia
berat, pemberian kortikosteroid direkomendasikan untuk membantu
pematangan paru janin. (Evidence Level II, Rekomendasi A)
– Pasien dengan preeklampsia berat direkomendasikan untuk
melakukan rawat inap selama melakukan perawatan ekspektatif.1
(Evidence level II, Rekomendasi B)
• Mode Persalinan
– Untuk hipertensi gestasional atau preeklampsia tanpa gejala berat,
persalinan per vaginam lebih diutamakan.
– Keputusan untuk melakukan persalinan sesar harus dipertimbangkan
secara individual, berdasarkan pada probabilitas persalinan pervaginam
yang diantisipasi dan pada sifat dan perkembangan keadaan penyakit
preeklampsia.

• Tatalaksana Postpartum
– Pada pasien dengan hipertensi dalam kehamilan dan masih dalam terapi
antihipertensi, kunjungan ulang dilakukan 2 minggu setelah pasien
dipulangkan.
– Jika parameter laboratorium masih di atas batas normal, pemeriksaan
fungsi hepar dan ginjal dilakukan sesuai indikasi klinis sampai kembali ke
nilai normal.
– Pada wanita yang dengan riwayat hipertensi dalam kehamilan, kunjungan
ulang dan evaluasi direncanakan 6-8 minggu setelah kelahiran.
– Untuk pasien dengan preeklamsia dan masih menunjukkan hasil proteinuria
≥+1 saat 6 – 8 minggu postpartum, evaluasi lebih lanjut dilakukan pada 3
postpartum untuk menilai fungsi ginjal.
Aspilet dan Suplementasi Calcium
 Edukasi
• Pasien diberikan edukasi tentang memodifikasi
gaya hidupnya dan menurunkan berat badan.
• Pasien wajib ANC rutin di fasilitas kesehatan
• Pasien diberi edukasi bahwa keadaan ini memiliki
kemungkinan besar berulang pada kehamilan
berikutnya, sehingga diperlukan pencegahan dan
pengawasan sedari dini.
• Pasien dengan preeklamsia dijelaskan bahwa
risiko penyakit kardiovaskular akan meningkat,
termasuk hipertensi, penyakit jantung iskemik,
stroke, dan DVT di masa yang akan datang
 Indikator Medis dan Syarat Pulang
• Indikator Medis:
– Bayi lahir sehat
– Tidak ada gejala dan keluhan terkait preeklamsia
– Tekanan darah terkontrol sebelum persalinan (≤135/85
mmHg) dan sesudah persalinan (≤150/90 mmHg).
– Parameter laboratorium menunjukkan tanda-tanda stabil
atau perbaikan
• Syarat Pulang untuk pasien rawat inap
– Pasien dengan preeklamsia yang telah melahirkan dapat
dipulangkan jika:
– Tidak ada gejala dan keluhan terkait preeklamsia
– Tekanan darah ≤150/90 mmHg, dengan atau tanpa terapi
– Parameter laboratorium menunjukkan tanda-tanda stabil
atau perbaikan
 Penanganan Hipertensi dalam
Kehamilan di Puskesmas
• Penegakkan Diagnosis Hipertensi dalam kehamilan
penting bagi petugas di Faskes Tk I
• Puskesmas dapat menggolongkan tipe hipertensi
dalam kehamilan pada pasien (Preeklampsia,
Superimposed preeklampsia, hipertensi kronik atau
gestasional hipertensi)
• Pemeriksaan proteinuria harus dapat dilakukan di
Puskesmas (minimal dengan metode dipstick)
• Puskesmas menyediakan regimen MgSO4 dan
antihipertensi (pilihan: nifedipin 10 mgr atau
methyldopa 250/500 mgr)
 Penanganan Hipertensi dalam
Kehamilan di Puskesmas
• Jika ditemukan pasien dengan preeklampsia di Puskesmas,
dilakukan rujukan ke RSUD dengan sebelumnya dipasang
IV line dan chateter urine untuk pemantauan urine output.
Pasien lalu diberikan pencegah kejang (MgSO4) sesuai
protap di atas. Pasien juga diberikan antihipertensi
(nifedipin atau methyldopa) dengan target MAP (mean
arterial pressure) ideal yaitu antara 90-110 mmHg
• Selama dirujuk, tetap dilakukan monitoring tanda vital dan
urine output.
• Jika pasien kejang/eklampsia, diberikan antikejang MgSO4
(2 gram/IV/selama 2-5 menit). Pemberian ini dapat diulang
sampai 2 kali. Pasien eklampsia tetap diperhatikan A-B-C
(Airway-Breathing-Circulation).
 Daftar Pustaka
• Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK 01.07/MENKES/44/2017 tentang
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Tatalaksana Komplikasi
Kehamilan
• Cunningham et al . 2018. William’s Obstetrics 25th Ed., New York.,
McGrawHill
• National Institute for Health Care Excellence. 2019. Hypertension in
Pregnancy. NICE Guidelines 2019
• National Institute for Health and Care Exellence. Preterm labor and
birth.Guideline (Draft for consultation). 2019
• American College of Obstetricians and Gynecologists. 2016. Management
of Preterm Labor
• American College of Obstetricians and Gynecologists. 2019. Gestasional
Hypertension and Preeclampsia
• Himpunan Kedokteran Feto Maternal Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diagnosis
dan Tata Laksana Pre-eklamsia, 2016
Terima Kasih
KONTAK HP IGD VK RSST

0813-1793-8381