SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
:Kecamatan Mayang Kabupaten Jember
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mewakafkan sebidang tanah sawah / pekarangan *)
Nomor persil: Klas: Luas: M 2 dari luas M 2 yang berletak di Desa:…………………
Kecamatan Mayang untuk : ………………………………………………………………………………………….
Yang diurus oleh Nadzir yang di Ketuai oleh: ……………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

………………..…,……………………………..
Yang menerima Yang menyatakan
NADZIR WAKIF
Meterai Rp 6.000,-

__________________________ __________________________

SAKSI – SAKSI

1. __________________ (…….…………….) 2. ___________________ (…………..……..)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.