PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 Kel. Pagerkukuh Kec. Wonosobo
Kode Pos 56314

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

NOMOR : 800 / ..............
TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORAT
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO

Menimbang :
Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dilakukan menggunakan peralatan dan
prosedur yang telah terstandar, perlu ditetapkan rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari
laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai nilai yang telah
ditetapkan dan perlu dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Mengingat :
1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang Pelayanan Penunjang Klinik
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang Laboratorium Klinik
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laborat
2. Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan terlampir
3. Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan dengan uraian tugas, akan
diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian ;
4. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ternyata terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 1 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Wonosobo I

dr. LILIS HANDAYANI U.

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 Kel. Pagerkukuh Kec. Wonosobo
Kode Pos 56314

LAMPIRAN : 1 HALAMAN

PERIHAL : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

HEMATOLOGI NILAI NORMAL KIMIA DARAH NILAI NORMAL

Haemoglobin L: 14-18, P: 12-16 Glukosa Sewaktu 80-120 mg/dl
Leukosit 5000-10000 Glukosa Puasa 70-110mg/dl
LED <10 ,1jam Glukosa 2 jam pp 80-120/dl
- Eosinofil 1-3% Cholesterol < 200 mg/dl
- Basofil. 0-1% Asam Urat L < 7 , P < 5,5 mg/dl
- Batang 2-6%
- Segmen 40-60%
- Limfosit 20-40%
- Monosit. 2-8% FAESES NILAI NORMAL
Eritrosit L:4,5-6,5 P:3,8-5,6 Warna
juta Konsistensi
Trombosit 150-400 ribu Lendir negatif
Golongan Darah Darah negatif
Malaria negatif Sel Epitel 0-5 sel /lp
Sel Leukosit 0-5 sel/lp
URINALISA NILAI NORMAL Sel Erytrosit 0-5 sel/lp
Warna Kuning Telur Cacing negatif
Kejernihan Jernih Amoeba negatif
Berat jenis. 1010-1020 Bakteri. negatif
PH 6-7
Protein. Negatif
Glukosa Negatif
Sedimen
- eritrosit 0-5 sel/lp
- Leukositt 0-5 sel/lp
- Epitel 0-5 sel/lp
- Silinder 0-1 sel/lp
- Kristal negatif
PP Test

Wonosobo, 1 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Wonosobo I

dr. Lilis Handayani U.

NIP.