PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : SKD / / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Keperluan : ..............................................................
Pada waktu pemeriksaan dinytakan : SEHAT

Keterangan :
Tidak Cacat/Cacat
Berat Badan :............Kg Losari, 24 Mei 2023
Tinggi Badan :........... Cm Dokter Pemeriksa
Tekanan Darah :............Mmhg
Mata :Tidak Buta Warna/Buta Warna
Telinga :Baik/Tidak Baik
Gigi Geligi :................................................. ...........................................
Lain-Lain :.................................................
Berlaku : Maksimal 3 Bulan.