Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

Ruang rawat : Anyelir

Tanggal MRS : 13 November 2011.

Tanggal pengkajian: 14 November 2011.

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.Skp
Umur : 33 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : tempursari
No.CM :
Dx Medis :F.20.13

B. Alasan masuk
 Menurut klien : Kx mengatakan bahwa di rumah suka marah marah dan
mengamuk karena sering di godain,sehingga di bawa ke RSJ.
 Menurut keluarga : Kx bicara sendiri.

C. Riwayat penyakit sekarang.

Pasien mendengar suara suara kurang lebih tahun yang lalu. Yang di dengarkan
adalah suara dewa dan keluarganya, jika mendengar suara suara itu langsung marah
marah dan mengobrol. Kemudian di bawa ke RSJ.

D. Faktor predisposisi.
 Riwayat penyakit masa lalu
Kx mengalami gangguan jiwa sejak 7 thn yang lalu dengan gejala yang sama
yaitu kx bicara sendiri.
 Riwayat pengobatan
Kurang berhasil,kx sudah ke empat kalinya MRS ke RSJ karena kambuh,di
rumah kx tidak minum obat teratur
 Riwayat trauma
Kx mengatakan pernah mengalami penganiayaan sexual oleh suaminya dan
pamannya. Px sebagai korban.
 Riwayat fisik
Kx mengatakan tidak pernah menderita penyakit fisik yang serius
 Riwayat penyakit keluarga
Kx mengatakan nenek kx sakit seperti kx,sekarang sudah meninggal.
  Masalah keperawatan : -Regiment terapeutik inefektif
- Resiko tinggi perilaku kekerasan
- Respon pasca trauma

E. Status mental
1. Penampilan
Kx memakai baju cukup rapi,rambut terlihat rapi,mandi 2x sehari,memakai
sandal.
MK: -
2. Pembaiaraan
Saat bertanya tanya pada kx,kx menjawab dengan baik,dengan nada pelan,sering
menunduh dan di jawab seperlunya.
MK : Isolasai sosial menarik diri
3. Disorientasi
Kx mengalami gangguan orientasi waktu.Hal ini di buktikan dengan ketika di
tanya sekarang tanggal berapa,klien menjawab tidak tahu.

MK : Gangguan proses pikir

4. Kesadaran
Secara kuantitatif : CM,GCS 456
Secara kualitatif : Berubah, kx bicara sendiri,saat duduk diam menyendiri di atas
tempat tidur

MK : Gangguan proses pikir

5. Aktifitas motorik
Kx sering terdiam di atas tempat tidur,malas beraktifitas

MK : Defisit aktifitas
6. Afek dan emosi
Afek : Datar,ekspresi wajah kx biasa saja saat distimulus senang atau sedih.
Emosi : Kx sedih karena ingin pulang.
MK : Gangguan proses pikir.
7. Persepsi sensori
Kx mengatakan mendengar suara dewa yang menyuruhnya untuk shalat,suara
tersebut di dengar saat terdiam dan sering kx langsung merespon mengajak
ngobrol dengan suara tersebut.
Kx mengatakan mendengar suara keluarganya yang menggodanya,kx langsung
merespon marah marah.saat sendiri dan sering.
Kx bicara sendiri,kadang senyum senyum sendiri.
MK : Halusinasi pendengaran.
8. Proses pikir
a. Arus pikir : Blocking,saat wawancara tiba tiba kx menghentikan pembicaraan
tanpa sebab
b. Isi pikir : Obsesi, di buktikan dengan saat berbincang bincang kx terus
berulang menyebut anaknya.
c. Bentuk pikir : Non realistik, di buktikan dengan kx selalu beranggapan ia
berkomuniksi dengan dewa

MK : Gangguan proses pikir

9. Interaksi selama wawancara

Kx saat wawancara kontak mata kurang,sering menunduk dan terkadang menoleh
pada saat di tanya,menjawab seperlunya.
MK : Isolasi sosial menarik diri
10. Memori
Jangka panjang : kx menyebutkan lahir pada tanggal 16 april 1984 di kota
lumajang,dan ingat punya 2 anak disana.
Jangka menengah : Kx pernah masuk RSJ,sebelum ini.
Jangks pendek : Hal ini di buktikan dengan ketika di tanya aktifitasnya apa
saja,kx menjawab tadi pagi sarapan.
MK : -
11. Orientasi
Waktu : Kx tidak mengetahui tanggal dan hari, ketika ditanya menjawab tidak
tahu
Tempat : Kx mengatakan berada di RSJ
Orang : Saat di tanya nama penkaji kx menjawab benar.
MK : Gangguan prose pikir.