BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2022

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Manajemen Anak dengan Community Acquired Pneumonia:

Literatur Review

Disusun Oleh:
Adela Ainiyyah Calista Rahmat
111 2021 2077

Pembimbing:
Dr. dr. Idham Jaya Ganda, Sp.A(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

MAKASSAR

2022

4
 HALAMAN PENGESAHAN

Dengan ini, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Adela Ainiyyah Calista Rahmat

NIM : 11120212077

Judul : Manajemen Anak dengan Community Acquired

Pneumonia: Literatur Review

Telah menyelesaikan tugas Telaah Jurnal yang berjudul “Manajemen Anak

dengan Community Acquired Pneumonia: Literatur Review” dan telah disetujui
serta dibacakan di hadapan Dokter Pembimbing Klinik dalam rangka
Kepaniteraan Klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Desember 2022

Dokter Pendidik Klinik Mahasiswa

Dr. dr. Idham Jaya Ganda, Sp.A(K) Adela Ainiyyah Calista Rahmat

11120212077

5
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas

Rahmat dan Hidayah-Nya maka Telaah Jurnal ini dapat diselesaikan

dengan baik. Salam dan shalawat tercurah kepada baginda Rasulullah

Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat dan orang-orang yang

mengikuti ajarannya hingga akhir jaman.

Telaah jurnal ini dengan judul “Manajemen Anak dengan

Community Acquired Pneumonia: Literatur Review” disusun sebagai

salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu

Kesehatan Anak. Penulis mengucapkan banyak terima kasih atas segala

bantuan yang diberikan dalam penulisan Telaah Jurnal. Banyak terima

kasih juga penulis sampaikan kepada Dr. dr. Idham Jaya Ganda,

Sp.A(K) sebagai pembimbing dalam penulisan Telaah Jurnal.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Telaah Jurnal ini

terdapat banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh

karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk

menyempurnakan Telaah Jurnal ini. Terakhir penulis berharap Telaah

Jurnal ini dapat memberikan manfaat dan menambah wawasan pembaca.

Makassar, Desember 2022

Penulis

6
 DESKRIPSI JURNAL

Judul: Manajemen Anak dengan Community Acquired Pneumonia:

Literatur Review

Penulis: Illin Kinimi, Supriya S Shinde, Neha M Rao, Archana

Mahalingam

Publisher: Pediatric Infectious Disease

Date publish: 2020

7
 ABSTRAK

Pneumonia komunitas pada anak-anak adalah infeksi yang umum tetapi

dapat berpotensi serius pada beberapa orang, yang menyebabkan rawat
inap pada mereka yang menderita pneumonia parah atau rumit. Diagnosis
dapat dibuat dengan riwayat kesehatan (anamnesis) yang tepat dan
pemeriksaan klinis yang relevan. Infeksi virus dan Streptococcus
pneumoniae tetap menjadi penyebab paling umum dari CAP pada anak-
anak prasekolah, sedangkan Mycoplasma pneumoniae dapat muncul
lebih sering pada anak yang lebih tua. Pengobatan dengan antibiotik yang
tepat sangat penting, terutama dengan meningkatnya prevalensi koinfeksi
virus dan bakteri serta munculnya resistensi antibiotik. Dosis yang tepat
dan durasi antibiotik ditentukan oleh tingkat keparahan atau komplikasi
yang terlibat. Selain itu, imunisasi sangat penting untuk pencegahan CAP
pada anak.

Kata Kunci: Anak, Community-acquired pneumonia, Manajemen.

8
 PENDAHULUAN

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) yang

menyerang parenkim paru. Pneumonia menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan pada anak-anak kurang dari 5 tahun, terhitung
seperlima dari total kematian anak di seluruh dunia.1 Sekitar 50% anak
dengan pneumonia komunitas/community-acquired pneumonia (CAP)
yang berusia di bawah 5 tahun, 20% antara 5 dan 10 tahun, dan 10% di
atas 10 tahun2 memerlukan rawat inap. Dengan demikian, CAP
menimbulkan beban yang signifikan dan tantangan yang meningkat
terhadap sumber daya kesehatan.

Kami telah meninjau literatur yang ada untuk diagnosis dan

penatalaksanaan anak-anak dengan CAP—untuk anak-anak yang sehat
dan tidak memiliki kondisi komorbid yang mendasarinya. Tinjauan ini
mengecualikan neonatus, gangguan imun, dan anak-anak dengan
berbagai kelainan paru kronis, jantung, genetik, dan neurologis.

9
DEFINISI

Klasifikasi CAP Organisasi Kesehatan Dunia

Klasifikasi baru oleh WHO1 hanya mencakup dua kategori pneumonia:

 “Pneumonia” dengan pernapasan cepat dan/atau penarikan dada

ke dalam, yang memerlukan terapi rumahan dengan amoksisilin

oral.

 “Pneumonia berat”—pneumonia dengan tanda bahaya umum yang

membutuhkan rujukan dan terapi parenteral.

Pediatric CAP/Pneumonia Komunitas Pediatrik didefinisikan sebagai

“adanya gejala dan tanda pneumonia pada anak yang sebelumnya sehat

akibat infeksi yang didapat di luar rumah sakit.

MANIFESTASI KLINIS

Pneumonia berat ditentukan oleh parameter klinis yang dirangkum

dalam Tabel 1.3. Presentasi klinis CAP bervariasi pada bayi dan anak

yang lebih tua. Gambaran klinis CAP telah dirangkum menurut tingkat

keparahan (Tabel 1). Anak-anak dengan CAP dapat mengalami demam,

napas cepat, sesak napas atau kesulitan bernapas, batuk, mengi, atau

bahkan nyeri dada. Takipnea adalah tanda klinis nonspesifik untuk

gangguan pernapasan dan/atau hipoksemia. Penyebab takipnea lainnya

seperti demam, dehidrasi, dan asidosis metabolik bersamaan harus

10
disingkirkan. Anak-anak juga dapat mengalami sakit perut, nyeri bahu,

muntah, dan sakit kepala. Sangat penting untuk membedakan

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan—mereka yang hanya

menunjukkan gejala saluran pernapasan atas dan mereka dengan mengi

umum dan demam ringan yang mungkin tidak memenuhi syarat sebagai

pneumonia. Indikator lain dari gangguan pernapasan/insufisiensi

pernapasan potensial adalah peningkatan kerja pernapasan (dibuktikan

dengan retraksi [subkostal, suprasternal atau interkostal], melebarnya alae

nasi dan penggunaan otot aksesori), apnea, dan mendengkur.

Mendengkur menunjukkan kegagalan pernafasan yang akan datang.

Focal crackles pada auskultasi mungkin tidak selalu ada.3 Namun, focal

crackles tidak sensitif atau spesifik untuk pneumonia. Tanda-tanda lain

seperti pernapasan bronkial, gesekan pleura, atau mengi dapat lebih

membantu dalam diagnosis klinis. Jika terdapat efusi pleura dan

empiema, secara bersamaan akan terjadi penurunan masuknya udara

dan redupnya perkusi.

Tanda-tanda yang tidak menyenangkan atau peringatan termasuk

gangguan pernapasan yang memburuk, sianosis, ketidakstabilan

hemodinamik, lekas marah yang berlebihan, dan tingkat kesadaran yang

berubah.

11
 Tabel 1: Penilaian keparahan CAP pada anak-anak

Ringan hingga Sedang Berat

Bayi  Suhu <38.5°C  Suhu >38.5°C

 Tingkat pernapasan <60  Tingkat pernapasan >70

napas/menit untuk usia napas/menit

<2 bulan, <50

 Resesi sedang hingga parah
napas/menit untuk usia

<1 tahun dan <40  Pembesaran hidung

napas/menit untuk
 Sianosis
mereka yang lebih tua

dari 1 tahun  Apnea intermiten

 Resesi ringan  Respirasi grunting

 Memberi makan penuh  Tidak memberi makan

 Takikardia

 Waktu pengisian kapiler >/=2

detik

Anak-  Suhu <38.5 C  Suhu >38.5°C

anak
12
  Tingkat pernapasan <50  Tingkat pernapasan >50

napas/menit napas/menit

 Sesak napas ringan  Kesulitan bernapas yang

ekstrim
 Tidak ada muntah

 Pembesaran hidung

 Sianosis

 Respirasi grunting

 Tanda-tanda dehidrasi

 Takikardia

 Waktu pengisian kapiler ≥2 detik

Kriteria rawat inap untuk CAP

Hipoksemia (saturasi oksigen <90% di udara ruangan)

Bayi (3-6) bulan usia dengan dugaan CAP bakteri

 Takipnea:

Bayi <2 bulan usia- frekuensi pernapasan > 60 napas per menit
13
 Bayi <12 bulan: laju pernapasan >70 kali per menit

Anak-anak: laju pernapasan >50 kali per menit

Gangguan pernapasan: apnea, mendengus, kesulitan bernapas,

dan makan yang buruk

Tanda-tanda dehidrasi atau ketidakmampuan untuk

mempertahankan hidrasi atau asupan oral

Waktu pengisian kapiler >2 detik

 Bayi dan anak-anak dengan penampilan toksik

Diduga atau dikonfirmasi memiliki infeksi dengan organisme virulen

(Staphylococcus aureus yang resisten methicillin yang didapat dari

komunitas atau Streptococcus grup A)

 Kondisi yang mendasari/komorbiditas yang

Dapat mempengaruhi pasien ke arah yang lebih serius (misalnya,

penyakit kardiopulmoner, sindrom genetik, gangguan neurokognitif,

gangguan neuromuskuler)

Dapat diperburuk oleh pneumonia (misalnya, gangguan

metabolisme)

Dapat mempengaruhi respon terhadap pengobatan (misalnya, host

immunocompromised, penyakit sel sabit)

14
 Komplikasi (misalnya efusi dan/atau empiema)

Kegagalan terapi rawat jalan (48-72 jam tanpa respon klinis)

Pengasuh tidak dapat memberikan observasi yang sesuai atau

untuk mematuhi terapi rumah yang ditentukan

PENATALAKSANAAN

Rawat Jalan dan Rawat Inap

Pertimbangkan rawat inap untuk bayi atau anak dengan dugaan CAP jika

gambaran klinis terbukti seperti yang tercantum diatas. Bayi atau anak

dengan CAP harus dirawat di ICU atau Intermediate Care Unit (IMCU)

dengan pemantauan kardiorespirasi terus menerus jika penyakitnya terkait

dengan manifestasi yang disajikan pada Tabel 3.

Kriteria penerimaan IMCU/ICU

Seorang anak harus dirawat di IMCU/ICU jika :

 Anak secara akut membutuhkan penggunaan ventilasi tekanan

positif noninvasif (misalnya, tekanan saluran napas positif terus

menerus/continuous positive airway pressure (CPAP), atau tekanan

saluran napas positif dua tingkat/bi-level positive airway pressure

(BIPAP). Jika anak akan mengalami gagal napas).

15
  Jika anak menderita takikardia berkelanjutan, tekanan darah tidak

cukup atau membutuhkan dukungan farmakologis untuk tekanan

darah atau perfusi.

 Jika anak mengalami perubahan status mental, baik karena

hiperkarbia atau hipoksia, karena pneumonia.

Seorang anak harus dirawat di ICU jika:

 Pengukuran oksimetri nadi <92% pada konsentrasi oksigen

inspirasi fraksional >0,50.

 Jika anak membutuhkan ventilasi invasif melalui jalan napas buatan

non permanen (misalnya, tabung endotrakeal)

AGEN ETIOLOGI

Baik bakteri maupun virus dapat menyebabkan CAP, tetapi pneumonia

virus terjadi lebih sering daripada infeksi bakteri. Virus merupakan

penyebab mayoritas (30-67%) dari kasus CAP, dan penyebab virus

merupakan penyebab mayoritas pneumonia pada bayi. Ada semakin

banyak bukti bahwa sejumlah besar kasus CAP adalah infeksi campuran.

Berbagai studi terperinci menunjukkan infeksi virus-bakteri campuran

pada 22-33% kasus.

16
Virus

Virus yang paling umum terlibat pada anak-anak kurang dari 5

tahun adalah virus pernapasan syncytial (RSV). Virus lain yang

menyebabkan pneumonia adalah rhinovirus, parainfluenza, influenza,

adenovirus, rhinovirus, enterovirus, virus varicella zoster, cytomegalovirus,

dan virus herpes simplex. Beberapa virus baru telah diidentifikasi

termasuk, Human metapneumovirus, human bocavirus, dan coronavirus.

Bakteri

Streptococcus pneumoniae tetap menjadi penyebab paling umum

dari CAP bakteri di segala usia. Penyebab bakteri penting lainnya

termasuk, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae, dan Moraxella catarrhalis pada anak kurang dari 5 tahun.

Pneumonia atipikal/Atypical pneumonia, yang disebabkan oleh

Mycoplasma pneumoniae, biasanya menyerang anak-anak berusia antara

6 dan 18 tahun tetapi harus dipertimbangkan pada anak-anak dari semua

kelompok usia. Penyakit ini secara khas berkembang perlahan dengan

demam ringan, batuk intermiten, malaise, dan sakit tenggorokan yang

berkembang selama 3 sampai 5 hari. Anak-anak juga dapat mengalami

nyeri dada, kelelahan, dan mengi. Secara karakteristik, gejalanya mungkin

lebih buruk daripada tanda klinisnya. Anak-anak juga dapat bermanifestasi

dengan gejala non-pernapasan seperti arthralgia, malaise, dan sakit

kepala. Penyebab bakteri lain yang penting dari pneumonia adalah

17
Mycobacterium tuberculosis. Riwayat kontak atau tanda klinis penting

lainnya seperti demam dan penurunan berat badan harus diketahui.

TES DIAGNOSTIK DAN TAMBAHAN

Pulse Oximetry

Pulse Oximetry adalah tes yang sederhana, noninvasif, mudah tersedia

dan harus dilakukan pada semua anak yang diduga pneumonia. Saturasi

kurang dari 94% di udara ruangan dianggap tidak normal.

Hitung Darah Lengkap

Hitung darah lengkap tidak secara rutin diindikasikan pada semua kasus

suspek CAP yang ditangani secara rawat jalan tetapi diperlukan untuk

pasien yang membutuhkan rawat inap, penyakit yang lebih serius, dan

bantuan dalam manajemen klinis lebih lanjut. Hitung darah lengkap harus

ditafsirkan dalam konteks riwayat, pemeriksaan klinis, dan studi

laboratorium atau pencitraan lainnya yang menguatkan.

Reaktan Fase Akut

Reaktan fase akut seperti LED, CRP, dan prokalsitonin tidak secara jelas

membedakan infeksi bakteri dari virus ketika digunakan sebagai satu-

satunya tes diagnostik.

Prokalsitonin serum (PCT) dapat digunakan untuk melengkapi uji klinis,

epidemiologis, dan diagnostik lainnya.11 Konsentrasi PCT <0,25 ng/mL

18
sangat terkait dengan kemungkinan penurunan deteksi bakteri tipikal

umum dan penurunan keparahan penyakit.12,13 Konsentrasi PCT < 0,1

ng/mL memiliki nilai prediksi negatif yang tinggi dan karenanya dapat

secara efisien mengecualikan CAP bakteri tipikal.

Tes-tes ini diindikasikan pada awal untuk anak-anak yang membutuhkan

rawat inap atau mereka yang mengalami perburukan/komplikasi klinis.

Kecenderungan penurunan CRP atau prokalsitonin dapat berkorelasi

dengan perbaikan gejala klinis dan dengan demikian berfungsi sebagai

ukuran objektif untuk resolusi penyakit/respon terhadap terapi.

Kultur Darah

Kultur darah (rawat jalan): Kultur darah tidak direkomendasikan secara

rutin pada pasien yang diimunisasi lengkap dan dikelola secara rawat

jalan karena tingkat kepositifan adalah 2%14 dalam skenario klinis ini.

Kultur darah diindikasikan pada semua anak yang memerlukan rawat

inap/yang memiliki gejala progresif atau perburukan klinis setelah memulai

terapi antibiotik. Kultur darah berulang diindikasikan pada infeksi

Staphylococcus aureus untuk memastikan sterilitas setelah pengobatan

berhasil.

Studi Virus Pernapasan

Tes validasi cepat yang tersedia untuk virus influenza dan virus

pernapasan lainnya harus digunakan dalam evaluasi anak-anak dengan

19
CAP. Tes influenza yang positif dapat mengurangi kebutuhan untuk studi

diagnostik tambahan dan penggunaan antibiotik yang tidak beralasan,

sambil memandu penggunaan agen antivirus yang tepat baik pada

pengaturan rawat jalan dan rawat inap.

Swab Nasofaring untuk Reaksi Rantai Polimerase

Hal ini tidak secara rutin diindikasikan pada anak-anak dengan dugaan

pneumonia; namun, hal ini dapat dilakukan pada kasus atipikal untuk

menegakkan diagnosis pertusis, virus pneumonia seperti Influenza H1N1,

RSV, Coronavirus, dan Mycoplasma pneumoniae. Swab nasofaring juga

berguna dalam mendeteksi virus selama pandemi, seperti pandemi

COVID-19 yang disebabkan oleh SARS-CoV-2.

Pengujian Mikrobiologi Lainnya

Kultur sputum dan pewarnaan Gram berguna jika memungkinkan.

Serologi berpasangan (peningkatan titer dalam tes fiksasi komplemen

antibodi) tetap menjadi andalan untuk mendiagnosis infeksi atipikal yang

disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae.8

Tes deteksi antigen urin tidak direkomendasikan untuk diagnosis

pneumonia pneumokokus pada anak-anak karena tes positif palsu sering

terjadi.

20
Penting untuk mencoba menetapkan diagnosis mikrobiologis pada anak

dengan pneumonia berat atau pneumonia rumit. Pada anak-anak ini,

sampel dari cairan pleura, aspirat trakea, bronkoskopi atau pengambilan

sampel blind-protected specimen brush, dan bronchoalveolar lavage

(BAL) dapat diambil untuk pewarnaan Gram, kultur, PCR, dan tes lain

yang relevan untuk menetapkan agen penyebab pneumonia. Investigasi

untuk menyingkirkan tuberkulosis harus dilakukan jika terindikasi secara

klinis.

Radiografi Dada

Pencitraan dada paling berguna ketika diagnosis pneumonia tidak

pasti atau ketika temuan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak

konsisten. Pencitraan dada mungkin normal pada kasus awal CAP. Tidak

direkomendasikan secara rutin untuk anak-anak yang dirawat karena

pneumonia secara rawat jalan, karena jarang mengubah arah

penatalaksanaan.

Radiografi dada direkomendasikan untuk semua pasien yang

dirawat di rumah sakit dengan CAP untuk menggambarkan ukuran dan

karakteristik parenchymal infiltrates. Selain itu, ini membantu menguatkan

kurangnya respons klinis dan komplikasi pneumonia yang memerlukan

intervensi atau pencitraan tambahan.

Radiografi Dada Tindak Lanjut

21
Ulangi pencitraan dada dimandatkan untuk anak-anak yang tidak

menunjukkan perbaikan dalam waktu 48 sampai 72 jam setelah inisiasi

terapi antimikroba yang tepat atau mereka dengan pneumonia rumit yang

menunjukkan perburukan klinis. Namun, untuk pneumonia yang rumit

dengan efusi parapneumonik (status intervensi pasca-terapi), pencitraan

dada berulang tidak dianjurkan setiap hari jika pasien secara klinis stabil.

Ini juga dapat diindikasikan pada pneumonia berulang yang melibatkan

lobus yang sama atau dalam kasus kecurigaan anomali anatomi, massa

dada, atau aspirasi benda asing.

Ultrasonografi Dada

Ultrasonografi paru, dalam kombinasi dengan radiografi dada awal,

dapat menunjukkan konsolidasi pneumonik kecil dan memungkinkan

diagnosis dini efusi parapneumonik dan pneumonia rumit. Beberapa

penelitian telah menunjukkan USG paru sebagai tes yang murah, aman,

tersedia secara luas, dan sensitif untuk diagnosis pneumonia, yang

ditentukan oleh adanya garis B unilateral atau konsolidasi paru

subpleural.17 Di negara berpenghasilan rendah, terdapat juga bukti

bahwa ultrasonografi paru lebih unggul dalam hal sensitivitas jika

dibandingkan dengan rontgen dada. Selain itu, evaluasi efusi

parapneumonik dengan ultrasonografi dada dapat dilakukan

 Bantuan dalam lokalisasi lesi;

22
  Mendemonstrasikan adanya lokulasi atau septasi untuk

mengkarakterisasi lebih lanjut empiema; dan/atau

 Memandu thoracentesis dan penempatan drain.

Namun, ada atau tidak adanya septations pada ultrasonografi mungkin

tidak membantu memprediksi respon terhadap terapi spesifik atau

menunjukkan perlunya intervensi bedah.

Tomografi terkomputasi/Computed tomography (CT)

Computed tomography (CT) dada tidak rutin dilakukan pada semua

pasien dengan CAP tanpa komplikasi. Indikasi CT scan pada pasien CAP

adalah kecurigaan adanya komplikasi atau bila ada dilema diagnostik. Ini

berguna pada anak-anak dengan HIV dan keadaan kelainan imun lainnya,

juga dapat membantu mendiagnosis tuberkulosis dengan bukti typical

lymphadenopathy, dan dapat membantu diagnosis benda asing yang

terlewat.19 Meskipun bermanfaat, radiasi dosis tinggi terkait dengan CT

scan dan biaya adalah kerugian. Karena itu, rontgen dada terus menjadi

teknik pencitraan yang paling umum digunakan pada pasien dengan CAP.

PENGOBATAN ANTI INFEKSI

Pedoman Praktis Antibiotik

23
Tabel berikut (Tabel 4) merupakan rekomendasi antibiotik berdasarkan

organisme, resistensi organisme, dan rawat inap/rawat jalan. Beberapa

pertimbangan penting adalah:

 Amoksisilin direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk terapi

antibiotik oral pada semua anak karena efektif terhadap sebagian

besar patogen penyebab CAP dan dapat ditoleransi dengan baik

serta murah.

 Alternatif harus dipertimbangkan dalam kasus alergi terhadap

Amoksisilin. Untuk reaksi alergi yang tidak serius, Cefpodoxime,

Cefuroxime, atau Cefprozil dapat dipertimbangkan.

 Antibiotik makrolida dapat ditambahkan pada usia berapa pun jika

tidak ada respons terhadap terapi empiris lini pertama.

 Pada pneumonia yang berhubungan dengan influenza, Co-

amoxiclav direkomendasikan.

 Terapi antiviral influenza harus diberikan sesegera mungkin kepada

anak-anak dengan CAP sedang hingga berat yang konsisten

dengan virus influenza, terutama selama penyebaran virus

influenza secara lokal, terutama bagi mereka dengan penyakit yang

memburuk secara klinis yang didokumentasikan pada saat

kunjungan rawat jalan.

24
 Antibiotik intravena harus digunakan dalam pengobatan pneumonia

pada anak ketika anak tidak dapat mentolerir cairan oral atau

menyerap antibiotik oral (misalnya karena muntah) atau

menunjukkan tanda-tanda septikemia atau pneumonia dengan

komplikasi.

 Pengobatan empiris untuk pneumonia bakterial yang dicurigai pada

anak yang dirawat di rumah sakit memerlukan pendekatan

berdasarkan epidemiologi lokal, status imunisasi anak, dan

manifestasi klinis pada saat datang.

 Terapi kombinasi tidak direkomendasikan secara rutin untuk anak

dengan pneumonia.

 Terapi empiris dengan sefalosporin parenteral generasi ketiga

(Ceftriaxone atau Cefotaxime) harus diresepkan untuk bayi yang

dirawat di rumah sakit dan anak-anak yang tidak diimunisasi

lengkap, di daerah di mana epidemiologi lokal strain pneumokokus

invasif mendokumentasikan resistensi Penisilin tingkat tinggi, atau

untuk bayi dan anak-anak dengan infeksi yang mengancam jiwa,

termasuk yang dengan empiema.

 Vankomisin atau Klindamisin (berdasarkan data kerentanan lokal)

harus diberikan sebagai tambahan terapi β-laktam jika karakteristik

25
 klinis, laboratorium, atau pencitraan konsisten dengan infeksi yang

disebabkan oleh S. aureus.

 Dosis obat yang dianjurkan disebutkan pada Tabel 5.

Tabel 4: Rekomendasi antibiotik pada CAP (diadaptasi dari pedoman

Infectious Disease Society of America)

26
Perawatan Suportif

Berikan oksigen untuk menjaga SpO2 lebih dari 92% di udara

ruangan. cairan IV jika anak tidak dapat minum secara oral.

Komplikasi Terkait dengan CAP

Jika seorang anak tetap demam/bergejala 48 jam setelah pengobatan

dimulai, tinjauan diperlukan untuk mengetahui adanya komplikasi (Tabel

6). Manifestasi paru dan ekstrapulmoner tercantum dalam Tabel 6.

Komplikasi CAP

Paru-paru Efusi pleura atau empiema

27
 Pneumotoraks

Abses paru-paru

Fistula bronkopleural

Pneumonia nekrotikan

Gagal napas akut

ARDS

Metastatik Meningitis/abses otak

Abses sistem saraf pusat

Perikarditis

Endokarditis

Osteomielitis

Artritis septik

Sistemik Sindrom respon inflamasi sistemik

atau sepsis

Sindrom uremik hemolitik

Sindrom sekresi ADH yang tidak

28
 tepat

Manajemen Efusi Parapneumonik

Derajat gangguan pernapasan anak dan ukuran efusi merupakan

faktor penting yang menentukan rencana penatalaksanaan. Radiografi

dada harus digunakan untuk memastikan adanya cairan pleura. Jika

rontgen dada tidak meyakinkan, maka pencitraan lebih lanjut dengan USG

dada atau Computed Tomography (CT) direkomendasikan.

Analisis cairan pleura: Pewarnaan Gram dan kultur bakteri dari

cairan pleura harus dilakukan setiap kali spesimen cairan pleura

diperoleh. Tes antigen atau amplifikasi asam nukleat melalui reaksi

berantai polymerase/polymerase chain reaction (PCR) meningkatkan

deteksi patogen dalam cairan pleura dan mungkin berguna untuk

penatalaksanaan. Analisis parameter cairan pleura, seperti pH dan kadar

glukosa, protein, dan dehidrogenase laktat, jarang mengubah

penatalaksanaan pasien dan tidak dianjurkan.

Analisis jumlah sel darah putih cairan pleura/pleural fluid white

blood cell (WBC), dengan analisis diferensial sel, direkomendasikan

terutama untuk membantu membedakan bakteri dari etiologi mikobakteri

dan dari keganasan.

29
 Efusi parapneumonik yang kecil dan tidak berkomplikasi sebaiknya

tidak dilakukan drainase secara rutin dan dapat diobati dengan terapi

antibiotik saja. Efusi parapneumonik sedang yang terkait dengan

gangguan pernapasan, efusi parapneumonik besar atau efusi purulen

yang terdokumentasi harus didrainase.

Kedua drainase tabung torakostomi dada dengan penambahan

agen fibrinolitik dan VATS telah terbukti menjadi metode pengobatan yang

efektif. Pilihan prosedur drainase tergantung pada keahlian lokal. Kedua

metode ini dikaitkan dengan penurunan morbiditas dibandingkan dengan

drainase selang dada saja. Namun, pada pasien dengan efusi sedang

sampai besar yang mengalir bebas (tidak ada lokulasi), pemasangan

chest tube tanpa agen fibrinolitik merupakan pilihan pertama yang masuk

akal.

VATS harus dilakukan ketika efusi sedang-besar terus-menerus

dan kompromi pernafasan yang sedang berlangsung, meskipun 2 sampai

3 hari manajemen dengan selang dada dan penyelesaian terapi fibrinolitik.

Selang dada dapat dilepas jika tidak ada kebocoran udara intrathoraks

dan bila drainase cairan pleura kurang dari 1 mL/kg/24 jam, biasanya

dihitung selama 12 jam terakhir.

Ketika kultur bakteri darah atau cairan pleura mengidentifikasi isolat

patogen, kepekaan antibiotik harus digunakan untuk menentukan rejimen

antibiotik. Dalam kasus efusi parapneumonik kultur negatif, pemilihan

30
antibiotik harus didasarkan pada rekomendasi pengobatan untuk pasien

rawat inap dengan CAP. Durasi pengobatan antibiotik tergantung pada

kecukupan drainase dan pada respon klinis yang ditunjukkan untuk setiap

pasien. Pada kebanyakan anak, pengobatan antibiotik selama 2 sampai 4

minggu sudah cukup.

Tindakan untuk Meminimalkan Resistensi Antibiotik

 Membatasi paparan antibiotik bila memungkinkan sangat

dianjurkan.

 Menggunakan antibiotik spektrum paling sempit untuk patogen

yang dicurigai atau teridentifikasi adalah tujuan utama terapi.

 Mengobati untuk durasi sesingkat mungkin akan meminimalkan

paparan antibiotik dan kemungkinan resistensi.

Durasi Terapi Antimikroba

 Merekomendasikan kursus pengobatan selama 5 hari untuk

sebagian besar kasus penyakit ringan dan tidak rumit yang dikelola

secara rawat jalan.

 Durasi pengobatan yang disarankan adalah selama 7 hingga 10

hari untuk kasus tanpa komplikasi yang lebih parah.

 Infeksi yang disebabkan oleh patogen tertentu, terutama

Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin, mungkin

31
 memerlukan pengobatan yang lebih lama daripada yang

disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae.

 Dua sampai 4 minggu terapi antibiotik khas untuk pengobatan

pneumonia rumit.

 Pada abses paru, pengobatan dapat dilakukan selama 4 sampai 6

minggu (atau dengan terapi minimal 1 sampai 2 minggu setelah

demam sembuh dan sampai penanda inflamasi normal).

Kriteria Pelepasan

Pasien memenuhi syarat untuk dipulangkan ketika mereka telah

mendokumentasikan:

 Perbaikan klinis secara keseluruhan, termasuk tingkat aktivitas,

nafsu makan, dan penurunan demam selama minimal 12 sampai

24 jam;

 Pembacaan oksimetri nadi >94% di udara ruangan selama minimal

12 hingga 24 jam;

 Toleransi rejimen anti-infeksi di rumah mereka, baik oral maupun

intravena;

 Orang tua mampu mengatur dan anak patuh; dan

32
  Bagi mereka yang menggunakan selang dada, pastikan selang

dada telah dilepas selama 12 hingga 24 jam, tanpa bukti klinis

kerusakan sejak pengangkatan atau jika rontgen dada, yang

diperoleh untuk kepentingan klinis, tidak menunjukkan akumulasi

ulang yang signifikan dari efusi parapneumonik atau pneumotoraks.

PENCEGAHAN

Pencegahan CAP telah sangat ditingkatkan dengan perbaikan

umum dalam kesehatan masyarakat. Namun, ada lebih banyak upaya

yang diperlukan untuk mengurangi kepadatan dan paparan asap.

Peningkatan penggunaan vaksin rutin berdampak besar pada pneumonia

dan kelangsungan hidup anak di seluruh dunia. Anak-anak harus

diimunisasi dengan vaksin untuk patogen bakteri, termasuk S.

pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe B, Pertusis, dan untuk infeksi

virus—campak dan influenza.

KESIMPULAN

CAP merupakan beban utama kesehatan secara global dan oleh karena

itu perlu dicegah dengan vaksinasi yang memadai dan diobati dengan

antibiotik yang tepat. Ulasan ini menyoroti fitur klinis dan memberikan

pendekatan pragmatis untuk pengobatan. Kebijakan penatagunaan

33
antibiotik harus diingat saat merawat pneumonia bakteri untuk mengurangi

tingkat resistensi antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. treatment of pneumonia in children at health facilities: Evidence

summaries 2014. Available from https://apps.who.int/iris/bitstream/

handle/10665/137319/9789241507813_eng.pdf;jsessionid=A54

77DC17AF6B6A9D0DF233BB1E37851?sequence=1. Accessed on

April 10, 2020.

34
2. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in

children: What's old? what's new? Acta Paediatr 2010;99(11):1602-

1608. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1

111/j.1651-2227.2010.01924.xAccessed on April 12, 2020.

3. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British thoracic society guidelines

for the management of community acquired pneumonia in children:

Update 2011. Thorax 2011;66(2):Available from https://thorax.bmj.

com/content/thoraxjnl/66/Suppl_2/ii1.full.pdf. Accessed on April 10,

2020.

4. Messinger AI, Kupfer O, Hurst A, et al. Management of pediatric

community-acquired bacterial pneumonia. Pediatr Rev

2017;38(9):394. DOI: 10.1542/pir.2016-0183Available from:

https://pedsinreview.

aappublications.org/content/pedsinreview/38/9/394.full-text.pdf.

Accessed on April 09, 2020.

5. Cilla G, OnÃÉate E, Perez-Yarza EG, et al. Viruses in community-

acquired pneumonia in children aged less than 3 years old: High

rate of viral coinfection. J Med Virol 2008;80(10):1843-1849.

Available from

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jmv.21271

Accessed on April 11, 2020.

6. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical

characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized

35
 children. Pediatrics 2004;113(4):701-707. DOI: 10.1542/

peds.113.4.701Available from: https://pediatrics.aappublications.

org/content/pediatrics/113/4/701.full-text.pdf. Accessed on April 09,

2020.

7. Leung AKC, Wong AHC, Hon KL. Community-acquired pneumonia

in children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov

2018;12(2):136- 144. DOI:

10.2174/1872213X12666180621163821Available from:

http://www.eurekaselect.com/163163/article. Accessed on April 08,

2020.

8. Salaria M, Singh M. Atypical pneumonia in children. Indian Pediatr

2002;39:259-266. Available from: https://www.

indianpediatrics.net/nov2002/nov-1059-1061.htm. Accessed on

April 10, 2020.

9. Higdon MM, Le T, O'Brien KL, et al. Association of C-reactive

protein with bacterial and respiratory syncytial virus-associated

pneumonia among children aged <5 years in the PERCH study.

Clin Infect Dis 2017;64(suppl_3):S378-S386. DOI:

10.1093/cid/cix150Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5447856/pdf/

cix150.pdf. Accessed on April 11, 2020.

10. Schuetz P, Branche A, Mueller B. Low procalcitonin, community

acquired pneumonia, and antibiotic therapy - Authors' reply. Lancet

36
 Infectious Diseases 2018;18(5):497-498. DOI: 10.1016/S1473-

3099(18)30226-3Available from: https://www.thelancet.com/

journals/laninf/article/PIIS1473-3099(18)30226-3/fulltext. Accessed

on April 11, 2020.

11. Principi N, Esposito S. Biomarkers in pediatric community- acquired

pneumonia. Int J Mol Sci 2017;18(2):447. DOI: 10.3390/

ijms18020447Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/PMC5343981/pdf/ijms-18-00447.pdf. Accessed on April 11,

2020.

12. Stockmann C, Ampofo K, Killpack J, et al. Procalcitonin accurately

identifies hospitalized children with low risk of bacterial community-

acquired pneumonia. J Pediat Infec Dis Soc 2017. piw091.

Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6251689/pdf/

piw091.pdf. Accessed on April 11, 2020.

13. Rhee C. Using procalcitonin to guide antibiotic therapy. Open

Forum Infect Dis 2016;4(1):ofw249. DOI:

10.1093/ofid/ofw249Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5414114/pdf/

ofw249.pdf. Accessed on April 10, 2020.

14. Zhang D, Yang D, Makam AN. Utility of blood cultures in

pneumonia. Am J Med 2019;132(10):1233-1238. DOI: 10.1016/j.

amjmed.2019.03.025Available from: https://www.amjmed.

37
 com/article/S0002-9343(19)30310-9/fulltext. Accessed on April 12,

2020.

15. Self WH, Wunderink RG, Williams DJ, et al. Staphylococcus aureus

community-acquired pneumonia: prevalence, clinical

characteristics, and outcomes. Clin Infect Dis 2016;63(3):300-309.

DOI: 10.1093/cid/ciw300Available from: https://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pmc/articles/PMC4946021/pdf/ciw300.pdf. Accessed on

April 12, 2020.

16. Pabary R, Balfour-Lynn IM. Complicated pneumonia in children.

Breathe 2013;9(3):210-222. Accessed on April12, 2020.

17. Amatya Y, Rupp J, Russell FM, et al. Diagnostic use of lung

ultrasound compared to chest radiograph for pneumonia in a

resource-limited setting. Int J Emerg Med 2018;11(1):8. DOI:

10.1186/s12245-018-0170- 2Published 2018 Mar 12. Accessed on

April 08, 2020.

18. Bedawi E, Hassan M, Harriss E, et al. S57 Sonographic septations

in pleural infection - what do they actually mean? Thorax

2018;73:A35.

19. Andronikou S, Goussard P, Sorantin E. Computed tomography in

children with community-acquired pneumonia. Pediatr Radiol

2017;47(11):1431–1440.

20. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of

community-acquired pneumonia in infants and children older than 3

38
months of age: clinical practice guidelines by the pediatric infectious

diseases society and the infectious diseases society of America.

Clin Infect Dis 2011;53(7):e25–e76

39