Ranap Mata - 2.12. K
Ranap Mata - 2.12. K
No RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Anamnese :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
PENATALAKSANAAN :
INDIKATOR KEBERHASILAN :
Tanggal Pengkajian :
Pukul : (.............................................)
Hal 1 dari 6
FRM.RI.
II. ASESMEN AWAL RUTIN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )
Tanggal & jam pengkajian :
Kondisi saat masuk : □ Jalan □ kursi roda □ tempat tidur
Asal pasien : □ Poliklinik □ IGD
Informasi didapat dari : □ Pasien
□ Keluarga, Hubungan: ..................
Nama :......................
□ Orang lain, Hubungan: ................
Nama :......................
STATUS SOSIAL EKONOMI
Alamat :
No. Telp :
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT □ Lain………………….
Pekerjaan : □ PNS □ Pensiunan □ Swasta □ Pelajar/Mahasiswa
□ Wiraswasta…………………….. □ Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Suku Bangsa : □ Jawa □ Sunda □ Madura □ Lain-lain……
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah .....................□ Asing ..............................
Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Duda □ Janda
Pasien Tinggal Bersama : □ Suami □ Istri □ Anak Kandung □ Kakek □ Nenek
: □ Lain-lain ……
Keluarga terdekat :………………… Hubungan ……………………………
Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..............
Pembiayaan : □ Pribadi □ BPJS
□ Asuransi…………….. □ Perusahaan…………………
STATUS SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu
: □ Lain-lain ……
Pendampingan spiritual : □ Ya □ Tidak
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :
□ Tidak ada
□ Ada, jika ada : [ ] tidak pulang dari RS hari sabtu
[ ] tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] tidak makan daging sapi
[ ] lainnya.....................................
III. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )* Coret yang tidak sesuai
I. DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama :
Hal 2 dari 6
FRM.RI.
II. DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : GCS E... V... M... Skor : ..... TD : .........mm/hg Nadi : .......x/mnt Suhu : ......°C
RR : …………x/mt SPO2:………% BB......Kg TB......Cm
□ Komposmentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor
□ Semi Koma □ Koma
Pemeriksaan Sistem Pernafasan (B1)
Ekspansi paru : □ simetris □ tertinggi kiri/kanan* □ Serak/parau*
Irama nafas : □ teratur □ tidak teratur
Jenis : □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Lainnya :…........
Suara Nafas : □ Trakeal/Vesikuler/Bronco-vesikuler* □ Friction-rub
□ Ronchi ka/ki* □ Wheezing ka/ki* □ Lainnya :…........
□ Alat bantu nafas, Jenis : ………....................Flow….....lpm
□ Deviasi Trakea, Kearah : kanan/kiri*
□ Pernafasan cuping hidung
□ Retraksi supraclavicular
□ Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas
Perkusi dada : □ Sonor/resonan □ redup □ pekak □ hipersonor
□ Vocal/tactile fremitus
Sianosis : □ sentral (lidah/mukosa) □ perifer (kuku)
□ Clubbing fingers
Lain - lain : □ Sistem B1 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Peredaran Darah (B2)
□ Palpitasi
□ Keluhan nyeri dada
Lokasi nyeri : ……………………………… Intensitas/frekwensi : …………………………….
Kualitas nyeri : …………………………… waktu………………………………….
JVP : □ meningkat □ menurun
Lokasi apeks/iktus kordis/ puctum maksimum implus(PMI): ……………….
Irama jantung : □ regular □ ireguler
S1/S2 Tunggal : □ Tidak □ Ya
Suara jantung tambahan : □ friction-rub □ gallop □ murmur
□ Edema
□ Syncope
□ Hipotensi orthostatic □ Orthopnoe
CRT……………….. detik
Akral : □ hangat □ panas □ dingin □ kering □ basah
Lain - lain : □ Sistem B2 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Persyarafan (B3)
Pusing : □ Ya □ Tidak
Skala nyeri :…………………… Lokasi :…………………….. Intensitas :..………………..
Metode Skor Kategori
□ NRS □ CPOT □ WBFS
Hal 3 dari 6
FRM.RI.
Pemeriksaan Sistem Pencernaaan (B5)
IMT : ……… □ Sangat kurus □ Kurus □ Normal □ Berlebih
□ Obesitas □ Sangat Obesitas
Mulut : □ bersih □ kotor □ berbau □ palatoschizis
Mukosa : □ lembab □ kering □ stomatitis
Gigi : □ lengkap □ tidak lengkap □ palsu jelaskan…………………..
Tenggorokan : □ sakit menelan □ kesulitan menelan □ nyeri tekan
□ Pembesaran tonsil
Abdomen : □ tegang □ kembung □ ascites □ spider – nervi
Nyeri tekan : □ Tidak □ Ya □ nyeri visceral
Peristaltik:………………………….x/menit
BAB:………………………….x/hari
Konsistensi faeses : □ keras □ lunak □ cair □ lendir/darah
Nafsu makan : □ baik □ menurun □ frekuensi:………………………………
□ Mual □ Muntah
Porsi makan : □ habis □ tidak keterangan:……………………………..
□ Psoas sign □ Obsturator sign
□ NG Tube……..hari No………….
Skrining Gizi awal MST (Malnutrition Screening Tool)
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
Hal 4 dari 6
FRM.RI.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. SENSORIK
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa kotak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
B. KOGNITIF
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
C. MOTORIK
Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan Minimal
: □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan Total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan
: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
D. BAK : □ Spontan □ Inkontinensia
E. BAB : □ Spontan □ Inkontinensia □ Konstipasi
F. Lain-lain : □ Gigi palsu
□ Prothese.....................
STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri
□ Marah □ Lain-lain...........................................
Sosial : □ Menarik diri □ Komunikasi baik
Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :
□ 1. gangguan menelan □ 23. ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
□ 2. perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh □ 24. nyeri
□ 3. kekurangan volume cairan □ 25.nausea/ mual
□ 4. resiko kurang volume cairan □ 26.resiko infeksi
□ 5. kelebihan volume cairan □ 27. resiko cedera
□ 6. perubahan eliminasi urine □ 29. resiko kerusakan integritas kulit
□ 7. retensi urine □ 30. kerusakan integritas kulit
□ 8. diare □ 31.gangguan membran mukosa oral
□ 9. konstipasi □ 32. resiko aspirasi
□ 10.gangguan pola tidur □ 33. hipertermia
□ 11. hambatan mobilisai fisik □ 34. hipotermia
□ 12. defisit perawatan diri : mandi/berpakaian/ □ 35. perubahan pola seksual
makan minum/eliminasi/mobilitas di TT □ 36. perubahan pemeliharaan kesehatan
□ 13. penurunan curah jantung □ 37. defisit pengetahuan
□ 14. intoleransi aktivitas □ 38. hambatan komunikasi verbal
□ 15. ketidakefektifan pembersihan jalan nafas □ 39. gangguan citra tubuh
□ 16. ketidakefektifanpola nafas □ 40. cemas/ ansietas
□ 17. gangguan ventilasi spontan □ 41. ketidakefektifan koping individu
□ 18. gangguan pertukaran gas □ 42. konflik peran menjadi orang tua/keluarga
□ 19. ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal □ 43. distres spiritual
□ 20. ketidakefektifan perfusi jaringan : serebaral
□ 21. ketidakefektifan perfisi jaringan : gastrointestional
□ 22. ketidakefektifan perfusi jaringan : renal
Hal 5 dari 6
FRM.RI.
Perencanaan Pasien Pulang/ Discharge Planning
Rencana lama perawatan :.................hari
Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria discharge planning diatas, maka dilanjutkan dengan discharge planning sbb :
□ Perawatan luka
□ Pengobatan lanjutan
□ Bantuan pemenuhan kebutuhan sehari – hari ( mandi, jalan, makan, toileting)
□ Perawatan fisik lanjutan
□ Pemantauan nutrisi
□ Perawatan diri
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
(............................................)
Hal 6 dari 6