FORMULIR PENGANTAR RUJUKAN

DOKTER INHEALTH
Kode Provider Inhealth : 0301K049 Nomor Rujukan : 0301K0490523X000035
Nama Provider Inhealth : KLINIK WD FARMA

Yang terhormat rekan sejawat :

Dokter Spesialis / Dokter Gigi / Bag. Penunjang Diagnosis *) :

Poliklinik / Lab : POLI PENYAKIT DALAM

Rumah Sakit : RS SELAGURI
Alamat : JL. AHMAD YANI NO. 26 PADANG

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut / pemeriksaan penunjang diagnostik *)

Terhadap pasien : FERIL ARISTA Jenis Kelamin : V L P

Status Kepesertaan : V Peserta Istri Suami Anak
Nomer Kartu Inhealth : 1001443756206
Nama Institusi : PERUMDA AIR MINUM KOTA PADANG
Diagnosa : E78.0 - Pure hypercholesterolaemia
Keterangan Medis : nyeri kepala sudah tidak kontrol sejak januari 2023

Masa Berlaku Rujukan Sampai : 13 Agustus 2023

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

* Rujukan ini sudah terekam pada sistem mandiri inhealth

sehingga tidak memerlukan tanda tangan provider PURUS, 15 Mei 2023
Dokter Keluarga

Waktu Cetak : 15 May 2023 14:41:38

KETERANGAN
1. Pembayaran akan dilakukan hanya untuk pelayanan yang diotorisasi dalam formulir ini dan masuk pertanggungan dalam polis.
2. Setiap pelayanan dengan diagnosa lain yang disebutkan dalam formulir rujukan ini, haruslah berdasarkan otorisasi Inhealth, dengan
membawa formulir rujukan baru dari Dokter Inhealth
3. Formulir rujukan ini tidak menjamin pembayaran untuk biaya-biaya yang merupakan tanggung jawab pasien.
4. Untuk Kasus Rawat Inap akan diberikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di polis dan prosedur layanan yang berlaku di rumah sakit
sesuai Plan peserta dengan menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) secara Online.

SURAT RUJUKAN BALIK

Yang Terhormat Rekan Sejawat : .........................................

Bersama ini kami kirim kembali
Nama : FERIL ARISTA Usia : 44 Th Nomor Kartu Inhealth : 1001443756206
Diagnosa : ........................................................................................................................................................................

Terapi & Saran : ........................................................................................................................................................................

Obat R/ : ........................................................................................................................................................................

..................,.........................................

BTK

( ......................................... )