Lesi Ganas Pada Payudara

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3
2.1 Definisi dan Epidemiologi ...............................................................3
2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara .......................................................3
2.3 Penilaian Kanker Payudara ..............................................................4
2.4 Klasifikasi Terbaru menurut WHO .................................................6
2.5 Klasifikasi .......................................................................................7
2.6 Non invasif ...................................................................................11
2.7 Invasif ............................................................................................15
2.8 Diagnosis .......................................................................................20
BAB III KESIMPULAN ......................................................................................23
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................24

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah keganasan pada payudara yang berasal dari sel
kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara. Keganasan pada
payudara berasal dari epitel ductus dan lobulusnya. Ductus (saluran) merupakan
tabung yang membawa air susu ke puting, sedangkan lobulus merupakan kelenjar
penghasil air susu. Kanker payudara merupakan suatu penyakit neoplasma ganas
akibat dari pertumbuhan abnormal sel pada jaringan payudara. Sel kanker tersebut
membelah secara pesat dan tak terkontrol, kemudian berinfiltrasi di jaringan
sekitarnya dan bermetastasis.(1)
Sel abnormal pada payudara terus tumbuh dan akan membentuk benjolan di
payudara. Apabila benjolan tersebut tidak segera dikontrol, maka akan sel abnormal
pada payudara akan bermetastase ke jaringan-jaringan tubuh lain. Metastase sering
terjadi pada bagian tubuh terdekat, seperti kelenjar getah bening ketiak atau diatas
tulang belikat. Kanker payudara secara signifikan mempengaruhi morbiditas dan
dapat menyebabkan kematian jika tidak segera ditangani. (1,2)
Kementerian Kesehatan Indonesia memperkirakan bahwa lebih dari 70%
pasien kanker di Indonesia didiagnosis pada stadium lanjut. Hal ini disebabkan
karena masih rendahnya tingkat pengetahuan masyarakat terkait kanker, kurangnya
pengetahuan masyarakat tentang pemeriksaan deteksi dini baik secara mandiri
maupun klinis, serta kurangnya pengetahuan tentang penyebab, tanda gejala umum,
dan pilihan terapi atau penanganan kanker payudara yang tepat di kalangan
masyarakat. (2)
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2018) prevalensi
tumor/kanker di Indonesia menunjukkan adanya peningkatan pada tahun 2013 yaitu
mulai dari 1,4/1000 penduduk menjadi 1,79/1000 penduduk di tahun 2018.
Prevalensi penderita kanker pada penduduk provinsi Jawa Timur sebesar 1,6/1000
penduduk. Prevalensi kanker tertinggi adalah daerah Yogyakarta 4,86/1000
penduduk, diikuti oleh Sumatera Barat 2,47/1000 penduduk dan Gorontalo
2,44/1000 penduduk. Data angka kejadian pada perempuan yang tertinggi adalah
kanker payudara yaitu sebesar 42,1/100.000 penduduk dengan rata-rata kematian
17/100.000 penduduk. Angka ini menempatkan Indonesia menjadi urutan ke-8

1
dengan kasus terbanyak di Asia Tenggara 4 dan peringkat ke 23 seAsia,
berdasarkan estimasi jumlah penderita kanker payudara yang terbanyak yaitu di
Jawa Timur dan Jawa Tengah.(1,2)
Terdapat beberapa metode yang dapat digunakan dalam mendiagnosis kanker
payudara. Tetapi sampai sekarang yang menjadi gold standard dalam mendiagnosis
tumor ganas payudara adalah pemeriksaan histopatologi, dimana dalam
pemeriksaan ini dapat menentukan jenis tumor payudara baik ganas maupun jinak.
Pemeriksaan histopatologi jaringan payudara dibutuhkan sebagai diagnosis
definitif dalam menentukan jenis karsinoma payudara, derajat histologi dan ukuran
kanker yang mempengaruhi prognosis pada penderita kanker payudara dan dapat
memberikan gambaran mengenai tatalaksana yang dapat dilakukan.(3)

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi

Pada tahun 2010, lebih dari 200.000 kanker payudara invasif didiagnosis pada
wanita di Amerika Serikat, dan sekitar 40.000 wanita meninggal karena penyakit
ini, menjadikan momok kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab kematian
terkait kanker pada wanita. Risiko seumur hidup terkena kanker payudara adalah 1
dari 8 untuk wanita di Amerika Serikat. Selama 3 dekade terakhir, angka kematian
di antara mereka yang terdiagnosis kanker payudara telah turun dari 30% menjadi
20%, sebagian besar sebagai akibat dari skrining dan pengobatan yang lebih baik. (4)
Karsinoma payudara adalah keganasan pada wanita yang paling umum secara
globa dan menyebabkan sebagian besar kematian akibat kanker pada wanita. Faktor
utama yang meningkatkan risiko kanker payudara seperti; menunda melahirkan,
mengurangi kehamilan, dan mengurangi menyusui, serta kurangnya akses ke
perawatan kesehatan yang optimal.(5)
Setiap tahun, 1,7 juta wanita didiagnosis, dan satu dari tiga dari mereka yang
menderita meninggal karena penyakit. Meskipun kejadian kanker payudara empat
sampai tujuh kali lebih tinggi di Amerika Serikat dan Eropa daripada di tempat lain,
kejadian dan kematian di seluruh dunia meningkat pada tingkat yang
mengkhawatirkan, dan pada tahun 2020 diperkirakan 70% kasus akan berada di
negara berpenghasilan rendah. (6) Pada tahun 2020, diperkirakan terdapat 2,3 juta
wanita secara global didiagnosis menderita kanker payudara dan 685.000 kematian.
Pada akhir tahun 2020 diperkirakan 7,8 juta wanita menderita kanker payudara
dalam 5 tahun terakhir.(7)

2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara(6)

Faktor Risiko Risiko Relatif
Perempuan
Usia tua
Mutasi germline dengan penetrasi tinggi > 4.0
Riwayat keluarga (>1 kerabat, usia muda, multipel kanker)
Riwayat kanker payudara

3
 Densitas payudara tinggi
Mutasi germline dengan penetrasi menengah
Dosis tinggi radiasi pada dada saat usia muda 2.1 – 4.0
Riwayat keluarga (1 tingkt kerabat)

Menarche awal (usia <12 tahun)

Menopause akhir (usia >55 tahun)
Kehamilan pertama lama (usia >35 tahun)
Nulipara
Tidak memberi ASI 1.1 – 2.0
Terapi hormon eksogen
Obesitas postmenopause
Ketidakaktifan fisik
Konsumsi alkohol tinggi

Semua kanker payudara dapat dipisahkan menjadi tiga kelompok besar

yang ditentukan oleh ekspresi dua protein, yaitu ER (Estrogen receptor), PR
(Progesterone receptor), dan HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor
2) (juga dikenal sebagai ERBB2).(5,6)
1. ER positif (HER2 negatif; 50%–65% kanker)
2. HER2 positif (ER positif atau negatif; 10%–20% kanker)
3. Triple negatif (ER, PR, dan HER2 negatif; 10%–20% kanker)
Ketiga kelompok kanker ini berbeda dalam hal karakteristik pasien,
gambaran patologis, respon pengobatan, pola metastatik, waktu kambuh, dan hasil.
Namun, penting untuk dicatat bahwa kanker payudara secara biologis heterogen
dan masing-masing dari ketiga kelompok ini terdiri dari banyak subtipe yang
penting secara klinis.(5)

2.3 Penilaian Kanker Payudara

Grading yang akurat dari kanker payudara invasif memerlukan fiksasi yang
baik, pengolahan, pemotongan bagian, pewarnaan dan penerapan kriteria gradasi
yang cermat. Di Inggris, sekitar 20% kanker payudara bergejala adalah tingkat 1,
30% tingkat 2, dan 50% tingkat 3. Proporsi ini mungkin berbeda pada kanker

4
asimtomatik yang dideteksi dengan skrining mamografi. Kanker tipe khusus
(lobular,dsb) juga harus digradasi. Ada tiga penilaian untuk penegakkan suatu
tumor ganas kanker payudara yaitu: (8)
a. Tubule formation
• Skore 1: Lebih dari 75% tumor membentuk kelenjar
• Skore 2: 10-75% tumor membentuk kelenjar
• Skore 3: Kurang dari 75% tumor membentuk kelenjar
b. Nuclear atypia
Hanya sekitar 5% dari kanker bergejala mendapat skor 1, untuk atipia nuklir;
sekitar 50% skor 3
• Skore 1: inti hanya sedikit lebih besar dari epitel payudara jinak
(<1,5 x area normal); variasi kecil dalam ukuran, bentuk dan pola
kromatin
• Skore 2: inti jelas membesar (1,5-2 x area normal), sering vesikular,
nukleolus terlihat; sangat bervariasi dalam ukuran dan bentuk tetapi
tidak selalu
• Skore 3: inti vesikular membesar secara nyata (> 2 x area normal),
nukleolus sering menonjol; umumnya ditandai variasi dalam ukuran
dan bentuk tetapi atypia belum tentu ekstrim
c. Mitosis Count
Ukur diameter daya tinggi (hpf) pada mikroskop hingga 0,01 mm terdekat.
Selalu gunakan objektif dan lensa mata yang sama; jika ada yang berubah,
ukur lagi. Baca ambang skor dari tabel di bawah ini. Pindai bagian untuk
menemukan area dengan aktivitas mitosis terbanyak (sering di tepi tumor).
Di area ini, hitung mitosis tertentu dalam 10 bidang berturut-turut. Lewati
bidang dengan sedikit sel karsinoma atau nekrosis yang jelas. Ubah menjadi
skor (1–3)
• Skore 1: Kurang dari mitosis dalam 10 HPF
• Skore 2: Antara 11 dan 20 mitosis dalam 10 HPF
• Skore 3: Lebih besar dari 20 mitosis dalam 10 HPF

5
 Nottingham Grading System

Criteria Score Descriptio

n
1 Less than mitosis in 10 HPF
Mitosis Count 2 Between 11 and 20 mitosis in 10 HPF
3 Greater than 20 mitosis in 10 HPF
1 Small, regular, uniform nuclei
Nuclear atypia 2 Moderate increase in size and variability
3 Marked variation
3 More that 75% of the tumor forms
Tubule formantion 2 gland 10-75% of the tumor forms
1 gland
Less than 75% of the tumor forms gland

Penilaian akhir histologis Nottingham memberikan skor 1 hingga 3 untuk

setiap parameter; derajat pembentukan tubular, pleomorfisme nukleus, dan mitosis.
Nilai histologis akhir didasarkan pada jumlah skor individu dari tiga parameter 3,
4, atau 5 = Tingkat 1; 6 atau 7 = Tingkat 2; dan 8 atau 9 = Tingkat 3.(8)

2.4 Klasifikasi Terbaru Kanker Payudara menurut WHO

Pada tahun 2019 dalam klasifikasi kanker payudara yang mengikat saat ini,
World Health Organization (WHO) memperkenalkan entitas penyakit baru:(9)
a. Kistadenokarsinoma lendir
Kistadenokarsinoma lendir adalah bentuk kanker payudara yang langka, yang
gambaran mikroskopisnya menyerupai kanker pankreas atau ovarium – bentuk
yang mendominasi adalah ruang kistik dengan struktur papiler. Untuk seorang
dokter, satu catatan penting adalah bahwa ini adalah tumor triple negatif – dalam

6
selnya, tidak ditemukan ekspresi estrogen, progesteron atau protein HER2. Properti
ini memungkinkan bentuk kanker yang langka ini dibedakan dari kanker lendir
klasik yang ditandai dengan ekspresi reseptor hormon ini.
b. Karsinoma sel tinggi dengan polaritas terbalik
Karsinoma sel tinggi polaritas terbalik adalah kanker yang sifat sitologisnya
menyerupai karsinoma papiler yang berkembang di kelenjar tiroid. Jenis kanker ini
tumbuh sebagai tumor padat, menciptakan struktur papiler di dalam arsitekturnya.
Ini termasuk dalam tumor tipe parotid dan juga, sehubungan dengan sifat
molekulernya, merupakan triple negative mour (biasanya tidak ada reseptor
hormon dan tidak ada ekspresi HER2 yang ditemukan dalam sel kanker).

2.5 Klasifikasi Kanker Payudara menurut WHO

Kelenjar Getah Bening Regional terdir dari:(4)

1. Aksila (ipsilateral): kelenjar interpektoral (Rotter) dan kelenjar getah
beningdi sepanjang vena aksila dan anak-anak sungainya, yang dapat dibagi
ke dalam tahapan berikut:
a) Tingkat I (low-aksila): kelenjar getah bening lateral batas lateral otot
pectoralis minor
b) Tingkat II (mid-aksila): kelenjar getah bening antara batas medial dan lateral
otot pectoralis minor dan kelenjar getah bening interpektoral (Rotter)
c) Tingkat III (aksila apikal): kelenjar getah bening apikal dan medial margin
medial otot pectoralis minor, tidak termasuk yang ditunjuk sebagai
subklavikular atau infraklavikular
2. Infraklavikular (subklavikula) (ipsilateral)
3. Mamalia internal (ipsilateral): kelenjar getah bening di ruang interkostal
disepanjang tepi sternum di fasia endothoracic
4. Supraklavikula (ipsilateral)

7
 Stadium TNM karsinoma payudara menurut WHO sebagai berikut:(4)T –
Tumor Primer(4)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Karsinoma duktal in situ
Tis (LCIS) Karsinoma lobular in situ
Tis (Paget) Penyakit Paget pada puting tidak terkait dengan karsinoma invasif
dan/atau karsinoma in situ (DCIS dan/atau LCIS) pada parenkim
payudara di bawahnya. Karsinoma pada parenkim payudara yang
berhubungan dengan penyakit Paget dikategorikan berdasarkan
ukuran dan karakteristik penyakit parenkim.
T1 Tumor dengan dimensi terbesar  2 cm
T1mi Mikroinvasi 0,1 cm atau kurang
T1a Lebih dari 0,1 hingga  0,5 cm
T1b Lebih dari 0,5 hingga  1 cm
T1c Lebih dari 1 cm hingga  2 cm
T2 Tumor lebih dari 2 cm namun tidak lebih dari 5 cm
T3 Tumor lebih dari 5 cm
T4 Tumor dengan berbagai ukuran dengan perluasan langsung ke
dinding dada dan/atau ke kulit (ulserasi atau nodul kulit)
T4a Ekstensi ke dinding dada
T4b Ulserasi, nodul kulit satelit ipsilateral, atau edema kulit
(termasuk peau d'orange)
T4c Termasuk 4a dan 4b
T4c Karsinoma inflamasi

N – Kelenjar Getah Bening Regional(4)

NX KGB tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis KGB regional
N1 Metastasis pada KGB aksila tingkat I, II ipsilateral yang dapat
digerakkan

8
 N2 Metastasis pada tingkat ipsilateral I, ll KGB aksila yang secara klinis
terfiksasi; atau secara klinis terdeteksi KGB mamaria interna
ipsilateral tanpa adanya metastasis KGB aksila
N2a Metastasis di KGB aksila yang menempel satu sama lain atau
ke struktur lain
N2b Metastasis hanya pada KGB mammae internal yang
terdeteksi secara klinis dan tanpa adanya metastasis KGB aksila yang
terdeteksi secara klinis
N3 Metastasis pada KGB infraklavikula (tingkat III aksila) ipsilateral
dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila tingkat I, II; atau pada
KGB internal mammae ipsilateral yang terdeteksi secara klinis
dengan metastasis KGB aksila level I, II yang terbukti secara klinis;
atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB mammae aksila atau internal
N3a Metastasis pada KGB infraklavikula
N3b Metastasis pada KGB mamae internal dan aksila
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula

M – Metastasis jauh :(4)

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh

Kelompok prognostik untuk tumor payudara:(4)

Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T0, T1 N1 M0
T0, T1 N1 M0
Stage IIA
T2 N0 M0
T2 N0 M0
Stage IIB
T3 N0 M0

9
 T0, T1, T2 N2 M0
Stage IIIA
T3 N1, N2 M0
Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1

Lesi Payudara Ganas

Hampir semua keganasan payudara adalah adenokarsinoma. Istilah duktus

dan lobular masih digunakan untuk menggambarkan himpunan bagian dari
karsinoma in situ dan invasif, tetapi sebagian besar bukti menunjukkan bahwa
semua karsinoma payudara muncul dari sel di unit lobular duktus terminal.
Karsinoma in situ awalnya diklasifikasikan sebagai karsinoma duktal in situ (DCIS)
atau karsinoma lobular in situ (LCIS) berdasarkan kemiripan ruang yang terlibat
dengan duktus atau lobulus normal, tetapi sekarang diketahui bahwa pola
pertumbuhan ini tidak terkait dengan karsinoma in situ, melainkan mencerminkan
perbedaan dalam genetika dan biologi sel tumor. Dengan konvensi saat ini,
"lobular" mengacu pada karsinoma invasif yang secara biologis terkait dengan
LCIS, dan "ductal" digunakan lebih umum untuk adenokarsinoma yang tidak dapat
diklasifikasikan sebagai tipe histologis khusus.(6)
Kanker payudara diklasifikasikan secara morfologis menurut lesi menembus
membran dasar atau tidak menenbus membran. Lesi yang tidak menembus
membran dasar disebut karsinoma in situ, dan yang telah menyebar di luarnya
disebut karsinoma invasif. Dalam klasifikasi berdasarkan morfologi, bentuk utama
karsinoma payudara adalah sebagai berikut:(5)
A. Noninvasif
1. Karsinoma duktal in situ (DCIS)
2. Karsinoma lobular in situ (LCIS)
B. Invasif
1. Karsinoma duktus invasif
2. Karsinoma lobular invasif
3. Karsinoma medula
4. Karsinoma lendir (karsinoma koloid)

10
 5. Karsinoma tubular
6. Karsinoma inflamasi

2.6 Non Invasif

2.6.1 Karsinoma Duktal in situ
DCIS adalah proliferasi klonal sel epitel yang terbatas pada duktus dan
lobulus oleh membran basal. DCIS dapat menyebar ke seluruh sistem duktus dan
menghasilkan lesi luas yang melibatkan seluruh sektor payudara. DCIS hampir
selalu terdeteksi oleh mamografi. Tanpa mamografi, kurang dari 5% karsinoma
yang terdeteksi merupakan lesi in situ. Sebagian besar diidentifikasi sebagai hasil
dari kalsifikasi yang terkait dengan bahan sekretori atau nekrosis; lebih jarang,
fibrosis periductal di sekitar DCIS menghasilkan kepadatan mamografi atau
menciptakan massa yang teraba samar-samar. DCIS (sering mikropapillary atau
papillary jenis) menghasilkan cairan puting atau terdeteksi sebagai temuan
insidental pada biopsi untuk lesi lain.(6)
DCIS memiliki berbagai macam gambaran histologis, termasuk jenis padat,
komedo, berkisi, papiler, mikropapiler, dan menempel. Kalsifikasi sering dikaitkan
dengan DCIS akibat kalsifikasi debris nekrotik atau bahan sekretori. DCIS jenis
komedo kadang-kadang menghasilkan nodularitas yang tidak jelas, tetapi lebih
sering terdeteksi sebagai area kalsifikasi berkelompok atau linier dan bercabang.
Cribriform DCIS memiliki ruang bulat sering diisi dengan bahan sekretori
terkalsifikasi. Micropapillary DCIS menghasilkan tonjolan bulat kompleks tanpa
inti fibrovaskular. DCIS papiler menghasilkan papila sejati dengan inti
fibrovaskular yang tidak memiliki lapisan sel mioepitel. Strategi pengobatan saat
ini untuk DCIS menggunakan pembedahan dan iradiasi untuk mengeradikasi lesi.(5)

11
Karsinoma duktal in situ (DCIS). (A dan B) Jenis komedo. (A) Radiografi : kalsifikasi linier dan
bercabang dalam sistem duktus. (B) Proliferasi zona nekrosis pusat dan kalsifikasi mengisi
beberapa saluran. (C) Cribriform DCIS. (D) DCIS Mikropapiler.(6)

Karakteristik Sitomorfologi : (10)

• Smear bersifat hiperselular, dengan lembaran dan pita sel ganas.
• Sel penuh sesak dan membesar.
• Nuklei bersifat hiperkromatik dengan nukleoli menonjol sesekali.
• Sel-sel mioepitel kurang.
• Bentuk mikropapilar dicirikan oleh fragmen seluler besar dengan struktur
papiler yang ramping dan terbentuk dengan baik dengan batang avaskular
yang sempit dan ujung bulat yang lebar.

12
 • Tipe komedo ditandai dengan degenerasi/serpihan sel nekrotik,
mikrokalsifikasi, makrofag berbusa, dan sel ganas pleomorfik dengan
tingkat inti yang tinggi.
• Tipe hipersekresi kistik dicirikan oleh sel pleomorfik dengan vakuola
sitoplasma dan nukleus yang sering kali berbentuk hobnail yang terkait
dengan makrofag berbusa.
• Perbedaan sitopatologis antara karsinoma duktal in situ dan karsinoma
duktal invasif tidak mungkin terjadi pada sebagian besar kasus. Oleh
karena itu, kedua bentuk kanker dikelompokkan "karsinoma mammae".

Pengobatan dengan agen anti-estrogenik seperti tamoxifen juga digunakan

untuk mengurangi risiko kekambuhan DCIS ER-positif. Prognosisnya sangat baik,
dengan kelangsungan hidup jangka panjang lebih dari 97%. Jika tidak diobati,
DCIS berkembang menjadi kanker invasif pada sekitar sepertiga kasus, biasanya di
payudara dan kuadran yang sama dengan DCIS sebelumnya. (5)
Penyakit Paget pada puting disebabkan oleh perluasan DCIS ke atas duktus
laktiferus dan ke dalam kulit puting yang berdekatan, menghasilkan eksudat krusta
unilateral di atas puting dan kulit areolar. Pruritus sering terjadi, dan lesi mungkin
disalahartikan sebagai eksim. Sel-sel tumor mengganggu penghalang epitel normal,
memungkinkan cairan ekstraseluler merembes keluar ke permukaan putting. (5,6)

Gambar 2. 1 Penyakit Paget pada puting

13
 Sel Paget mudah dideteksi dengan biopsi puting susu atau preparat sitologi
eksudat. Massa yang teraba terdapat pada 50% sampai 60% wanita dengan penyakit
Paget, dan hampir semua massa ini terbukti sebagai karsinoma invasif. Karsinoma
biasanya ER-negatif dan HER2 berlebih. Sebaliknya, mayoritas wanita tanpa massa
yang teraba hanya memiliki DCIS. Prognosis tergantung pada gambaran karsinoma
yang mendasarinya dan tidak dipengaruhi oleh ada tidaknya penyakit Paget. (5,6)

2.6.2 Karsinoma Lobular in situ

LCIS adalah proliferasi klonal sel di dalam duktus dan lobulus yang tumbuh
secara diskohesif. LCIS memiliki penampilan yang seragam. Sel-selnya
monomorfik, memiliki nukleus bulat dan ditemukan dalam kelompok yang kohesif
longgar di dalam lobulus.(5)
Karakteristik Sitomorfologi :(10)
• Moderat seluler
• Fragmen epitel, sering menggambarkan struktur lobular utuh
• Lapisan sel mioepitel terdapat di sekitar lobulus neoplastik yang utuh
• Sel kecil, padat dengan inti bulat monomorfik, sitoplasma sedikit
• Vakuola atau lumina intrasitoplasma, terkadang dengan vakuola
musintargetoid

Gambar 2. 2 Karsinoma lobular in situ (LCIS)(2)

LCIS hampir selalu merupakan temuan insidental karena, tidak seperti DCIS,
LCIS jarang dikaitkan dengan kalsifikasi. Sekitar sepertiga wanita dengan LCIS

14
akhirnya berkembang menjadi karsinoma invasif. Karsinoma invasif setelah
diagnosis LCIS dapat muncul di kedua payudara. Dengan demikian, LCIS
merupakan penanda peningkatan risiko karsinoma pada kedua payudara dan
prekursor langsung dari beberapa jenis kanker. Pilihan pengobatan saat ini termasuk
tindak lanjut klinis dan radiologis, kemoprevensi dengan tamoxifen atau
mastektomi profilaksis bilateral.(5)

2.7 Invasif
2.7.1 Karsinoma ductus invasif
Karsinoma duktal invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua
karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan menjadi salah satu jenis khusus
yang dijelaskan di bawah ini. Mayoritas (70%–80%) kanker termasuk dalam
kelompok ini. Jenis kanker ini biasanya dikaitkan dengan DCIS. Tampilan
mikroskopis bervariasi, mulai dari tumor dengan tubulus dan nuklei low-grade
hingga tumor yang terdiri dari lembaran sel anaplastik.(5)

Gambar 2. 3 Karsinoma duktus invasif(2)

Sebagian besar karsinoma duktal invasif menghasilkan respons

desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal dan akhirnya
menyebabkan munculnya massa tidak teratur yang keras dan teraba. Sekitar
50% hingga 65% karsinoma duktal adalah ER positif, 20% HER2 positif, dan
15% negatif untuk ER dan HER2.(5)

15
2.7.2 Karsinoma lobular invasive
Beberapa jenis kanker histologis khusus hampir selalu termasuk dalam
kelompok luminal (ER-positif/HER2-negatif). Ini termasuk karsinoma lobular,
karsinoma mucinous, karsinoma tubular, dan karsinoma papiler.(3) Karsinoma
lobular invasif terdiri dari sel infiltrasi yang secara morfologis mirip dengan sel
tumor yang terlihat pada LCIS. Sel menginvasi stroma satu per satu dan seringkali
tersusun dalam “berkas tunggal”.(5)

Karakteristik Sitomorfologi :(10)

• Lesi memiliki selularitas yang bervariasi, dan apusan hiperselular.
• Sel inti kecil dan nukleolus kecil. Pola yang dominan adalah disosiasi;.
• Lesi mungkin memiliki sedikit atau tanpa atypia.
• Nuklei eksentrik
• Pola monomorfik dari sel-sel kecil yang tersusun sebagai sel tunggal,
korda, atau kelompok tanpa sel mioepitel
• Varian pleomorfik menampilkan lebih banyak pleomorfisme dan
nukleusatypia.

Gambar 2. 4 Karsinoma lobular invasif(2)

16
 Pola metastasis karsinoma lobular unik di antara kanker payudara, karena
sering menyebar ke cairan serebrospinal, permukaan serosa, saluran pencernaan,
ovarium, rahim, dan sumsum tulang. Hampir semua karsinoma lobular
mengekspresikan reseptor hormon, sedangkan ekspresi berlebih HER2 jarang
terjadi.(5)

2.7.3 Karsinoma medulla

Karsinoma medula adalah jenis khusus dari kanker triple-negatif yang terdiri
dari sekitar 5% dari semua kanker payudara. Karsinoma ini biasanya tumbuh
sebagai massa bulat yang sulit dibedakan dari tumor jinak pada pencitraan. Mereka
terdiri dari lembaran sel anaplastik besar yang terkait dengan infiltrasi limfositik
terutama terdiri dari sel T.(5)

Gambar 2. 5 Karsinoma medula(2)

Karakteristik Sitomorfologi :(10)

• Pap hiperselular
• Sel-sel pleomorfik yang relatif lebih besar, tunggal atau
berkelompoklonggar, sering tersusun secara syncytial
• Inti besar dengan nukleolus besar
• Inti telanjang dengan makronukleolus, lebih baik diapresiasi
padapewarnaan Diff-Quik
• Limfosit latar belakang, seringkali berdekatan dengan syncytia
seluler
• Degenerasi sel dan/atau nekrosis

17
 Kehadiran limfosit dikaitkan dengan prognosis yang menguntungkan,
setidaknya sebagian karena respon yang lebih baik terhadap kemoterapi
dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi buruk tanpa infiltrasi limfoid.(2)

2.7.4 Karsinoma lender (koloid)

Karsinoma lendir (koloid) adalah tumor ER-positif/HER2-negatif yang
menghasilkan musin ekstraseluler dalam jumlah yang melimpah. Tumor biasanya
lunak dan seperti agar-agar karena adanya kolam musin yang menciptakan massa
berbatas luas.(5)

Gambar 2. 6 Karsinoma koloid

Karakteristik Sitomorfologi :(10)

• Musin yang melimpah
• Aspirat yang tampak seperti agar-agar
• Fragmen epitel pleomorfik yang kohesif dan longgar
• Kadang-kadang sel ganas tunggal
• Vakuola musin sitoplasma
• Fragmen stroma dengan pembuluh kapiler

2.7.5 Karsinoma tubular

Karsinoma tubular adalah jenis lain dari kanker ER-positif/ HER2-negatif dan
hampir selalu terdeteksi pada mamografi sebagai massa kecil yang tidak beraturan.
Sel-sel tumor tersusun dalam tubulus yang terbentuk dengan baik dan memiliki
inti low grade. Metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi, danprognosisnya
sangat baik.(5)

18
 Gambar 2. 7 Karsinoma tubular

Karakteristik Sitomorfologi :(10)

• Tumor tersusun seluruhnya dari korda kompleks dan struktur
tubular(>75%).
• Selularitas bervariasi.
• Tumor mengandung fragmen epitel, biasanya kohesif, dengan
arsitektur tubular yang menonjol.
• Tubulus memiliki dinding yang kaku, dan lumennya sering terbuka
denganseringnya scalloping atau percabangan sudut kanan.
• Kelenjar memiliki morfologi berbentuk koma.
• Ada atypia minimal dan monomorfisme nuklir.
• Kadang-kadang, nuklei mioepitel latar belakang dapat ditemukan.

2.7.6 Karsinoma inflamasi

Karsinoma inflamasi ditentukan oleh presentasi klinisnya, bukan oleh
morfologi spesifiknya. Pasien datang dengan payudara eritematosa bengkak tanpa
massa teraba. Karsinoma invasif yang mendasari umumnya berdiferensiasi buruk
dan berinfiltrasi secara difus dan menyumbat ruang limfatik dermal, menghasilkan
gambaran "peradangan". Banyak dari tumor ini bermetastasis ke tempat yang jauh.
Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan kurang dari 50%.(5)

19
2.8 Diagnosis Kanker Payudara
a) Anamnesis:
Anamnesis yang dilakukan harus mencakup status haid, status perkawinan, partus,
laktasi, riwayat kelainan payudara sebelumnya, riwayat keluarga kanker payudara
sebelumnya.
b) Pemeriksaan Fisik:
• Inspeksi
Pada inspeksi dilihat ukuran, simetri kedua payudara, dan apakah ada
benjolan tumor atau perubahan patologik kulit misal ada cekungan, kemerahan,
edema, erosi, nodul, dan lainnya. Perhatikan juga kedua papilla mammae simetri
apa tidak, ada retraksi atau tidak, ada distorsi atau kelainan lain apa tidak.
• Palpasi
Umumnya pada posisi berbaring, bisa juga kombinasi antara duduk dan
berbaring. Caranya dengan rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari
berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam lalu palpasi dengan lembut.
Perhatikan jangan meremas payudara. Kemudian dengan lembut pijat areola
mammae, papilla mammae dan lihat apakah keluar sekret. Bila terdapat tumor
periksa secara rinci dan catat ukuran, lokasi, konsistensi, kondisi batas, permukaan,
mobilitas, nyeri tekan, dan lainnya. Periksa apakah tumor itu melekat dengan dasar
kulit atau tidak. Caranya dengan meminta lengan pasien sisi lesi untuk bertolak
pinggang agar muskulus pektoralis mayor berkerut. Jika kanker melekat dengan
dasar kemungkinan kanker sangat besar. (11)
c) Pemeriksaan Penunjang:
• Mammografi
Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi
atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang
tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk
analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik sekitar
80%.(12,13)
• USG Transduser
Frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan
dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan

20
darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat
baik.
• MRI Mammae
Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal, MRI
mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam
diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal,
sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding
terhadap mikrotumor.
d) Pemeriksaan Laboratorium:
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara. CEA
memiliki nilai positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi monoklonal CA 15-
3 angka positifnya sekitar 33-60 %, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan
tindak lanjut klinis.(14)
• Pemeriksaan Sitologi
Dengan metode aspirasi jarum halus. Metode ini caranya sederhana, aman,
dan akurasinya mencapai lebih dari 90%.
• Pemeriksaan Biopsi
Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan
biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku
saat operasi. Bila tak ada perlengkapan itu, untuk carcinoma mammae yang dapat
dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghindari penyebaran
iatrogenik tumor.
• Pemeriksaan histopatologi
Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi
sampel jaringan untuk pemeriksaan mikroskop. Histopologi biasanya merupakan
cara utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang
prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil
reseksi atau pembedahan. Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari
potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin. Jaringan
yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan dikirim ke
laboratorium histopatologi. Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan dipilih jaringan
untuk pemeriksaan mikroskopik. Pemeriksaan yang sering digunakan untuk

21
mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan imunohistokimia. Pada
metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan secara artifisial terhadap
substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin berat molekul rendah
dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada substansi spesifik bila
mereka ada dalam jaringan. Ikatan antibodi kemudian diperlihatkan dengan
menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi awal dan kompleks zat
warna seperti diaminobenzidine. Dapat juga dilakukan pemeriksaan hormonal
dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen. (11,13)
Jaringan asli dan derajat diferensiasi histologi merupakan pertimbangan yang
penting dalam hal ini. Tumor sering ditentukan stadiumnya menurut derajat
diferensiasinya dan jumlah gambaran mitosis per lapangan pandang besar di bawah
mikroskop. Tumor biasanya ditentukan stadiumnya sebagai stadium I, II, III, dan
IV, dengan stadium I yang berdiferensiasi paling tinggi dan stadium IV yang
berdiferensiasi paling buruk. Langkah pertama kerja suatu hormon adalah
pengikatan hormon pada reseptor spesifik di sel target. Sel yang tidak memiliki
reseptor untuk hormon tersebut tidak akan berespons. Ketika hormon terikat pada
reseptornya, hal tersebut akan menginisiasi serangkaian reaksi di dalam sel, dengan
setiap tahap reaksi yang semakin teraktivasi sehingga sejumlah kecil konsentrasi
hormon dapat berpengaruh besar. Reseptor hormon merupakan protein berukuran
besar, dan setiap sel yang distimulasi biasanya memiliki sekitar 2.000-100.000
reseptor.(13,15)

22
 BAB III
KESIMPULAN

Karsinoma payudara adalah suatu pertumbuhan abnormal sel payudara.

Mekanisme etiologi ca mammae dapat berupa akibat dari pengaruh hormonal,
penggunaan kontrasepsi oral, reseptor hormone, riwayat genetik, early menarche,
riwayat kanker payudara di keluarga, lama menyusui, pola konsumsi makanan
berlemak dan faktor lingkungan seperti obesitas, paparan zat tembakau, dan
konsumsi alkohol.

Pencegahan ca mammae dapat dilakukan dengan pola hidup sehat dengan

membiasakan diri mengkonsumsi makanan seimbang. Memperbaiki life style serta
melakukan aktivitas seperti berolahraga teratur. Tujuan pengendalian kanker di
Indonesia yaitu untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat kanker dan
meningkatkan kualitas hidup penderita. Hal ini dapat dilaksanakan secara
komprehensif melalui pencegahan primer (promosi, gaya hidup sehat, vaksinasi),
pencegahan sekunder (deteksi dini dan pengobatan segera) serta pencegahan tersier
(pengobatan, pelayanan paliatif).

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data

System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of
Radiology; 2003
2. Pennant M1, Takwoingi Y, Pennant L, et al A systematic review of positron
emission tomography (PET) and positron emission tomography/computed
tomography (PET/CT) for the diagnosis of breast cancer recurrence., Health
Technology Assess.2010 Oct;14(50):1-103. doi: 10.3310/hta14500.
3. Goldhirsch1,*E. P. Winer2,A. S. Coates3R. D. Gelber4,M. Piccart-
Gebhart5 , B. Thürlimann6 and H.-J. Senn7 Panel members Personalizing
the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast
Cancer 2013 Ann Oncol (2013) doi: 10.1093/annonc/mdt303 First
published online: August 4, 2013.

4. WHO. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours.

5th ed. USA: WHO, 2019.
5. Kumay V, Abbas A, Aster J. Female Genital System and Breast. In:
RobbinBasic Pathology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2017. 736p.
6. Lester SC. The Breast. In: Robbins & Cotran Pathologic Basis Of Disease.
10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2021. 1037p.
7. Breast cancer [Internet].;Available from: https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/breast-cancer
8. Takahashi H, Oshi M, Asaoka M, Yan L, Takabe K, Park R, et al. HHS
Public Access. 2021;27(11):4475–85.
9. Wysocka J. New WHO classification of breast tumours – as published in
2019. Nowotwory. 2020;70(6):250–2.
10. Ali SZ, Parwani AV. Breast Cytopathology.In: Essentials inCytopathology.
Springer International Publishing, 2008.
11. Suzana E.Pemeriksaan secara Histopatologi pada kanker payudara dan
kelenjar getah bening sentinel pada breast conserving treatment. Dalam Tim

24
 penanggulangan dan pelayanan kanker payudara terpadu paripurna R.S.
kanker Dharmais, penyunting. Penatalaksanaan kanker payudara teknisi.
Edisi pertama.Jakarta: pustaka populer obor. 2003 ;h 22-6
12. Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th
edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann
Surg Oncol. 2010 Jun;17(6):1471-4. doi: 10.1245/s10434-010-09854.
13. Romera, J.Lao, T.J. Puertolas Hernandezet.al. Update On Adjuvant
Hormonal Treatment of Early Breast Cancer. Springer Health Care, January
27, 2011. Vol. 28 (Suppl.6) p.1-18.
14. Fang, Lei, Zeinab Barekari, Bei Zhang, Zhiyong Liu, Xiaoyan Zhong.
Targeted Therapy in Breast Cancer: What’s New? The European Journal of
Medical Sciences. Published June 27, 2011.
15. Burstein, Harold J. Ann Alexis Prestrud, et.al. American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine
Therapy for Women with Hormone Receptor Positif Breast Cancer. Journal
of Clinical Oncology, Vol. 28 No.23 August 10, 2010.

25