Tatalaksana komprehensif gangguan tidur non organik

Insomnia

Prinsip pengobatan insomnia yang berbeda dengan KIE adalah

optimalisasi pola tidur yang sehat. Pengobatan insomnia dapat dilakukan dengan
cara nonfarmakologis atau farmakologis. Tujuan utama mengobati insomnia
adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebabnya. Setelah faktorpenyebab
telah diidentifikasi, penting untuk mengontrol dan mengelola masalah yang
mendasarinya. Identifikasi predisposisi dapat mengoptimalkan pengobatan
kondisi medis dan mental dan manajemen nyeri, mengobati gangguan tidur primer
dan penyalahgunaan zat, dan jika mungkin, mempengaruhi fungsi tidur secara
kronis dalam banyak kasus. Hal ini dilakukan dengan mengurangi atau
menghentikan obat-obatan yang diketahui. Insomnia dapat disembuhkan jika
penyebab medis atau kejiwaan dinilai dan diobati dengan benar.13

Terapi farmakologi untuk insomnia diklasifikasikan menjadi tiga yaitu ;

Benzodiazepin, Nonbenzodiazepin – hipnotik (zolpidem, eszoplocone, zaleplon
ramelteon, trazodone), dan obat –obat yang lain yg dapat memberikan efek
tertidur. Obat golongan lain yang digunakan dalam terapi insomnia adalah
golongan sedating antidepressant, antihistamin, antipsikotik.
Benzodiazepam digunakan untuk insomnia sementara karena penggunaan
jangka panjang tidak dianjurkan. Penggunaan selama lebih dari 4 minggu
menyebabkan toleransi dan kecanduan. Benzodiazepam yang paling umum
digunakan adalah temazepam, yang mengandung BZD kerja menengah karena
memiliki waktu paruh 820 jam. Dosis temazepam adalah 1530 mg per malam.
Efek samping dari BZDs termasuk psikomotor dan defisit memori pada pasien
yang diobati dengan BZDs short-acting, dan sedasi residual terjadi pada pasien
yang diobati dengan BZDs long-acting. Pasien yang memakai BZD jangka
panjang berada pada peningkatan risiko kecanduan, sedasi siang hari, jatuh,
kecelakaan, dan patah tulang. 13

Golongan non-benzodiazepam yaitu zolpidem, eszoplocone, zaleplon

ramelteon, trazodone. 13
- Zolpidem adalah obat hipnotis yang secara selektif mengikat reseptor
benzodiazepine tipe 1 di otak. Obat ini efektif untuk lansia karena tidak
mempengaruhi struktur tidur. Waktu paruh zolpidem adalah 2,5-2.9 jam
dengan dosis 5-10 mg. Zolpidem dikontraindikasikan pada gangguan
pernapasan dan hati terkait tidur. Efek samping zolpidem adalah mual,
pusing dan kecanduan jika dikonsumsi lebih 4 dari minggu.
- Zaleplon adalah obat short-acting yang diindikasikan untuk pengobatan
insomnia dan telah terbukti mengurangi onset insomnia. Tidak ada
resistensi atau efek rebound yang diamati. Zaleplon meningkatkan total
waktu tidur dan mengurangi terbangun di malam hari. Pada dasarnya, obat
ini memiliki waktu paruh yang pendek dan tidak adanya efek hang over,
sehingga digunakan untuk sleep onset insomnia.
- Eszopiclone (lunesta ) adalah obat untuk insomnia dan telah disetujui
penggunaan oleh FDA pada tahun 2004. Mekanisme aksinya tidak
dikeatahui dengan jelas. Eszopiclone mempunyai waktu paruh cukup lama
yaitu 5-6 jam dibanding golongan hipnotik nonbenzodiazepin yg lain dan
obat ini diberikan hanya untuk pasien yang memiliki waktu tidur terjaga
minimal 8 jam. Dosis yang direkomendasikan yaitu 3 mg untuk dewasa
sebelum tidur, 1mg untuk sleep-onset Insomnia, 2 mg untuk sleep-
maintenanceinsomnia pada lansia dan 1-2mg pada pasien dengna gagal
hati (13). Obat untuk golongan non-benzodiazepine yang paling lama
dalam waktu paruh adalah eszopiclone. Waktu paruh dari eszopiclone
adalah 5 jam pada pasien lansia. Eszopiclone dengan dosis 2 mg bisa
menurunkan gejala seperti sleep latency, dan akan meningkatkan
kedalaman dan kualitas tidur, dan juga dapat meningkatkan TST pada
pasien lansia dengan insomnia primer. Eszopiclone dengan dosis 3 mg
pada malam hari bisa membantu mempertahankan tidur dan juga
meningkatkan kualitas tidur pada pasien lansia yang mengalami insomnia
kronik.
- Ramelteon (rozerem)
Selanjutnya obat golongan non-benzodiazepam adalah Ramelteon
(rozerem). Ramelteon merupakan obat melatonin reseptor agonis yang
 mempunyai selectivitas yang cukup tinggi terhadap reseptor MT1 dan
MT2 pada nucleus suprasiasma yang ada di hipotalamus. Reseptor MT1
dan MT2 dapat memberikan efek berupa tertidur dan juga memelihara
ritme sirkadian. Waktu paruh dari ramelteon yaitu berkisar 1-6 jam ,
sehingga cocok untuk terapi pada sleep-onset insomnia atau sleep -
maintenance insomnia. Ramelton secara signifikan meningkatkan tota
daril waktu tidur pada chronic insomnia dan pasien lansia dengan chronic
insomnia. Dosis dari ramelteon ini adalah 8 mg yang diberikan 30 menit
sebelum tidur.

Sedating antidepressant hanya diberikan pada pasien insomnia yang

diakibatkan oleh depresi. Amitriptiline adalah salah satu sedating antidepressant
yang digunakan sebagai obat insomnia, akan tetapi pada usia lanjut menimbulkan
beberapa efek samping yaitu takikardi, retensi urin, konstipasi, gangguan fungsi
kognitif dan delirium. Pada pasien usia lanjut jugadihindari penggunaan trisiklik
antidepresan. Obat yang paling sering digunakan adalah trazodone. Walsh dan
Schweitzer menemukan bahwa trazodone dosis rendah efektif pada pasien yang
mengalami insomnia oleh karena obat psikotik atau monoamnie oxidase inhibitor
dan pada pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap BZDs. 13
Pengobatan Non Farmakologis dengan Terapi Perilaku Kognitif untuk
Insomnia (Cognitive-Behavioral Therapy forInsomnia /CBTi) menggabungkan
perilaku dan teknik kognitif untuk mengatasi perilaku tidur disfungsional dan
salah persepsi, pikiran yang menyimpang dan mengganggu tentang tidur. Terapis
dimulai dengan wawancara klinis yang cermat untuk menilai etiologi insomnia,
kronisitas, keparahan, asosiasi, dan kondisi komorbiditas. Perawatan rencana
kemudian dirancang dengan menggunakan teknik kognitif dan perilaku yang
dianggap relevan dan tepat. Ini mungkin termasuk: universal sleep hygiene, terapi
kontrol stimulus, terapi pembatasan tidur, terapi relaksasi dan biofeedback, terapi
kognitif, dan kadang-kadang paradoxical intention.15

- Universal Sleep Hygiene

Sleep hygiene dapat dilakukan dengan cara mengatur jadwal
bangun dan tidur setiap hari, berada di tempat tidur hanya saat tidur dan
 mengantuk, membuat pikiran dan tubuh menjadi tenang dan rileks, tidur
siang kurang dari 30 menit, tidur dengan pencahayaan gelap, temperature
kamar tidur yang nyaman, menghindari suara ribut, mandi sore dengan air
hangat, membersihkan kamar tidur secara teratur, makan secara teratur
setiap hari, tidak makan terlalu banyak sebelum tidur, tidak minum kopi
atau kafein sebelum tidur, tidak merokok sebelum tidur dan berolahraga
secara teratur setiap pagi hari. 14

Gamb
ar 2.2 Do’s and Don’ts for Good Sleep Hygiene15

- Terapi kontrol stimulus

Terapi kontrol stimulus adalah dekondisi paradigma yang
dikembangkan oleh Richard Bootzin dan rekan-rekannya di University of
Arizona. Perawatan ini bertujuan untuk memutus siklus masalah secara
umum berhubungan dengan kesulitan memulai tidur. Dengan mencoba
membatalkan pengkondisian yang merusak tidur, terapi kontrol stimulus
membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang terlibat dalam
insomnia. Instruksinya sederhana namun, mereka harus diikuti secara
konsisten. Aturan pertama adalah pergi tidur hanya saat mengantuk
memaksimalkan kesuksesan. Kedua, gunakan tempat tidur hanya untuk
tidur. Jangan lihat televisi di tempat tidur, jangan membaca, jangan
 makan, dan jangan berbicara di telepon saat di tempat tidur. Ketiga, jangan
berbaring di tempat tidur dan menjadi frustasi jika tidak mampu tidur.
Setelah beberapa menit (jangan melihat jam), bangun, pergi ke yang lain
ruangan, dan lakukan sesuatu yang tidak membangkitkan rasa kantuk
sampai rasa kantuk kembali. Tujuannya adalah mengasosiasikan tempat
tidur dengan onset tidur yang cepat. Aturan tiga harus diulang sesering
yang dibutuhkan. Instruksi keempat dan terakhir mencoba untuk
meningkatkan mekanisme yang mendasari siklus sirkadian dan tidur-
bangun; itu adalah, bangun pada waktu yang sama setiap pagi (terlepas
dari waktu tidur, tidur total waktu, atau hari dalam seminggu) dan benar-
benar menghindari tidur siang. Terapi kontrol rangsanganberhasil; namun,
Anda mungkin tidak melihat hasilnya selama beberapa minggu pertama
atau bulan. Jika terus dipraktekkan, serangan insomnia berkurang baik
frekuensi maupun keparahannya. 15
- Terapi pembatasan tidur
Terapi pembatasan tidur adalah strategi yang dirancang untuk
meningkatkan efisiensi tidur dengan mengurangi jumlah waktu yang
dihabiskan untuk terjaga sambil berbaring di tempat tidur. Dikembangkan
oleh Arthur Spielman, terapi ini secara khusus menargetkan pasien yang
berbaring terjaga di tempat tidur tidak bisa tidur. Membatasi waktu di
tempat tidur dapat membantu mengkonsolidasikan tidur. Jika pasien
melaporkan tidur hanya 5 jam dari waktu 8 jam yang dijadwalkan di
tempat tidur, kurangi waktu di tempat tidur. Namun, disarankan untuk
tidak mengurangi waktu tidur menjadi kurang dari 4 jam per malam dan
untuk memperingatkan pasien tentang bahaya kantuk di siang hari. Tidur
di lain waktu di siang hari harus dihindari, kecuali pada lansia yang rutin
tidur siang 30 menit. Klinisi kemudian memantau efisiensi tidur (waktu
tidur seperti persentase waktu di tempat tidur). Saat efisiensi tidur
mencapai 85 persen (rata-rata selama lima malam), waktu di tempat tidur
bertambah 15 menit. Tidur terapi restriksi menghasilkan penurunan
nokturnal secara bertahap dan stabil terjaga. 15
- Terapi relaksasi dan biofeedback
 Aspek terpenting dari terapi relaksasi adalah bahwa hal itu
dilakukan dengan benar dan dipelajari secara berulang. Self-hypnosis,
relaksasi progresif, pencitraan terpandu, dan latihan pernapasan dalam
semuanya efektif jika menghasilkan relaksasi. Tujuannya adalah untuk
menemukan teknik yang optimal untuk setiap pasien, tetapi tidak semua
pasien membutuhkan bantuan relaksasi. Relaksasi otot progresif sangat
berguna bagi pasien yang mengalami ketegangan otot. Tegang dengan
sengaja (5 hingga 6 detik) lalu rilekskan kelompok otot (20 hingga 30
detik) mulai dari kepala dan berakhir di kaki. Latihan pernapasan
dilakukan setidaknya selama 20 menit per hari selama 2 minggu. Setelah
dikuasai, gunakan teknik ini sekali sebelum tidur selama 30 menit. Jika
tidak berhasil, coba lagi di malam lain. 15
Pasien harus merasa nyaman dengan setiap langkah sebelum
melanjutkan ke langkah berikutnya. Pertama, dalam posisi terlentang,
bernapaslah secara normal melalui mulut atau hidung, mana yang lebih
nyaman, dan perhatikan pola pernapasan Anda. Kedua, sambil
mempertahankan ritme itu, mulailah bernapas lebih banyak dengan perut
dan kurangi dengan dada. Ketiga, jeda selama setengah detik setelah setiap
siklus napas (masuk dan keluar) dan evaluasi napas. Bagaimana rasanya?
Apakah mulus? Akhirnya setiap nafas akan menjadi seragam dan halus.
Keempat, temukan tempat di mana Anda bisa merasakan udara bergerak
masuk dan keluar dengan baik. Berkonsentrasilah pada titik itu dan pada
udara yang bergerak masuk dan keluar. Kelima, visualisasikan pikiran-
pikiran yang mengganggu seperti melayang; jika ada terlalu banyak
pikiran, berhentilah berlatih dan coba lagi nanti. 15
- Terapi kognitif
Perawatan yang efektif dan tervalidasi ini untuk berbagai jenis
kondisi kejiwaan termasuk depresi berat dan kecemasan umum telah
diadaptasi untuk digunakan dengan insomnia. Aspek kognitif insomnia
pengobatan menargetkan respons emosional negatif terhadap penilaian
situasi yang berhubungan dengan tidur. Respons emosional negatif
dianggap menghasilkan gairah emosional yang pada gilirannya
 berkontribusi atau melanggengkan insomnia. Orang yang memiliki kognisi
maladaptif cenderung melebih-lebihkan konsekuensi negatif dari
insomnia: “pasti ada sesuatu yang salah dengan saya jika saya tidak bisa
tidur dalam 40 menit.” Mereka juga cenderung memiliki harapan yang
tidak realistis tentang kebutuhan tidur mereka: “jika saya tidak tidur 8 jam
semalam maka seluruh hariku akan hancur.” Langkah pertama adalah
mengidentifikasi kognisi ini, selanjutnya menantang validitasnya dan
akhirnya menggantikannya dengan kognisi yang lebih adaptif. Keyakinan
yang dipegang kuat bahwa sulit tidur akan berdampak negatif kesehatan
fisik dan mental. 15

Hipersomnia primer

Terapi hipersonrnia primer terutama terdiri atas obat stimulan, seperti

arnfetamin yang diberikan di pagi atau sore hari. Obat antidepresan nonsedasi
seperti buproprion (Welllbutrin) dan stimulan baru seperti rnodafinil (Provigil)
juga mungkin berguna pada beberapa pasien. Sebagai tambahan terapi obat,
pendekatan terapeutik secara keseluruhan biasanya mencakup penyesuaian gaya
hidup, konseling psikologis, berhenti mengunakan narkoba untuk mengurangi
toleransi (jika stimulan digunakan), dan monitoring, kesehatan umum, dan
status jantung. 15

Narkolepsi

Tidak ada terapi penyembuhan untuk narkolepsi. Tetapi pengelolaan

gejala dapat dilakukan. Suatu regimen untuk memaksa tidur siang pada waktu
yang teratur kadang-kadang dapat membantu pasien dengan narkolepsi, dan pada
beberapa kasus, regimen itu sendiri, tanpa obat, hampir dapat menyembuhkan
pasien. Jika obat dibutuhkan, stimulan adalah obat yang paling lazim digunakan.
Modafinil (Provigil), suatu agonis reseptor a-adrenergik, telah disetujui oleh U.S
Food and Drug Administration (FDA) untuk mengurangi jumlah serangan tidur
dan meningkatkan kinerja psikomotor pada narkolepsi.4
Ahli masalah tidur sering rneresepkan obat trisiklik atau serotonin
selective reuploke inhibitors (SSRI) untuk mengurangi katapleksi. Pendekatan ini
menekankan pada sifat penekan tidur obat ini. Karena katapleksi dianggap
merupakan gangguan fenomena tidur REM ke dalam keadaan terjaga,
rasionalisasinya menjadi jelas. Banyak laporan menunjukkan bahwa imipramine
(Tofranil). modafinil. dan fluoxetine (Prozac) cukup efektif mengurangi atau
menghilangkan katapleksi. Walaupun terapi obat adalah terapi pililran,
keseluruhan pendekatan terapeutik harus mencakup tidur siang yang terjadwal,
penyesuaian gaya hidup. konseling psikologis, libur obat untuk mengurangi
toleransi, dan pengawasan teliti terhadap pembelian ulang obat,
kesehatan umum, dan keadaan jantung. 4

Gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan atau sleep apnea

syndrome

Bagian ini mencakup beberapa kondisi yang ditandai dengan gangguan

pernafasan saat tidur: central sleep apnea, obstruction sleep apnea syndrom, sleep-
related hypoventilation disorders. Intervensi yang tersedia untuk mengobati OSA
yaitu tekanan udara positif (PAP), peralatan oral, terapi posisi, intervensi bedah,
dan penurunan berat badan. Akhirnya, terapi obat memiliki telah dicoba untuk
OSA tetapi tidak berhasil. Medroksiprogesteron asetat adalah awalnya dianggap
membantu tetapi jarang digunakan sekarang.15

Pada pasien dengan gangguan tidur apnea yang diobati dengan PAP,
terkadang episode apnea sentral muncul. Jika apnea sentral bertahan dari waktu ke
waktu dan menurunkan tekanan memungkinkan obstruksi terjadi kembali (yaitu,
tekanan yang lebih rendah tidak cukup untuk mengobati apnea obstruktif) pasien
dianggap memiliki treatment-emergent central sleep apnea. 15

Gangguan Tidur Irama Sirkadian

Gangguan tidur irama sirkadian mencakup suatu kisaran luas keadaan

yang rnelibatkan ketidaksejajaran antara periode tidur yang sebenarnya dengan
periode tidur yang diinginkan. DSM-lV-TR mendaftarkan empat jenis gangguan
tidur irama sirkardian: tipe fase tidur tertunda, tipe jet lag, tipe kerja bergiliran,
dan tidak tergolongkan.4
- Light therapy. Penelitian menunjukkan bahwa paparan cahaya dapat
mengatur ulang alat pacu jantung sirkadian. Hal ini terutama terjadi ketika
cahaya terang (lebih besar dari 10.000 lx) atau dalam spektrum biru.
Dengan pengaturan waktu paparan cahaya terang yang tepat, jam biologis
dapat disetel ulang. Paparan cahaya mengubah set-point jam biologis.
Menggunakan suhu inti tubuh sebagai penanda fisiologis, cahaya terang
menghasilkan penundaan fase ketika disajikan sebelum suhu nadir.
Sebaliknya, paparan cahaya setelah suhu nadir membangkitkan fase maju.
Semakin dekat menghadirkan cahaya ke titik belok (nadir suhu), semakin
kuat respons dalam mengubah siklus. Dengan demikian, terapi cahaya
terang di pagi hari dapat digunakan untuk fase lanjut individu dengan
sindrom fase tidur tertunda. Demikian pula, paparan cahaya terang di
malam hari dapat membantu pasien dengan sindrom fase tidur lanjut.
Baru-baru ini, ditemukan bahwa spektrum cahaya biru adalah unsur
penting dalam pengaturan dan pergeseran fase. Oleh karena itu, paparan
sinar biru (atau pembatasan dengan kacamata penghalang biru) pada
waktu tertentu dapat memberikan manfaat terapeutik. Dokter semakin
mengandalkan terapi cahaya untuk menggeser ritme tidur-bangun
sirkadian individu dengan fase tidur tertunda dan lanjut; pekerja shift;
astronot; dan individu yang mengalami jet lag.15
- Pengobatan. Pemberian melatonin pada individu yang buta sejak lahir
berhasil melatih ritme tidur-bangun sirkadian mereka. Para peneliti
berpendapat bahwa sekresi melatonin bertindak sebagai substrat biologis
untuk osilator sirkadian internal. Dalam keadaan normal, kadar melatonin
mulai meningkat saat senja dan tetap tinggi hingga fajar. Cahaya terang
menekan pelepasan melatonin. Melatonin, dalam arti tertentu, adalah
sinyal kegelapan di otak. Dengan demikian, ini dapat digunakan secara
klinis untuk mengelola pasien dengan gangguan siklus tidur-bangun yang
terganggu. Melatonin tersedia OTC di Amerika Serikat. Agonis melatonin
sintetik resep (Ramelteon) juga tersedia (disetujui FDA untuk merawat
pasien dengan insomnia awitan tidur). Di Eropa, melatonin (Circadin)
lepas lambat 2 mg tersedia di banyak negara Eropa, Australia, dan
 beberapa tempat di Asia. Menariknya, modafinil senyawa pemicu bangun
disetujui FDA untuk mengobati kantuk pada pasien dengan gangguan
tidur-bangun ritme sirkadian tipe kerja shift. 15
- Kronoterapi. Chronotherapy melibatkan penundaan fase secara progresif
seseorang sampai osilator sirkadian disinkronkan dengan jadwal tidur-
bangun yang diinginkan. Sebagian besar orang dewasa muda dan paruh
baya memiliki kecenderungan untuk secara bertahap menunda ritme tidur-
bangun sirkadian mereka. Jadi, penundaan fase setiap malam selama 2
atau 3 jam dianggap lebih mudah daripada peningkatan fase karena
memanfaatkan kecenderungan alami. Menghentikan penundaan fase pada
saat yang tepat dan mempertahankan sinkronisasi yang diinginkan dapat
menjadi suatu tantangan. Pasien juga harus mengatasi jadwal tidur-bangun
yang aneh selama sebagian besar minggu selama terapi (yang dapat
mengganggu sekolah atau pekerjaan). Karena alasan ini, perkembangan
terapi cahaya dan intervensi farmakologis telah membayangi kronoterapi
dalam dua dekade terakhir. 15

13. Sutardi MAG. Tata Laksana Insomnia. J Med Hutama [Internet].

2021;02(01):402–6. Available from: http://jurnalmedikahutama.com

14. Rahmawati F. Hubungan Sleep Hygiene Terhadap Kualitas Tidur Penderita

Diabetes Mellitus Tipe 2 the Correlation Between Sleep Hygiene and Sleep
Quality on People With Type 2 Diabetes Mellitus 1. J Pengabdi Sriwij.
2020;8(1):945–9.

15. Sadock, B. J., Sadock, V. A. & Ruiz, P., 2017. Kaplan & Sadock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry. New York: Wolters Kluwer.