PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2

KEPUTUSAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan melindungi sumber daya
manusia dan fasilitas pelayanan kesehatan agar sehat,
selamat, dan bebas dari gangguan kesehatan dan pengaruh
buruk yang diakibatkan dari pekerjaan, lingkungan, dan
aktivitas kerja maka perlu ditetapkan Tim Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) UPTD Puskesmas
Kalikajar 2;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu dibuat Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kalikajar 2 tentang Tim Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) UPTD Puskesmas Kalikajar 2;
Mengingat : 1. Undang-undang RI no. 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik Indonesia Nomor : P.56/Menlhk-Setjen/2015
tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018
Tentang Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan;

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia No.17 tahun 2018

 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana Dalam
Keadaan Tertentu;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2

TENTANG TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAAN (MFK) DI UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2.
KESATU : Membentuk Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
UPTD Puskesmas Kalikajar 2, sebagaimana terlampir pada
lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KEDUA : Membuat alur komunikasi Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) UPTD Puskesmas Kalikajar 2 sebagaimana
terlampir dalam lampiran II yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Uraian tugas dari Koordinator dan Pelaksana Tim Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) UPTD Puskesmas Kalikajar 2
sebagaimana terlampir pada lampiran III yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Kalikajar
pada tanggal 1 Desember 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KALIKAJAR 2,

KIRLAN
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalikajar 2
Nomor /8 /2022

STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2

Koordinator Tim Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

FERDIAN BULAN PURBAYU

Pelaksana Keselamatan Pelaksana Bahan Pelaksana Pelaksana Pelaksana Peralatan Pelaksana Sistem
dan Keamanan Penanggulangan Bencana Penanggulangan Kesehatan dan Sarana Utilitas / Penunjang
Berbahaya Beracun (B3)
Kebakaran Prasarana
dan Limbah B3
NELLY ROFIATUL UMAH
KUNTO BAYU AJI DEDY KURNIAWAN SUPRAYITNO BUDIANTO dr. FAWZIA HAURA F
SLAMET SUPRIYADI

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalikajar 2

 Nomor /8 /2022

ALUR KOMUNIKASI TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2

Koordinator Tim Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan (MFK)

FERDIAN BULAN PURBAYU

Pelaksana Keselamatan Pelaksana Bahan
dan Keamanan
Berbahaya Beracun (B3)
dan Limbah B3
NELLY ROFIATUL UMAH
SLAMET SUPRIYADI
Pelaksana Pelaksana Pelaksana Peralatan Pelaksana Sistem
Penanggulangan Bencana Penanggulangan Kesehatan dan Sarana Utilitas / Penunjang
Kebakaran Prasarana
dr. FAWZIA HAURA
KUNTO BAYU AJI DEDY KURNIAWAN SUPRAYITNO BUDIANTO

Keterangan : : Garis Komando / Perintah

: Garis Konsultasi

: Garis Koordinasi
 Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalikajar 2
Nomor /8 /2022

Uraian Tugas Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1. Pelaksana Keselamatan dan Keamanan

a. Menyusun program keselamatan dan keamanan di Puskesmas.
b. Menyusun identfiikasi risiko potensi bahaya di puskesmas.
c. Menyusun ICRA (Infection Control Risk Assesment)
renovasi/konstruksi bangunan.
d. Melakukan inspeksi sarana prasarana dan peralatan kesehatan.
e. Menyusun upaya identifikasi pengunjung masuk ke puskesmas.

2. Pelaksana Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3

a. Menyusun program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun di
puskesmas.
b. Mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbah
B3 di Puskesmas.
c. Menginventarisasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di
Puskesmas.
d. Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas.

3. Pelaksana Penanggulangan Bencana

a. Menyusun program kesiapan menghadapi bencana (Disaster Plan).
b. Mengidentifikasi potensi risiko bencana dengan menggunakan
tools HVA (Hazard Vulnerability Assestment).
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan simulasi
penanggulangan bencana.

4. Pelaksana Penanggulangan Kebakaran

a. Menyusun program pencegahan dan penanggulangan kebakaran.
b. Mengidentifikasi potensi risiko kebakaran di puskesmas.
c. Menguji sistem proteksi kebakaran secara periodik.
d. Bertanggungjawab terhadap pelaksana simulasi penanggulangan
kebakaran.
e. Membuat draft kebijakan larangan merokok.
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok.

5. Pelaksana Peralatan Kesehatan dan Sarana Prasarana

a. Menyusun program pengelolaan peralatan kesehatan.
 b. Menginventarisasi peralatan kesehatan di puskesmas.
c. Melakukan input data peralatan kesehatan di ASPAK (Aplikasi
Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan).
d. Melakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan.
e. Melakukan kalibrasi alat kesehatan di puskesmas.
f. Memberikan rekomendasi dalam perencanaan pembelian peralatan
baru.
g. Menyusun program pengelolaan sarana dan prasarana di
puskesmas.
h. Memastikan kemampuan bangunan gedung untuk
mendukung beban muatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
i. Memastikan kemampuan bangunan gedung dalam
mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran
dan bahaya peti.
j. Melakukan pemantauan berfungsinya prasarana meliputi instalasi
listrik, sistem pencahayaan, sistem penghawaan, sistem proteksi
kebakaran, sumber air , sistem sanitasi.
k. Memastikan penggunaan bahan bangunan gedung harus aman
bagi kesehatan pengguna bangunan gedung.
l. Melakukan pemantauan kondisi kualitas pada bangunan
puskesmas.

6. Pelaksana Kesehatan Kerja

a. Mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial
menimbulkan risiko tertinggi terhadap pasien dan staf (sebagai
contoh, mengidentifikasi area yang memerlukan pencahayaan,
pendinginan, dan air bersih untuk membersihkan dan
mensterilkan perbekalan).
b. Melakukan asesmen dan meminimalisasi risiko dari kegagalan
sistem pendukung di tempat-tempat tersebut.
c. Merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk tempat
tersebut dan kebutuhannya
d. Melakukan uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat
listrik dan air
e. Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik
dilakukan minimal/sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih
sering jika diharuskan oleh peraturan perundangan atau kondisi
sumber listrik dan air.
f. Melakukan identifikais sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis
dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan
bila perlu ditingkatkan untuk menghindari bahaya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KALIKAJAR 2,

KIRLAN