FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.G

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE II
DI LANTAI II KELAS III
TANGGAL 9 MEI 2023

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama :Ny.G
Umur : 66 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin :perempuan
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Sukawati
Tanggal Masuk : 8 Mei 2023
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2023
No. Register :632547
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus tipe II

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Umur : 43 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Alamat : Sukawati
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
sesak sejak 2 hari yang lalu
Saat Ini : Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri
P: Nyeri yang dirasakan pasien yaitu di dada kiri,tembus ke punggung dan
menjalar ke lengan kiri
Q: Nyeri yang dirasakan yaitu hilang timbul.
R: Nyeri dirasakan di area dada kiri
S: Jika diinterpretasikan nyeri berada pada skala 3
T: Nyeri dirasakan saat mobilisasi dan ketika nyeri timbul dirasakan sekitar 3
menitan.
Pasien juga mengeluh lemas, tampak pucat, dan pada saat beraktivitas merasa sesak,
pasien juga mengatakan seluruh aktivitasnya dibantu

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari lalu,dan mengatakan tidak membaik saat
berbaring ,nyeri hulu hati (+) keringat dingin (+) , nyeri dada kiri, tembus ke
punggung dan menjalar ke lengan kiri

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan apabila keluhannya ringan, maka ia hanya beristirahat saja.
Ketika keluhannya sedang maka ia akan membeli obat di apotek terdekat. Dan
apabila keluhannya sudah berat maka ia akan pergi ke Rumah Sakit.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat jantung

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan ia pernah dirawat di rumah sakit karena Riwayat penyakit yang
terdahulu yaitu jantung
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
minuman, cuaca, debu ataupun obat-obatan.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat merokok dan alkohol, namun pasien
meminum kopi setidaknya sehari sekali.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat diabetes.

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Therapy :
Jenis Obat Rute Dosis Kegunaan
Novorapid IV 3x6 Unit Obat ini digunakan
untuk pengobatan pada
diabetes melitus.
NOVORAPID akan
mulai untuk
menurunkan gula darah
10-20 menit setelah
disuntikkan kedalam
tubuh.
Ezelin IV 1 x 10 Unit EZELIN merupakan
sediaan steril yang
mengandung Insulin
Glargine yang ditujukan
untuk penggunaan
injeksi subkutan (SK)
NaCl IV 8 Tpm Menyeimbangkan
kadar elektrolit pada
pasien
Isosorbide ORAL 3 x 5 Gram Obat ini digunakan
untuk menangani
nyeri bagian dada

Furosemid IV 60 Mg Obat yang

digunakan untuk
mengatasi
penumpukan
cairan dalam
tubuh
Atorvastatin ORAL 1 x 20 Mg Obat yang digunakan
untuk menurunkan
kolestrol dan
trigliserida

Sanmol IV 3x500Mg Obat ini digunakan

untuk meredakan
myeri
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sehat menurut pasien yaitu ketika pasien mampu melakukan aktivitas sebagaimana
mestinya, mampu bekerja melakukan pekerjaan rumah, dan melakukan hal terkait
dengan kepercayaannya. Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dengan
cara menjaga kondisi tubuhnya, menjaga kebersihan diri, dan juga pasien
mengatakan jika keadaannya kurang membaik sampai sulit untuk bangun dari
tempat tidur maka ia sedang sakit.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang
dengan menu nasi, lauk, dan minum 7-8 gelas perhari (± 1500 cc) yang diselingi
dengan minuman lain (kopi). Pasien mengatakan masih suka makan sesuka hati
Ketika masih bekerja, makanan seperti junk food dan makanan instan.

 Saat sakit :

Pasien mengatakan saat sakit pasien makan 4-5x sehari dengan porsi
sedang dengan menu nasi, lauk, dan minum 10-12 gelas perhari (±
2500cc). Pasien masih suka mengkonsumsi makanan yang manis dan
jarang melakukan diet DM dirumahnya.

c.Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada saat sebelum sakit dengan

konsistensi lembek, warna kuning dan berbau khas feses.
 Saat sakit :

Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada saat sakit dengan konsistensi

lembek, warna kuning dan berbau khas feses.
2) BAK
 Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan bak 5-7x sehari, warna kekuningan, dan bau khas urine.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bak 8-9x sehari, warna kekuningan, dan bau khas urine.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri.
 Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan hanya mampu terbaring lemas

ditempat tidur dikarenakan saat bergerak pasien merasakan sesak
dan nyeri.

e.Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui kondisi penyakitnya saat ini,

tetapi ia tidak bisa rutin melakukan diet DM yang disarankan
sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri

P: Nyeri yang dirasakan pasien di bagian dada kiri.

Q: Nyeri yang dirasakan yaitu hilang timbul.

 R: Nyeri dirasakan di dada kiri

S: Jika diinterpretasikan nyeri berada pada skala 3

T: Nyeri dirasakan saat mobilisasi dan ketika nyeri timbul dirasakan

sekitar 3 menitan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri.

Identitas : Pasien mampu menyebutkan nama dan identitasnya
Ideal diri : Pasien mengatakan ia selalu bersikap ramah kepada
siapapun

Harga diri : Pasien mengatakan ia merasa gagal menjadi istri dan ibu
karena sakit yang dialami
Peran : Pasien mengatakan selama sakit sampai proses
penyembuhan, perannya digantikan oleh anaknya.
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidurnya. Pasien tidur
pukul 21.00 wita dan terbangun pada pukul 07.00 wita. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat sleep walker (tidur sambil berjalan)
ataupun mendengkur dan mengigau.

 Saat sakit :

Saat sakit pasien mengatakan mampu tidur dari pukul 21.00 dan paling
lambat 23.00 wita, pasien terkadang terbangun saat nyeri di bagian dada
kiri

h. Pola Peran-Hubungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien mampu menjalankan
perannya sebagai seorang istri untuk suaminya, sebagai seorang ibu untuk anaknya,
Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan anggota keluarganya.
 Setelah sakit : Dikarenakan harus menjalani proses penyembuhan, pasien tidak
mampu menjalankan perannya sebagai seorang istri, dan peran seorang ibu.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan reproduksinya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan selama sakit juga tidak memiliki masalah dengan reproduksinya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah ia akan menceritakan

kepada suaminya dan keluarganya untuk mencari solusi terbaik dalam
memecahkan masalah.

k. Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien beragama Hindu, pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit
ia tetap sembahyang secara rutin dan jika ada hari suci pasien biasa
sembahyang ke Pura.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : pasien tampak lemas dan pucat
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 motorik: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 85 x/m, Suhu = 36,5 OC , TD =110/70 mmHg, RR =
20 x/m
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala
dan
Wajah
Inspeksi: Bentuk muka oval, persebaran rambut merata, kulit
kepala bersih, rambut beruban, ekspresi wajah lemas, pucat, dan
tidak ada bekas luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
 Mata
Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, konjungtiva
anemis, sklera anikterik, tidak ada bekas luka, dan tidak ada
benjolan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

Hidung
Inspeksi: Lobang kanan hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada
kotoran dihidung, tidak ada radang, dan tidak ada bekas luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri luka.

Telinga
Inspeksi: Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada benjolan pada
daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran, telinga dalam
keadaan bersih, dan tidak ada bekas luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir kering, gigi berwarna putih sedikit
kekuningan, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi
tidak ada peradangan, tampak sedikit bercak putih pada lidah, dan
tidak ada bekas luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
bendungan vena jugularis, dan tidak ada bekas luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

b. Dada :
 Paru

- Inspeksi: Tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, dan

pengembangan dada kanan dan kiri sama.
 - Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi: Terdengar suara pekak.
- Auskultasi: Bunyi paru vesikuler terdengar pada ICS II, IV,
VI kuat irreguler.

 Jantung

- Inspeksi: tidak Nampak iktus kordis

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Terdengar suara dullness pada ICS II lateral
dextra–line midclavicula ICS V
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 tunggal reguler

a. Payudara dan ketiak :

Inspeksi: Payudara simetris antara kanan dan kiri, dan tidak ada bekas luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

b. abdomen :

Inspeksi: Tidak ada bekas luka.

Auskultasi: Peristaltik usus 20x/m.
Perkusi: Terdengar suara tympani pada kuadran 1-4.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

c. Genetalia :
Inspeksi : pada saat pengkajian pasien tampak terpasang kateter

d. Integumen :

Inspeksi: Kulit pasien tampak kering, tampak sedikit kemerahan

persebaran rambutnya merata, dan warna kulit sawo matang.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

e. Ekstremitas :
 Atas

Inspeksi: Bentuk tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
kelainan pada bentuk tangan, tidak adanya clubing fingger, turgor
kulit kurang elastis, warna kulit sawo matang, dan tidak ada bekas
 luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

 Bawah
Inspeksi: bentuk kaki simetris, tidak ada varises, tidak ada luka dekubitus,
persebaran rambut merata, dan warna kulit sawo matang.
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan

f. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Pasien mengatakan akhir-akhir ini dia sulit untuk berfikir karena sudah
lansia
 Pengkajian saraf kranial :
a. Saraf 1 (olfaktorius)
Pasien mampu membedakan bau ruangan dan bau obat-obatan
b. Saraf 2 (optikus)
Pasien dapat melihat tulisan atau objek dari jarak yang jauh
c. Saraf 3,4,6 (okulomotorius, cochlearis, abdusen)
Mata dapat berkontraksi, pasien mampu menggerakkan bola mata ke
segala arah
d. Saraf 5 (trigeminus)
Fungsi sensorik : Pasien mengedipkan matanya bila ada rangsangan
e. Saraf 7 (fasialis)
Pasien dapat mengerutkan dahinya, tersenyum dan dapat mengangkat
alis
f. Saraf 8 (akustikus)
Pasien dapat mendengar dapat mendengar dan berkomunikasi dengan
baik, tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
g. Saraf 9 (glosofaringeus)
Pasien dapat merasakan rasa manis, pahit, dan pedas
h. Saraf 10 (fagus)
Pasien tidak ada kesulitan mengunyah
i. Saraf 11 (assessoris)
Pasien dapat mengankat kedua bahu
 j. Saraf 12 (hipoglasus)
Gerakan lidah simetris, dapat bergerak ke segala arah
 Pemeriksaan refleks :
Tidak terkaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 november 2022
HASIL SATUAN RANGE
HGB 10.3 G/dL 13.0 – 17.0
HCT 31.6 % 39.0 – 52.0
PLT 436 103/µL 150 – 450
WBC 15.10 10 /µL
3
3.50 – 10.00

2. Pemeriksaan kimia klinik

Ureum 85.3 Mg/dl

SGPT 15 U/L
SGOT 38 U/L

3. Pemeriksaan electrolit

Natrium 129 mmol/l

kalium 6,5 mmol/l
Glukosa 292 mg/dl
sewaktu
creatinin 1.37 mg/dl
chlorida 107 mmol/l
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds: - Peningkatan gula darah kronik

Do: Jumlah urine meningkat,
dan hasil GDS= 292 mg/dL
Hiperglikemia
Ketidak stabilan kadar
gula darah
Glukosa menumpuk di dalam darah

Ketidakstabilan Kadar Glukosa

Darah
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
TERATASI
DITEMUKAN

1 9 Mei Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan

2023 / 09.00 dengan resistensi insulin yang ditandai dengan
wita meningkatnya GDS= 292mg/dL. Yudis
thira
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Dx Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional
Hasil

Selasa 1 Setelah dilakukan Manajemen

asuhan keperawatan 3 x Hiperglikemia (I.03115) :
9 mei
24 jam diharapkan 1) Monitor kadar 1) Diharapkan kadar GDS
2023 kestabilan kadar glukosa glukosa darah pasien pasien membaik
darah pasien membaik, 2) Berikan asupan 2) Asupan cairan oral bisa
dengan kriteria hasil cairan oral membantu dalam menjaga
(L.05022): kelembaban mulut pasien
1) Pasien tidak merasa 3) Diharapkan kadar GDS
lelah 3) Anjurkan pasien membaik setelah
2) Mulut pasien tidak pengelolaan diabetes dilakukan pengelolaan
kering (penggunaan insulin diabetes
3) Rasa haus normal dan obat oral) 4) Pemberian insulin
4) Kadar glukosa dalam 4) Kolaborasi diperlukan dalam
darah membaik pemberian insulin menurunkan gula darah
dan pemberian cairan pasien dan pemberian cairan
IV, jika perlu IV diperlukan dalam
menunjang Kesehatan pasien
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Selasa 9 1 Melakukan injeksi obat novorapid Ds : -

Mei 2023
09.00 wita 6 iu do : pasien masih tampak
lemas dan pucat

10.00 wita
1.2 Memberikan obat isosorbide Ds: pasien mengatakan
dinitrate dan furosemid lemas,dan masih merasakan
nyeri di bagian dada

Do : pasien tampak meringis

menahan nyeri dada

Ds : -
10Mei 2020 1 Memonitor kadar GDS
14.00
Do : GDS 292 mg/dl

Melakukan kolaborasi Insulin Ds:-

20.00 wita
1,4
dengan furosemide
Do: pasien tampak tenang
Ketika di lakukan injeksi obat
dan suntik insulin

1 Ds: pasien mengatakan sudah

11 Mei 2023 Pemberian ivfd sanmol dan lebih nyaman
08.00 mengontrol gula darah pasien Do :pasien tampak nyaman
GDS:211
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx

1 1 S: Pasien mengatakan masih merasa lelah,

11 Mei 2023
dan merasakan haus yang berlebihan.
10.00
O: Pasien tampak sering buang air kecil
dan mukosa bibirnya sudah lembab.
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi