BERITA ACARA MENGHADAP

NOMOR : 954.4 / 20 / DS.2009 / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kuwu Desa Kopyah, selaku saksi I dari Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPATS) sementara
Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu. Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Jam
10.00 WIB, telah menghadap saya 2 (dua) orang yang mengatakan bahwa mereka akan melakukan pemindahan hak atas tanah yang dimana
telah saya ajukan pertanyaan-pertanyaan yang mendapatkan jawaban sebagai berikut :

1. PIHAK YANG AKAN /MEWARISKAN/MENGHIBAHKAN/MENJUAL :

1. Siapa nama lengkap ? : YATIMAH NIK. 3212235703570006
2. Tempat,tanggal lahir/Umur ? : Indramayu, 17/03/1957
3. Berkebangsaan Apa ? : Indonesia
4. Dimana tempat tinggal sekarang ? : Dusun Sukareja Rt. 002 Rw. 003 Desa Lempuyang,
Kecamatan anjatan Kabupaten Indramayu.
5. Apa Pekerjaannya ? : Mengurus Rumah Tangga
6. Apa maksudnya ( jelaskan perbuatan Hukum /Jualbeli / hibah /
Waris ) : AJB
7. Berapa luas seluruhnya : + 6849 M2
8. Berapa yang dipindahkan haknya : + 3424 M2
9. Berapa luas bangunannya : 0 M2
10. Setelah dijual berapa sisa yang masih ada : 3425 M2
11. Terletak di Blok mana : KP KOPYAH

12. Hak apa tanah itu : Milik Adat.

13. Sebutkan Batas-batasnya
Sebalah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik Ridwan Warsimpen
Sebalah Timur berbatasan dengan : Jalan Desa
Sebalah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Radiyah Daryi
Sebalah Barat berbatasan dengan : Tanah Milik Sutinih Rohyati
14. Kalau jual beli terjadi dengan meliputi apa
Dan harganya berapa : 70,000,000,-
15. Terangkan Nomor SPPT 32.14.190.008.018-0045.0 .....
NJOP :
16. Apa pemindahan hak tanah tidak melanggar Ketentuan pasal 99
UU No.3 Th.1997 mengenai
Batas minimum pemilikan tanah ? : Tidak
17. Pernah apa pemohon dengan pembeli / Yang dihibahkan /
diwariskan ? : Orang Lain
18. Apa tanah yang saudara jual tidak sengketa : Tidak

2. PIHAK YANG MEMBELI / MENERIMA HIBAH / MENERIMA WARIS :

19. Siapa nama lengkap : ROKHAENAH & RHODI ULIL ALBAB (MASIH DIBAWA
UMUR)
NIK. 3212245306860004 & NIK. 3212220207190002
20. Tempat tanggal lahir / umur : Indramayu, 13/06/1986 & Indramayu, 02/07/2019
21. Berkebangsan apa : Indonesia
22. Dimana tempat tinggal sekarang : Dusun Kedondong Rt. 003 Rw. 004 Desa Sukra,
Kecamatan Sukra Kabupaten Subang Indramayu
23. Apa pekerjaan saudara : Wiraswasta
24. Apa tanah yang saudra beli tidak sengketa : Tidak

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, semua pernyataan adalah merupakan tanggung jawab para pihak bukan
merupaan tanggung jawab pejabat, dan kami berani dituntut secara hukum apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar.

Yang bertanda tangan tsb. diatas

Pihakl I Pihak II Saksi I Saksi II

YATIMAH ROKHAENAH RAMLI KHAMIM, S.Kom.

( Kuwu Kopyah ) (Bendahara Desa Kopyah)

Persetujuan dari : Kaka Kandung

Nama : RUDI
Tempat,Tgl.Lahir : Indramayu, 05/06/1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mekarsari Rt. 014 Rw. 003 Desa Kalang sari,
Kec.Rengasdengklok Kab. Karawang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YATIMAH
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 17/03/1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212235703570006
Alamat : Dusun Sukareja Rt. 002 Rw. 003 Desa Lempuyang,
Kecamatan anjatan Kabupaten Indramayu..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menjual / menghibahkan / mewariskan sebidang
tanah Sawah kepada :

Nama : ROKHAENAH & RHODI ULIL ALBAB (MASIH DIBAWA

Tempat, tanggal lahir : UMUR)
Kewarganegaraan : Indramayu, 13/06/1986 & Indramayu, 02/07/2019
Pekerjaan : Indonesia
No. Identitas/KTP : Wiraswasta
Alamat : 3212245306860004 & 3212220207190002
Dusun Kedondong Rt. 003 Rw. 004 Desa Sukra,
Kecamatan Sukra Kabupaten Subang Indramayu

Yang tercatat pada DHKP Desa Kopyah, SPPT No. 32.14.190.008. 018-0045.0 Kls ...., Luas + 3424
M2 yang terletak di KO KOPYAH Kecamatan Anjatan, Kabupaten Indramayu atas nama
WARGANDA YATIMAH
.
Selanjutnya tanah tersebut diatas dalam keadaan :
1. Tidak dalam agunan / jaminan Bank Swasta maupun Bank pemerintah
2. Tidak dalam sengketa dengan siapapun
3. Tidak Bersertipikat.
4. Tidak dalam ikatan gadai / ikatan lainnya
5. Kikitir ada / hilang
6. Tidak dalam sita jaminan oleh pengadilan
7. Bukan tanah Negara
8. Dikuasai semenjak tahun 2023

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia di tuntut secara hukum sesuai dengan undang – undang yang berlaku.

Mengetahui; Kopyah, 26 Juli 2023

Kuwu Kopyah Yang membuat pernyataan

RAMLI YATIMAH
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YATIMAH
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 17/03/1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212235703570006
Alamat : Dusun Sukareja Rt. 002 Rw. 003 Desa Lempuyang,
Kecamatan anjatan Kabupaten Indramayu..

Nama : ROKHAENAH & RHODI ULIL ALBAB (MASIH DIBAWA

Tempat, tanggal lahir : UMUR)
Kewarganegaraan : Indramayu, 13/06/1986 & Indramayu, 02/07/2019
Pekerjaan : Indonesia
No. Identitas/KTP : Wiraswasta
Alamat : 3212245306860004 & 3212220207190002
Dusun Kedondong Rt. 003 Rw. 004 Desa Sukra,
Kecamatan Sukra Kabupaten Subang Indramayu

Menerangkan dengan Surat ini, memberi kuasa kepada :

Nama : RAMLI
Tempat, Tgl Lahir : Indramayu, 05 Maret 1973
Pekerjaan : Kuwu Desa Kopyah
Alamat : Gg. Balai Desa Rt. 003 Rw.003 Desa Kopyah Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu.

KHUSUS
Untuk mewakili pemberi kuasa menghadap kepada Pejabat Pembuat Akta Tanah ( PPATS ) dalam
pengurusan dan pengambilan Akta mutasi Tanah, atas nama kami selaku pemberi kuasa dan
menandatangani surat-surat yang di perlukan.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat jasmani /
rohani serta tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun, kepada yang berwenang agar
menjadi tahu dan maklum adanya.

Kopyah, 26 Juli 2023

Yang diberi Kuasa Yang memberi kuasa

RAMLI YATIMAH ROKHAENAH

 PERNYATAAN
Pasal 99 PMNA / KBPN No.3 Tahun 1997

Yang Bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini

Nama : ROKHAENAH & RHODI ULIL ALBAB (MASIH DIBAWA

: UMUR)
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 13/06/1986 & Indramayu, 02/07/2019
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Identitas/KTP : 3212245306860004 & 3212220207190002
Alamat Dusun Kedondong Rt. 003 Rw. 004 Desa Sukra,
Kecamatan Sukra Kabupaten Subang Indramayu

Menerangkan dengan ini bahwa penandatanganan dengan secara sah telah menerima peralihan hak
atas tanah dari :

Nama : YATIMAH
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 17/03/1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212235703570006
Alamat : Dusun Sukareja Rt. 002 Rw. 003 Desa Lempuyang,
Kecamatan anjatan Kabupaten Indramayu..

Berdasarkan AKTA JUAL BELI Nomor : dibuat tanggal

Dihadapan Pejabat Pembuatan Akta Tanah Sementara (PPATS).
Selanjutnya penandatanganan menerangkan bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah
tersebut diatas, segala akhibat hukum tersebut dibawah telah diterangkan dengan jelas oleh Pejabat
Pembuat Akta Tanah tersebut, Oleh karena ini, penandatanganan dengan ini menyatakan.
❖ Bahwa karena penerimaan peralihan hak diatas tanah tersebut di atas, penandatanganan tidak akan
menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
Ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
❖ Bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut di atas, penandatanganan tidak akan
menjadi pemegang hak atas tanah secara absentee (Guntai) menurut ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
❖ Bahwa penandatanganan menyadari, jika isi pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka tanah
kelebihan (yang di kuasai) dan /atau tanah absentee (Guntai) tersebut menjadi objek Landreform.
❖ Bahwa penandatanganan bersedia dan menanggung/menerima segala akibat hukum dari semua
pernyataan tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini di buat, dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
ini tidak benar, maka penandatanganan menyadari dengan sepenuhnya akan akibat hukum dari
pernyataan ini.

Kopyah, 26 Juli 2023

Yang Menyatakan

ROKHAENAH
 PERNYATAAN
Pasal 100 PMNA / KBPN No.3 Tahun 1997

Yang Bertanda tangan / cap jempol kiri di bawah ini:

Nama : YATIMAH
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 17/03/1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212235703570006
Alamat : Dusun Sukareja Rt. 002 Rw. 003 Desa Lempuyang,
Kecamatan anjatan Kabupaten Indramayu..
Menerangkan dengan ini bahwa penandatanganan dengan secara sah telah mengalihkan hak
kepemilikan atas tanah Kepada :

Nama : ROKHAENAH & RHODI ULIL ALBAB (MASIH DIBAWA

: UMUR)
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 13/06/1986 & Indramayu, 02/07/2019
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Identitas/KTP : 3212245306860004 & 3212220207190002
Alamat Dusun Kedondong Rt. 003 Rw. 004 Desa Sukra,
Kecamatan Sukra Kabupaten Subang Indramayu.

Atas sebidang / sebagian *) tanah Bekas Milik Adat Nomor SPPT 018-0045.0 yang terletak
di Kabupaten : Indramayu
Kecamatan : Anjatan
Desa : Kopyah

Selanjutnya penanda tangan menyatakan :

❖ Bahwa terhadap tanah tersebut diatas tidak ada orang lain yang mengajukan tuntutan apapun/tidak
sedang dalam sengketa dan tidak ada orang lain yang mengaku mempunyai hal atas tanah yang
dialihkan itu, sehingga hanya penandatangan sendiri yang berhak untuk mengalihkan hak atas tanah
tersebut diatas, oleh karena itu penanda tangan menjamin bahwa yang menerima peralihan hak atas
tanah tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari siapapun mengenai tanah tersebut.
❖ Bahwa tanah tersebut diatas tidak sedang dibebani suatu hak apapun ( tidak sedang dijaminkan).
❖ Bahwa penandatangan tidak pernah menerima pemberitahuan dalam bentuk apapun dan dari
siapapun juga bahwa terhadap tanah tersebut dalam sengketa, sehingga dikemudian hari timbul
tuntutan atau gugatan dari Pihak manapun, maka segala resiko beban dan tanggung jawab
penandatangan.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
ini tidak benar, maka penandatanganan menyadari dengan sepenuhnya akan akibat hukum dari
pernyataan ini.
Kopyah, 26 Juli 2023
Yang Menyatakan

YATIMAH
KUTIPAN DARI DESA / SALINAN Desa : Kopyah
DARI SURAT (KIKITIR) Kecamatan : Anjatan
Kabupaten : Indramayu

Nama : WARGANDA YATIMAH No.SPPT : 018-0045.0

Blok dan Kelas Luas Luas Yang

Jenis Tanah Sisa Keterangan
Huruf bagi Persil Desa Seluruh Di Mutasi

Di Jual kepada
018 ...... S + 6849 M2 + 3424 M2 + 3425 M2 ROKHAENA
H
&
RHODI ULIL
ALBAB

Kopyah, 26 Juli 2023

Kuwu Kopyah

RAMLI

KUTIPAN DARI DESA / SALINAN Desa : Kopyah

DARI SURAT (KIKITIR) Kecamatan : Anjatan
Kabupaten : Indramayu

Nama : WARGANDA YATIMAH No.SPPT : 018-0045.0

Blok dan Kelas Luas Luas

Jenis Tanah Sisa Keterangan
Huruf bagi Persil Desa Seluruh Yang Di
Mutasi

Di Jual kepada
018 ...... S + 6849 M2 + 3424 M2 + 3425 M2 ROKHAENAH
&
RHODI ULIL
ALBAB

Kopyah, 26 Juli 2023

Kuwu Kopyah

RAMLI