Jln. M. Rasyid No.

30 Rambai, Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Telp: 085278069665

Email: citramedicalcenter@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Nomor :

Nomor RM :
Nama Pasien :
Diagnosa :
Terapi :

Tanggal Surat Rujukan :

Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan :

1.

2.

3.

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :

1.

2.

3.

Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas pada :

Tanggal :

Nomor :

Pariaman, 2023
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(___________________________)