Anda di halaman 1dari 2

Nama :

Alamat :
RUMAH SAKIT
DEDY JAYA
SKRINING AWAL KUNJUNGAN PASIEN

Parameter Tindak Lanjut


TUJUAN
□ Poliklinik □ IGD □ Radiologi □ Laboratorium
KEDATANGAN
□ Datang Sendiri □ Kursi Roda □ Brangkat (BED) □ Lakukan Triase
KESADARAN
□ Sadar Penuh □ Tidak Sadar □ Lakukan Pemeriksaan □ Ruang Khusus
RESIKO JATUH
□ Tidak □ Ya □ Pasang Stiker Kuning
NYERI
□ Tidak □ Ya □ Lapor Tim Nyeri
KLINIS
□ Tidak Batuk □ Batuk , <1minggu / >1minggu □ Ruang Isolasi Paru □ Ruang Non Isolasi
RIWAYAT PERJALANAN
□ Dari Dalam Kota □ Dari Luar Kota______________ □ Ruang Isolasi □ Ruang Non Isolasi
RIWAYAT MENGAMUK
□ Tidak ada □ Ada ___________________ □ Pelaporan Pasien dengan Resiko Mengamuk
□ Ruang Isolasi Jiwa
Setiap Pasien Geriatri/ lansia (usia >60 tahun) dan Bayi 0-28hari Otomatis masuk Resiko Jatuh
informasi yang didapatkan
*Coret yang Tidak Perlu Pemeriksa

(………………………..)

Nama :

RUMAH SAKIT
Alamat :
DEDY JAYA

SKRINING AWAL KUNJUNGAN PASIEN

Parameter Tindak Lanjut


TUJUAN
□ Poliklinik □ IGD □ Radiologi □ Laboratorium
KEDATANGAN
□ Datang Sendiri □ Kursi Roda □ Brangkat (BED) □ Lakukan Triase
KESADARAN
□ Sadar Penuh □ Tidak Sadar □ Lakukan Pemeriksaan □ Ruang Khusus
RESIKO JATUH
□ Tidak □ Ya □ Pasang Stiker Kuning
NYERI
□ Tidak □ Ya □ Lapor Tim Nyeri
KLINIS
□ Tidak Batuk □ Batuk , <1minggu / >1minggu □ Ruang Isolasi Paru □ Ruang Non Isolasi
RIWAYAT PERJALANAN
□ Dari Dalam Kota □ Dari Luar Kota______________ □ Ruang Isolasi □ Ruang Non Isolasi
RIWAYAT MENGAMUK
□ Tidak ada □ Ada ___________________ □ Pelaporan Pasien dengan Resiko Mengamuk
□ Ruang Isolasi Jiwa
 Setiap Pasien Geriatri/ lansia (usia >60 tahun) dan Bayi 0-28hari Otomatis masuk Resiko Jatuh
informasi yang didapatkan
*Coret yang Tidak Perlu
Pemeriksa
(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai