SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari alm/almh
SAPARUDDIN/ YENNY DEFLITA menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa alm/almh SAPARUDDIN/ YENNY DEFLITA tempat tinggal
yang terakhir di Jorong VIII Tingkarang Nagari Taruang – Taruang Kecamatan Rao
pada tanggal 17 September 2021/ 20 Januari 2023, telah meninggal dunia di
Tingkarang/ Kauman, sesuai Surat Keterangan meninggal dunia/akta kematian nomor:
140/37/2006/SKMD/2023/140/38/2006/SKMD/2023 tanggal 26 Juli 2023/26 Juli 2023
Semasa hidupnya alm/almh pernah menikah dengan seorang istri/suami yang
sah bernama SAPARUDDIN/ YENNY DEFLITA, yang mana istri/suami tersebut telah
meninggal dunia, sesuai surat keterangan meninggal dunia/ akta kematian nomor
140/37/2006/SKMD/2023/140/38/2006/SKMD/2023 tanggal 26 Juli 2023/26 Juli 2023
Dari perkawinan alm/almh*) Telah dilahirkan 2 (Dua) orang anak kandung,
yakni :

No. Nama Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

1. ALDI SAPARI Tingkarang, 13 November 1990 Petani Tingkarang

2. MILA SAFARI Tingkarang, 03 November 1999 Pelajar Tingkarang

alm/almh *) SAPARUDDIN/ YENNY DEFLITA semasa hidupnya mempunyai

sebidang tanah yang diperoleh berdasarkan Jual Beli sesuai dengan surat Jual Beli
Tanah Perumahan tanggal 18 Mei 2007 Ukuran 10 M x 15 M dengan batas-batas sebagai
berikut :
Utara : Rumah Lela
Selatan : Rumah Linda
Barat : Jalan Pancahan
Timur : Rumah Lela

Berdasarkan kesepakatan kami para ahli waris yang sah, maka tanah tersebut
diserahkan sepenuhnya kepada seorang ahli waris yaitu :
Nama : MILA SAFARI
Tempat / Tgl. Lahir : Tingkarang, 03 November 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tingkarang

Demikianlah kami (……………………………………………………..……..) orang,

adalah satu-satunya ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah*)
SAPARUDDIN/ YENNY DEFLITA yang dibenarkan oleh 2 (dua) orang saksi, sebagai
berikut :
1. Nama : SIDDIK 2. Nama : ADI
Umur : 60 Tahun Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaa : Petani
n
Alamat : Kubu Kandis Alamat : Kubu Kandis
 Tingkarang, 25 Juli 2023
Para ahli waris:

ALDI SAPARI

Saksi – saksi :

SIDDIK ADI

*) coret salah satu

Surat Pernyataan ini dicetak timbal balik sebagai bagian tidak terpisahkan.