PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Pendopo No.1, Sembayat, Manyar Telp. 031-3949800
Email : pkmsembayat@gmail.com
GRESIK 61151

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT
Nomor : 445/002/SK/437.52.07/2023

TENTANG
PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS SEMBAYAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT

Menimbang : a. bahwa Puskesmas wajib menyediakan pelayanan

sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil
analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja,
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. bahwa kebutuhan dan harapan masyarakat perihal
pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah satu
dengan daerah lain. Prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan
identifikasi dan analisis peluang pengembangan
pelayanan Puskesmas serta perbaikan mutu dan
kinerja;
c. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang
pernah terjadi maupun berpotensi terjadi perlu
diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan
yang disediakan aman bagi masyarakat, petugas, dan
lingkungan;
d. bahwa hasil identifikasi dan analisis untuk
menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan
 perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil
identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang
pengembangan pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan
analisis risiko pelayanan, baik KMP, UKM, maupun
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko
terkait bangunan, prasarana, dan peralatan
Puskesmas
e. bahwa agar Puskesmas dapat menetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan menimbang a, b, c dan d
maka perlu disusun regulasi tentang Penetapan Jenis-
Jenis Pelayanan Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Reppublik Indonesia Nomor 8
Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 67 Th 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan PIS PK
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 67 Tahun 2021
tentang Penanggulangan Tuberkulosis
7. Permenkes RI No. 4 Th 2019 ttg Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Permenkes RI No. 15 tahun 2018 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
 9. Permenkes RI No. 82 Th 2014 ttg Penanggulangan
Penyakit Menular;
10. Permenkes RI No. 71 Th 2015 ttg
PenanggulanganPenyakit Tidak Menular
11. Permenkes RI No. 52 Th 2017 ttg Eliminasi
Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV),
Sifilis, Hepatitis B dari Ibu ke Anak;
12. Permenkes RI No. 53 Th 2015 ttg Penanggulangan
Hepatitis Virus;
13. Permenkes RI No. 29 Th 2019 ttg Penanggulangan
Masalah Gizi Bagi Anak Akibat Penyakit;
14. Permenkes RI No. 23 Th 2014 ttg Upaya Perbaikan
Gizi;
15. Permenkes RI No. 41 Th 2014 ttg Pedomaan Gizi
Seimbang;
16. Permenkes RI No. 25 Th 2014 ttg Upaya Kesehatan
Anak;
17. Permenkes RI No. 53 Th 2014 ttg Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial;
18. Permenkes RI No. 67 Th 2015 ttg Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Puskesmas;
19. Kepmenkes HK 02.02/MENKES/62/2015 ttg
Panduan Praktik Klinis bagi dokter gigi;
20. Permenkes RI No. 13 Th 2015 ttg Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;
21. Permenkes RI No. 19 Th 2016 ttg Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
22. Permenkes RI No. 47 Th 2018 ttg Pelayanan Gawat
Darurat;
23. Permenkes RI No. 74 Th 2016 ttg Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
24. Permenkes RI No. 26 th 2020 ttg Perubahan Atas
Permenkes RI No. 74 Th 2016 ttg Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
25. Permenkes RI No. 37 Th 2012 ttg Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 43 Tahun 2019, tentang Puskesmas;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, 29.
Standar Usaha No. KBLI: 86102 Aktivitas
Puskesmas (halaman 649-686);
28. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Th 2021
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Sebelum Hamil. Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan
Pelayanan Kesehatan Seksual;
29. Permenkes RI No. 8 Th 2019 ttg Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
30. Kepmenkes RI No. 585/MENKES/SK/V/2007 ttg
Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas;
31. SE Dirjen P2P Kemenkes RI No.
HK.02.02/I/1564/2018 ttg Penatalaksanaan ODHA
untuk Eliminasi HIV AIDS;
32. Kepmenkes RI No 279/MENKES/SK/IV/2006 ttg
Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas;
33. Peraturan Pemerintah RI No. 16 tahun 2007
tentang Penyelenggaraan Keolahragaan;
34. Inpres No 1 tahun 2017 tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat;
35. Permenkes RI No. 48 tahun 2016 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran;
36. Permenkes RI No. 70 tahun 2016 tentang Standar
dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
Industri;
37. Permenkes RI No. 56 tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja;
38. Permenkes RI No. 12 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaran Imunisasi;
39. Permenkes RI No. 52 tahun 2018 tentang
 Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasyankes;
40. Permenkes RI No. 54 Th 2017 ttg Penanggulangan
Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan Jiwa;
41. Permenkes RI No. 23 Tahun 2022 Tentang HIV,
AIDS dan IMS;
42. Permenkes RI No. 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
Medis;
43. Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/1186/2022
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasyankes Tingkat Pertama;
44. Kepmenkes No. HK.01.017/MENKES/1936/2022
tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022
Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
Fasyankes Tingkat Pertama;
45. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
46. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Puskesmas;
47. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 tentan Instrumen
Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
48. Kurikulum dan Modul Pelatihan Perawatan
Kesehatan Masyarakat, Ikatan Perawat Kesehatan
Komunitas Indonesia, PPNI, Jawa Timur, 2017
49. Peraturan Bupati Gresik nonor 43 tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas,
Fungsi Dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik teknis
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

 PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
SEMBAYAT.
Kesatu : Menetapkan Jenis-Jenis Pelayanan di Puskesmas
Sembayat, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Dengan terbitnya Keputusan ini maka Keputusan Kepala
Puskesmas Sembayat Nomor : 445/032/437.52.07/2017
tentang Jenis-Jenis Pelayanan pada Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Sembayat, dinyatakan tidak berlaku
lagi.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
pada tanggal : 03 April 2023
KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT,

SETYO RINI

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT
 NOMOR : 445/020/SK /437.52.07/2023
TANGGAL : 03 April 2023
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS SEMBAYAT

JENIS - JENIS PELAYANAN

PADA PUSKESMAS SEMBAYAT
I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TINGKAT PERTAMA
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat:
a. Pelayanan Promosi Kesehatan;
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
c. Pelayanan Kesehatan Keluarga:
1) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ;
2) Pelayanan kesehatan anak sekolah dan Remaja;
3) Melayanan kesehatan usia lanjut (LANSIA);
4) Pelayanan Kesehatan Keluarga Berencana dan
Reproduksi.
d. Pelayanan Gizi yang bersifat Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM);
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P):
1) P2P Tuberkulosis;
2) P2P Kusta;
3) P2P Surveilance;
4) P2P bersumber Binatang (zoologis);
5) P2P Infeksi Saluran Pernafasan Atas;
6) P2P Diare;
7) P2P Imunisasi;
8) P2P HIV-AIDS;
9) P2P Penyakit Tidak Menular;
10) P2P Jiwa.
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat;

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan:

a. Pelayanan Kesehatan gigi Masyarakat;
b. Upaya Kesehatan Olahraga;
c. Upaya Kesehatan Kerja;
 f. Kesehatan Indra;
g. Pelayanan kesehatan tradisional:
h. Pelayanan Keehatan Napza;
i. Haji (Matra).
II. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN, KEFARMASIAN, DAN
LABORATORIUM
1. Ruang pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang Tindakan dan gawat darurat
4. Ruang KIA ,KB
5. Ruang imunisasi dan MTBS
6. Ruang pemeriksaan khusus (tb,kusta)
7. Ruang komunikasi informasi dan edukasi (kesling, gizi)
8. Ruang Farmasi
9. Ruang gudang farmasi
10. Ruang kesehatan Gigi dan mulut
11. Ruang Laboratorium
12. Ruang PKPR dan Catin
13. Program K3
14. Program MFK
III. UPAYA KESEHATAN JARINGAN PUSKESMAS DAN JEJARING
FASKES
a. Ponkesdes;
1) Ponkesdes Banyuwangi;
2) Ponkesdes Betoyo Kauman;
3) Ponkesdes Sumberrejo;
4) Ponkesdes Karangrejo;
5) Ponkesdes Ngampel;
6) Ponkesdes Pejangganan;
7) Ponkesdes Gumeno.
b. Puskesmas Pembantu ;
1) Puskesmas Pembantu Tanggulrejo
2) Puskesmas Pembantu Betoyo Guci
3) Puskesmas Pembantu Morobakung

IV. JAM BUKA PELAYANAN

A. RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS:
Senin – Kamis : 07.15 – 12.00 WIB;
Jum’at : 07.00 – 10.00 WIB;
Sabtu : 07.15 – 11.00 WIB;
B. BAGIAN PELAYANAN
1. RUANG PEMERIKSAAN UMUM:
Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai;
Melayani :
a. Pengobatan dan konsultasi;
b. Rujuk balik;
c. ANC terpadu;
d. Surat keterangan sehat;
e. Pelayanan rujukan.
2. RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
Melayani :
a. Rawat Luka;
b. Injeksi;
c. Hecting;
d. Rujukan Emergency;
e. Pengambilan benda asing;
3. RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT:
Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai.
Melayani :
a. Konsultasi dan pemeriksaan gigi;
b. Pembersihan karang gigi;
c. Penambalan gigi;
d. Perawatan saluran akar gigi;
e. Pencabutan gigi susu;
f. Pencabutan gigi permanen;
g. Pelayanan rujukan;
4. RUANG KIA ,KB
Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
 Sabtu : 07.30 WIB – Selesai.
Melayani :
a. Konsultasi dan pemeriksaan;
b. Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC) ;
c. Pemeriksaan ibu nifas (PNC);
d. ANC terpadu;
e. KB;
f. Pendaftaran Kelas Ibu Hamil;
g. Imunisasi CPW & BUMIL;
h. Pelayanan Rujukan.

5. RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS (TB,KUSTA)

Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai;
Melayani
a. Pemeriksaan;
b. Pengobatan;
c. Konsultasi;
d. Kunjungan rumah.

6. RUANG KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KESLING,

GIZI)
Melayani:
Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai;

Melayani :
a. Konsultasi Gizi ( Makanan Sehat, Anak dengan berat badan
rendah, Ibuhamil, Menyusui, Diit untuk penyakit DM, HT,
Kolesterol, Asam Urat, dll );
b. Konsultasi Laktasi;
c. Pemberian obat Gizi : Tablet tambah darah (FE), Vitamin A,
Obat cacing.
d. Penyuluhan mengenai penyakit yang berbasis lingkungan
7. RUANG LABORATORIUM:
Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai;
Melayani Pemeriksaan :
a. Haemotologi:
1) Hemoglobin (Hb);
2) Hitung Leukosit ;
3) Hitung Trombosit;
4) Hitung Jenis Leukosit;
5) LED;
6) PCV.
b. Kimia Klinik:
1) Pemeriksaan Gula Darah ( BSN, 2 JPP, GDA);
2) Cholesterol;
3) Trigiserida;
4) HDL;
5) LDL;
6) SGOT;
7) SGPT;
8) UREA;
9) S.Creatinin;
10) Asam Urat;
c. Imunologi:
1) Widal Sllide Test;
2) Golongan Darah;
3) HbsAg;
4) HbsAb;
5) Tes HIV;
d. Urine Lengkap:
1) Albumin, Reduksi, Bilirubin, Urobilirubin, Sedimen;
2) Tes Kehamilan;
e. Mikrobiologi : Pemeriksaan Sputum.

9. RUANG IMUNISASI DAN MTBS

Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
 Jum’at : 08.00 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesa;

10. RUANG PKPR DAN CATIN

Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai;
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai;
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai;
Melayani :
a. Catin : Senin- Sabtu
b. PKPR : Sabtu

11. PONKESDES DAN PUSKESMAS PEMBANTU

Senin – Kamis : 07.30 WIB – Selesai
Jum’at : 07.15 WIB – Selesai
Sabtu : 07.30 WIB – Selesai
Melayani :
c. Pengobatan dan konsultasi
d. ANC
e. Pelayanan KB

KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT

SETYO RINI