FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN YANG TIDAK BISA MENJAGA BARANG

MILIKNYA

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………………………

NOMOR RM : ……………………………………………..
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………..

KONDISI BARANG
SAAT DITITIPKAN SAAT DISERAHKAN
NO JENIS HARTA / BENDA JUMLAH KET
TGL: …………………….. TGL: ……………………..
BAIK BURUK BAIK BURUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sukabumi, ………………………20….

Perawat, Security, Pasien / Keluarga Pasien,

(…………………………) (…………………………) (…………………………)