PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGEDE
Kp. Kibodasrea RT. 004 RW. 001 Ds. Tegalgede Kec. Pakenjeng – Garut 44164 Tlp.
(082316358310) website : www.puskesmastegalgede.com,
e-mail : puskesmastegalgede@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGEDE

NOMOR : KP.11.01/002/SK/PKM-TGD/2023

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN INDIKATOR MASING-MASING
LAYANAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGEDE,

Menimbang : a. bahwa pengaturan pusat kesehatan masyarakat perlu
disesuaikan dengan kebijakan pemerintah untuk
memperkuat fungsi pusat kesehatan masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah
kerjanya;
b. bahwa sebagai dasar pelaksanaan layanan di Puskesmas,
serta untuk menjamin terlaksananya layanan tersebut
dengan baik maka diperlukan indikator dari setiap layanan
sebagai tolok ukur penilaian kinerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan surat keputusan kepala
UPT Puskesmas Tegalgede tentang Jenis-Jenis Pelayanan
Kesehatan dengan Indikator Masing-Masing Layanan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 -2-

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGEDE
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN INDIKATOR MASING-MASING LAYANAN.
KESATU : Jenis-jenis layanan yang diselenggarakan oleh UPT
Puskesmas Tegalgede beserta indikator tiap jenis-jenis
layanan yaitu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Essensial dan Pengembangan, Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Pelayanan Jaringan dan Jejaring
puskesmas sebagaimana terlampir di lampiran.
KEDUA : Setiap petugas yang memberikan layanan, harus
memberikan layanan sebaik-baiknya, dan berusaha
sepenuhnya untuk mencapai indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
KETIGA : Para Penanggung Jawab dan Kasubbag Tata Usaha
harus melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
setiap layanan yang diberikan serta capaian indikator
k ine rj a ny a masing-masing.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini dinyatakan berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 06 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGEDE,

HERMAN, SKM., M.Si

Penata Tingkat I
NIP. 19770717 200112 1 001
Salinan sesuai dengan Aslinya
KEPALA SUBBAG TATA USAHA

ATANG SUDRAJAT, S.Kep.,Ners

Penata Tingkat I
NIP. 196802081991031005
 -3-

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TEGALGEDE
NOMOR : KP.11.01/002/SK/PKM-TGD/2023
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN
KESEHATAN DENGAN INDIKATOR MASING-
MASING LAYANAN

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET
1 Pelayanan Pemeriksaan Kelengkapan Rekam 100%
Umum Medis
2 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Kelengkapan Rekam 100%
Mulut Medis
3 Pelayanan Kesehatan Keluarga Kelengkapan Rekam 100%
yang Bersifat UKP Medis
4 Pelayanan Gawat Darurat Kelengkapan Rekam 80%
Medis
5 Pelayanan Kefarmasian Kesesuaian Resep 100%
dengan Formularium
Puskesmas
6 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu 100%
Pemeriksaan BTA TCM 2
Hari
7 Pelayanan MTBS Kelengkapan Lembar 100%
MTBS
8 Pelayanan Pendaftaran Kelengkapan General 80%
Consent
9 Pelayanan TBC Kelengkapan Rekam 100%
Medis
10 Rekam Medis Kelengkapan Rekam 80%
Medis
 -4-

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO PELAYANAN INDIKATOR TARGET

UKM ESENSIAL
A KESEHATAN 1 Kesehatan Ibu
KELUARGA A Cakupan kunjungan ibu hamil K4 100%
B Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 100%
Tenaga Kesehatan
C Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 100%
ditangani
D Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 100%
E Cakupan Pertolongan Persalinan di 100%
Fasilitas Kesehatan
2 Kesehatan Anak
A Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100%
B Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 100%
(KN Lengkap)
C Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 100%
yang ditangani
D Cakupan Kunjungan Bayi 100%
E Cakupan Pelayanan Anak Balita 100%
3 Keluarga Berencana
A Cakupan Peserta KB Aktif 100%
B GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet 100%
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir 100%
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan 100%
ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 100%
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100%
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ 100%
buku KIA
7 Persentase Balita 6-59 bulan 100%
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 100%
 -5-

12-18 tahun mendapatkan TTD

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi 100%
Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat 100%
Makanan Tambahan
C PROMOSI 1 Penyuluhan PHBS pada: 100%
KESEHATAN a. Keluarga
b. Sekolah
c. Tempat-tempat Umum
d. Fasilitas Kesehatan
2 Penyuluhan PHBS keluarga 100%
3 Penyuluhan PHBS di sekolah 100%
4 Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat 100%
Umum
5 Frekuensi penyuluhan di Fasilitas 100%
Kesehatan
6 Komunikasi Interpersonal dan Konseling 100%
7 Penyuluhan kelompok oleh petugas 100%
kesehatan di dalam gedung Puskesmas
8 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi 100%
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).
9 Pemberdayaan Individu/Keluarga 100%
melalui Kunjungan rumah
10 Pembinaan PHBS di tatanan rumah 100%
tangga
11 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 100%
Masyarakat dilihat melalui presentase
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
12 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat 100%
melalui presentase (%) Posyandu strata
Purnama dan Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
13 Advokasi Puskesmas kepada Kepala 100%
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas
 -6-

Sektor
14 Penggalangan Kemitraan 100%
15 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) 100%
bagi Kader
16 Penggunaan Media KIE menyebarluasan 100%
informasi)
17 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan 100%
MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) )
D KESEHATAN 1 Prosentase Penduduk terhadap akses 100%
LINGKUNGAN sanitasi yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air 100%
minum yang berkualitas (memenuhi
syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100%
4 Presentase Inspeksi Kesehatan 100%
lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat, TFU dan TPM
E PENYAKIT 1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100%
MENULAR 2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100%
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien 100%
TB Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan 100%
risiko terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan penemuan penderita 100%
pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare 100%
pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100%
(LROA)
8 Persentase cakupan deteksi dini 100%
Hepatitis B pada Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada 100%
penderita kusta
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf 100%
(PFS) pada penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan 100%
 -7-

Angka Bebas Jentik (ABJ)

Cakupan Angka Bebas Jentik
12 Cakupan Pemberian Obat Pencegahan 100%
Masal (POPM) Cacingan
13 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100%
F PENYAKIT 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan 100%
TIDAK Pada Usia Produktif
MENULAR 2 Cakupan Desa/Kelurahan yang 100%
melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi 100%
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan 100%
Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang 100%
dibebaskan/ dan mendapatkan
pelayanan kesehatan
G SURVEILANS 1 Cakupan BCG 90%
DAN 2 Cakupan DPT HB H1b1 100%
IMUNISASI 3 Cakupan DPT-HB-Hib3 100%
4 Cakupan Polio 4 100%
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 100%
6 Cakupan BIAS DT 100%
7 Cakupan BIAS Td 100%
8 Cakupan BIAS MR 100%
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil 100%
TT2+
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal 100%
Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan 100%
Respon (SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit 100%
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar 100%
Biasa (KLB)
UKM PENGEMBANGAN
A KESEHATAN 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 100%
TRADISIONAL Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional 100%
Terdaftar/Berizin
 -8-

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman 100%

Obat dan Keluarga (TOGA)
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung 100%
B KESEHATAN Prosentase Jemaah haji yang diperiksa 100%
1
OLAHRAGA kebugaran jasmani
C KESEHATAN Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja 100%
KERJA 1 (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja
Puskesmas
D KESEHATAN 1 Cakupan lansia yang mendapatkan 100%
LANSIA skrining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang 100%
dibina / yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang 100%
dibina / yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu 100%
lansia yang aktif
E UPAYA 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) 100%
KESEHATAN yang melaksanakan penjaringan
SEKOLAH Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) 100%
yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan ( kelas 7)
F KESEHATAN 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 100%
GIGI Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan 100%
Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi 100%
dan Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang 100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
G JIWA 1 Cakupan Pelayanan Orang dengan 100%
Gangguan Jiwa Berat
2 Cakupan penderita pasung yang 100%
dibebaskan/ dan mendapatkan
pelayanan kesehatan
H INDERA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan 100%
refraksi pada anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan 100%
refraksi
 -9-

3 Cakupan skrining katarak 100%

4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan 100%
pada kasus Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan 100%
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran 100%
di SD/MI yang ditangani
I PERAWATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum 100%
KESEHATAN mendapat Askep Individu
MASYARAKAT 2 Cakupan keluarga resiko tinggi 100%
mendapat Askep keluarga
3 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV 100%
pada semua kasus
4 Cakupan Keluarga dengan TBC yang 100%
mencapai (KM III dan IV) setelah
minimal 4 kali kunjungan rumah .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 100%
IV) pada keluarga dengan Hipertensi
yang mendapat askep keluarga .
6 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 100%
IV) pada keluarga dengan ODGJ yang
mendapat askep keluarga .
7 Cakupan Kelompok Resiko tinggi 100%
mendapat Askep
8 Cakupan masyarakat/Desa mendapat 100%
Askep Komunitas
9 Persentase kunjungan pasien ke Sentra 100%
keperawatan aktif

ADMEN
No Jenis Pelayanan Target
A. Manajemen Umum Puskesmas
1. RUK Ada
2. RPK Tahunan Ada
3. RPK Bulanan Ada
4. Lokakarya Mini Bulanan Ada
5. Lokakarya Tribulanan Ada
 -10-

B. Manajemen Sumber Daya

1. Arsip Kepegawaian Ada
2. Struktur Organisasi Terbaru Ada
3. Uraian Tugas Petugas Ada
C. Manajemen Keuangan
1. Buku/catatan Administrasi Keuangan Ada

JARINGAN DAN JEJARING

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET

Jaringan Puskesmas
1 Pustu Tanjungjaya 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
2 Pustu Tanjungmulya 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
3 Pustu Karangsari 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
4 Poskesdes Neglasari 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
5 Poskesdes Tanjungmulya 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
6 Pusling Kendaraan pusling Ada
7 Praktik Bidan Neng Nurlela 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
8 Praktik Bidan Siti Sa’adah 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
9 Praktik Bidan Ai Fatimah 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
10 Praktik Bidan Siti Nurbadriah 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
11 Praktik Bidan Sopi Sopiah 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
12 Praktik Bidan Siti Jenab 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
13 Praktik Bidan Desi Tutiyanti 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
14 Praktik Bidan Siti Nurasiah 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
15 Praktik Bidan Aas Wasita 1. STR 1. Ada
 -11-

2. SIP 2. Ada
16 Praktik Bidan Neng Susi S 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
17 Praktik Bidan Evi Nurhayati 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
18 Praktik Bidan Eneng Saripah 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
19 Praktik Bidan Rima Siti N 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
Jejaring Puskesmas
1 TPMD – dr. Ayu Apritasari 1. STR 1. Ada
2. SIP 2. Ada
2 TPMD – dr Harsul Haddi 1. STR 1. Ada
Abdillah 2. SIP 2. Ada

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 06 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGEDE,

HERMAN, SKM., M.Si

Penata Tingkat I
NIP. 19770717 200112 1 001