Nomor RM : .............................

Nama : .............................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Tanggal Lahir : .............................
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Jenis Kelamin : …………………
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
CPY/RM-38RI/2019

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN BAYI DAN ANAK

Berdasarkan Penilaian Humpty Dumpty Scale

Ruang Rawat/Poli : ........................... Tanggal Masuk Ruang Rawat: ................................

SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3 SKORING 4
PARAMETER KRITERIA SKOR Saat Masuk Tgl : ……… Tgl : ……... Tgl :……...
USIA Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam 3
Diagnosa oksigenisasi
(masalah saluran
nafas, dehidrasi,
anmenia,anoreksia,
sinkop, sakit kepala,
dll
Kelainan psikis / 2
prilaku
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak sadar 3
Kognitif terhadap
keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui 1
kemampuan diri
Factor Riwayat jatuh dari 3
lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien 2
menggunakan alat
bantu / box / mebel
Pasien berada di 1
tempat tidur
Respon Diluar ruang 3
Terhadap rawatdalam waktu
Operasi / obat 24 jam
penenang / efek Dalam waktu 48 jam 2
anestesi riwayat jatuh
 48 jam 1
Jumlah SKOR
Katagori SKOR
Nama dan Paraf yang melakukkan
Penilaian