Anda di halaman 1dari 1

Jenis Status

HUBKEL Tgl Lahir


Kelamin kawin
1=BK,
1= Suami Nama Puskesmas
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 3 = Istri 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa
Tempat 3=CH, terdekat
4 = Anak 5= tgl/bln/tahun L=1, P=2
Lahir 4=CM
Keluarga Lain
5 = TDK
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 17 19
1 3604131209120003 3604131206880004 ALIBASA 1 SERANG 12/06/1978 1 1 KP. BERANGBANG 21 5 TIRTAYASA LONTAR TIRTAYASA
1 3604221102070525 3604221202420001 TARMIDI 1 SERANG 12/2/1942 1 2 KP. SENGIR 13 3 BAROS BAROS BAROS

Anda mungkin juga menyukai