FORM BIMBINGAN

CATATAN KEGIATAN TUTORIAL

NAMA MAHASISWA : SIWI TRIMULYANI

NIM : P07124522168
JENIS PRAKTIK/KODE MK : ASUHAN KEBIDANAN PENDAMPINGAN KELUARGA
(BD.7012)

NO Hari/Tanggal Topik Tutorial TTD Pembimbing

 CATATAN PELAKSANAAN BED SIDE TEACHING

NAMA MAHASISWA : SIWI TRIMULYANI

NIM : P07124522168
JENIS PRAKTIK/KODE MK : BD 7011

TTD
NO Hari/Tanggal Topik Feed Back Pembimbing
 CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN

NAMA MAHASISWA : SIWI TRIMULYANI

NIM : P07124522168
JENIS PRAKTIK/KODE MK : BD 7011

Tahap TTD
NO Hari/Tanggal Feed Back
Bimbingan Pembimbing
PRE
CONFERENCE

CONFERENCE

POST
CONFERENCE

KETERANGAN:
PRE CONFERENCE:
Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan, pathway sesuai kasus kelolaan, rencana
pengkajian sesuai kasus kelolaan, menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan,
menyusun rencana asuhan kebidanan sesuai diagnosis kebidanan, menganalisis masalah sesuai kasus
kelolaan, menampilkan perilaku professional.

CONFERENCE:
Kemampuan penyusunan hasil pengkajian, diagnosis kebidanan, penatalaksanaan dan
pendokumentasian, sesuai kasus kelolaan, menampilkan perilaku professional.

POST CONFERENCE:Kesesuaian antara perencanaan dengan implementasi yang dilakukan,

ketepatan pendokumentasian, kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan, kemampuan
menampilkan perilaku professional.
LAMPIRAN 12

FORM PENILAIAN
UJIAN SEMINAR KASUS
Evaluator Diana Yusti I, A.Md.Keb Waktu : Pkl. 09.00 WIB
Tanggal : 7 Februari 2022 Mahasiswa :Siwi Trimulyani (P071245212168)
Masalah Pasien (sesuai stase) :KB Kespro
Tingkat Masalah : Susah sedang mudah
Tempat : Puskesmas Samigaluh 1
Fokus : Pengumpulan Data Analisis Asuhan KIE

1. Keterampilan Wawancara Medis/Assassment Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

2. Keterampilan Pemeriksaan Fisik Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

3. Kualitas Humanistik/Profesionalisme Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

4. Pengambilan Keputusan klinis Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

5. Kemampuan Konseling Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

6. Organisasi/Efisiensi Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

7. Kompetensi Klinik Keseluruhan Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

Waktu Mini-CEX : menit Feedback : menit

Kepuasaan Evaluator dengan Mini-CEX

LOW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HIGH

Kepuasaan Mahasiswa dengan Mini-CEX

LOW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HIGH

Catatan :
NILAI:

*Juml ah skor= Penjumlahan dari skor item 1 s .d 7

Nilai= (Jumlah skor/63) X 100
Evaluator

(Diana Yusti I, A.Md.Keb)

Evaluator : Wahyu Mugi Rahayu,A.Md.,Keb Waktu : Pkl. 10.30 WIB

Tanggal : 15 Desember 2022 Mahasiswa :Siwi Trimulyani (P071245212169)
Masalah Pasien (sesuai stase) : Kehamilan
Tingkat Masalah : Susah sedang mudah
Tempat : Puskesmas Samigaluh 1
Fokus : Pengumpulan Data Analisis Asuhan KIE

1. Keterampilan Wawancara Medis/Assassment Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

2. Keterampilan Pemeriksaan Fisik Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

3. Kualitas Humanistik/Profesionalisme Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

4. Pengambilan Keputusan klinis Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

5. Kemampuan Konseling Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

6. Organisasi/Efisiensi Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

7. Kompetensi Klinik Keseluruhan Tidak Dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kurang Baik Sangat Baik

Waktu Mini-CEX : menit Feedback : menit

Kepuasaan Evaluator dengan Mini-CEX

LOW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HIGH

Kepuasaan Mahasiswa dengan Mini-CEX

LOW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HIGH

Catatan :
NILAI:

*Juml ah skor= Penjumlahan dari skor item 1 s .d 7

Nilai= (Jumlah skor/63) X 100
Evaluator

(Wahyu Mugi R,A.Md.Keb)

 MULTI-SOURCE FEEDBACK / 360˚ ASSESSMENT

Evaluator : Diana Yusti Mahasiswa : Siwi Trimulyani (P07124522168)

I,A.Md.Keb
Tanggal : 02 Februari
2023

NO Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat Baik Komentar

1 Penilaian klinis, Kemampuan kinerja,
melakukan prosedur keterampilan klinik,
menegakkan diagnosis.
2 Kemampuan kinerja, melakukan prosedur
keterampilan klinik, menegakkan diagnosis.

3 Keandalan, Teliti dan dapat diandalkan;

terbuka untuk saran dan bantuan bila
diperlukan; manajemen waktu
4 Pengembangan profesionalisme, Komitmen
untuk meningkatkan kualitas pelayanan,
kemauan memperbaharui pengetahuan dan
keterampilan.
5 Pengajaran dan pelatihan, Memberikan
kontribusi pendidikan / pengawasan pada
pasien dan mahasiswa lainnya.
6 Komunikasi Verbal, Kemampuan
berkomunikasi dengan baik pada rekan,
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan di
pelayanan kesehatan.
7 Empati dan respek (kepekaan), Sopan,
perhatian, dan hormat pada pasien, rekan,
dan tenaga kesehatan di semua level ;
perasaan belas kasih dan empati pada
pasien dan keluarga.
8 Kerjasama tim, Kemampuan bekerja dalam
tim (interprofesional), memberi kontribusi
pada tim multidiplin.
9 Kepemimpinan, Peran kepemimpinan saat
dibutuhkan dan pendelegasian tugas yang
tepat.
Apakah anda memiliki kekhawatiran tertentu terhadap mahasiswa ini?

Skor NILAI:
Kurang :1 = (jumlah skor/36)x 100
Cukup :2
Baik :3
Sangat Baik :4 NILAI:

Evaluator,

(Diana Yusti I, A.Md.Keb)

 MULTI-SOURCE FEEDBACK / 360˚ ASSESSMENT

Evaluator : Wahyu Mahasiswa : Siwi Trimulyani (P07124522168)

M.R,A.Md.Keb
Tanggal : 15 Desember
2022

NO Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat Baik Komentar

1 Penilaian klinis, Kemampuan kinerja,
melakukan prosedur keterampilan klinik,
menegakkan diagnosis.
2 Kemampuan kinerja, melakukan prosedur
keterampilan klinik, menegakkan diagnosis.

3 Keandalan, Teliti dan dapat diandalkan;

terbuka untuk saran dan bantuan bila
diperlukan; manajemen waktu
4 Pengembangan profesionalisme, Komitmen
untuk meningkatkan kualitas pelayanan,
kemauan memperbaharui pengetahuan dan
keterampilan.
5 Pengajaran dan pelatihan, Memberikan
kontribusi pendidikan / pengawasan pada
pasien dan mahasiswa lainnya.
6 Komunikasi Verbal, Kemampuan
berkomunikasi dengan baik pada rekan,
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan di
pelayanan kesehatan.
7 Empati dan respek (kepekaan), Sopan,
perhatian, dan hormat pada pasien, rekan,
dan tenaga kesehatan di semua level ;
perasaan belas kasih dan empati pada
pasien dan keluarga.
8 Kerjasama tim, Kemampuan bekerja dalam
tim (interprofesional), memberi kontribusi
pada tim multidiplin.
9 Kepemimpinan, Peran kepemimpinan saat
dibutuhkan dan pendelegasian tugas yang
tepat.
Apakah anda memiliki kekhawatiran tertentu terhadap mahasiswa ini?

Skor NILAI:
Kurang :1 = (jumlah skor/36)x 100
Cukup :2
Baik :3
Sangat Baik :4 NILAI:

Evaluator,

(Wahyu Mugi R,A.Md.Keb)

 DOPS UNTUK STASE REMAJA&PRANIKAH, STASE PRAKONSEPSI DAN PERENCANAAN KEHAMILAN SEHAT

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN

Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE KONSELING

Hari/ Tanggal Penilaian : Senin, 6 Februari 2023

Nama Mahasiswa : Siwi Trimulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI SKOR

SIKAP DAN PERILAKU

1 Menyambut pasien dengan ucapkan salam
2 Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk
3 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
4 Komunikasi selama melakukan tindakan (ramah, sabar
teliti dan tanggap keluhan pasien)
5 Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
6 Memberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER):
a. Menghadap klien dan senyum
b. Ekpresi muka menunjukkan sikap terbuka, tidak
menilai
c. Tubuh bidan condong ke klien
d. Kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara
dan budaya setempat
e. Rileks dan bersahabat
CONTENT/ ISI
7 Mengklarifikasi masalah yang dikeluhkan klien
8 Menjelaskan bahwa klien mengalami masalah
9 Menjelaskan tentang masalah yang dialami klien tersebut
10 Menjelaskan cara mengatasi masalah (bahayanya, tanda,gejala, dll)
11 Memberikan kesempatan pada untuk menanyakan
kembali atau menyampaikan pendapat lain
12 Melakukan umpan balik
13 Melakukan evaluasi dari proses konseling

14 Merangkum/menyimpulkan materi konseling

bersama dengan pasien
15 Membuat perjanjian pertemuan untuk follow up
TEKNIK
16 Menggunakan media / alat peraga

17 Melaksanakan konseling dengan sistematis, efektif & efisien

18 Melaksanakan konseling dengan baik

Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/36) x 100

Penguji

(Diana Yusti I, A.Md.Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE KONSELING IBU HAMIL

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: ......................................................................................................

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dengan ucapkan salam
2 Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk
3 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
4 Komunikasi selama melakukan tindakan (ramah, sabar
teliti dan tanggap keluhan pasien)
5 Menjaga privasi dan kenyamanan pasien
6 Memberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER):
a. Menghadap klien dan senyum
b. Ekpresi muka menunjukkan sikap terbuka, tidak
menilai
c. Tubuh bidan condong ke klien
d. Kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara
dan budaya setempat
e. Rileks dan bersahabat
CONTENT/ ISI
7 Mengklarifikasi masalah yang dikeluhkan klien
8 Menjelaskan bahwa ibu mengalami masalah
9 Menjelaskan bahaya masalah tsb dalam proses
kehamilan dan persalinan
10 Menjelaskan cara mengatasi masalah
11 Memberikan kesempatan pada ibu untuk menanyakan
kembali atau menyampaikan pendapat lain
12 Melakukan umpan balik
13 Melakukan evaluasi dari proses konseling
14 Merangkum/menyimpulkan materi konseling
bersama dengan pasien
15 Membuat perjanjian pertemuan untuk follow up
TEKNIK
16 Menggunakan media / alat peraga
17 Melaksanakan konseling dengan sistematis, efektif & efisien
18 Melaksanakan konseling dengan baik
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/36) x 100
CI

( Diana Yusti I, A.Md.,Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE PEMERIKSAAN ABDOMEN

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedur
Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap keluhan
3 pasien
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
CONTENT/ ISI
7 Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
8 Meminta ijin untuk dilakukan pemeriksaan abdomen
9 Mengatur posisi pasien dengan kaki sedikit ditekuk dan
pemeriksa menghadap ke muka ibu
1 Membuka pakaian dan memasang selimut
0
1 Melakukan inspeksi daerah abdominal
1
1 Mengukur TFU menggunakan metelin (Mc. Donald)
2
1 Melakukan palpasi Leopold I
3 a. Mengukur tinggi fundus uteri dengan jari
b. Meraba bagian fundus dengan kedua tangan
dan mengidentifikasi apa yang terdapat pada fundus uteri.
1 Melakukan palpasi Leopold II
4 Tangan diletakkan pada sisi samping kanan kiri perut ibu untuk
menentukan bagian yang terdapat pada kanan dan kiri perut ibu
1 Melakukan palpasi Leopold III
5
a. Meraba bagian terbawah perut ibu untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada bagian
terbawah rahim
b. Memerika bagian terendah masih bisa digoyangkan/tidak
1 Melakukan palpasi Leopold IV
6 a. Memposisikan pasien dengan kaki diluruskan
b. Pemeriksa menghadap kearah kaki pasien
c. Meletakkan kedua tangan pada kedua sisi bawah rahim untuk
menentukan seberapa masuknya bagian terendah janin ke dalam
panggul (konvergen atau divergen)
1 Melakukan auskultasi DJJ
7 a. Posisi menghadap ibu
b.Menentukan punctum maksimum
c. Memegang nadi ibu
d. Menghitung DJJ selama 1 menit penuh
1 Menyampaikan hasil pemeriksaan
8
1 Merapikan pasien dan membereskan alat
9
TEKNIK
2 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
0
2 Melakukan tindakan dengan baik
1
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/42) x
100
CI

( Diana Yusrt I ,A.Md.,Keb

 RATING SCALE
MELAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO KEGIATAN SKOR
A PERSIAPAN ALAT
1 a. Bak steril berisi :Sepasang sarung tangan
b. Kapas DTT dalam tempatnya
c. Bengkok
B PELAKSANAAN
2 Pastikan kandung kemih kosong, kalau kandung kemih penuh maka pasien diminta BAK

3 Memberitahu dan menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
4 Mendekatkan alat secara ergonomis
5 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan tehnik benar
6 Mengatur posisi tidur dorsal rekumbent
7 Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
8 Melakukan Vulva Hygien
9 Melakukan Periksa Dalam
a. Tangan kiri membuka labia
b. Memasukkan jari tengah tangan kanan ke vagina, diikuti jari telunjuk (masuk
kedalam dan kebawah)
c. Tangan kiri pindah keatas fundus uteri
d. Meraba dinding vagina secara melingkar: dinding vagina kasar, jaringan parut
e. Meraba porsio: porsio teraba kaku atau lemas
f. Menentukan dilatasi serviks: penipisan serviks, serviks telah membuka (... cm)
g. Menentukan selaput ketuban: selaput ketuban teraba (selaput ketuban masih utuh) atau
selaput ketuban tidak teraba (selaput ketuban sudah pecah). Bila selaput ketuban sudah
pecah memperhatikan warna dan jumlah air ketuban (jernih, merah, hitam atau kering).
Gunakan lambing berikut:
1) U: Ketuban utuh (belum pecah)
2) J: Ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
3) M: Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur meconium
4) D: Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
5) K: Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering)
h. Menentukan petunjuk (UUK) dengan mencari:
1) Sutura sagitalis (melintang, memanjang, oblik).
2) Menelusuri sutura sagitalis mencari UUK.
3) Menentukan UUK berada pada jam..... (UUK teraba untuk menentukan presentasi
belakang kepala)
i. Menentukan penyusupan kepala ( Molase)
1) Penyusupan kepala 0 bila tulang ubun kanan dan kiri terpisah ( sutura
sagitalis teraba jelas):
2) Penyusupan kepala 1: Bila tulang ubun kanan dan kiri saling mendekat (sutura
sagitalis tidak teraba)
 3) Penyusupan kepala 2; bila tulang ubun kanan dan kiri saling tumpang tindik,
tapi masih bisa dilepaskan)
4) Penyusupan kepala 3: bila tulang ubun kanan dan kiri saling tumpang tindih dan
tidak bisa dipisahkan
j. Menentukan penurunan kepala dibidang Hodge:
1) Bidang Hodge Satu Kepala sejajar Dengan PAP melalui tepi atas sispisis
2) Bidang Hodge Dua: kepala sejajar dengan PAP melalui tepi bawah simpisis
3) Bidang Hodge Tiga: kepala sejajar PAP melalui Spina Isiadika
4) Bidang Hodge Empat: Kepala sejajar PAP melalui koksigis
k. Meraba / mengukur tulang-tulang panggul bagian dalam yang masuh teraba
(tergantung penurunan kepala dibidang hodge
l. Meraba perineum: lemes, kaku, pendek, ada bekas luka (Indikasi Episiotomi)
10 Tangan kiri membuka labia
11 Mengeluarkan jari tangan dari vagina secara lembut
12 Memasukan kedua tangan kedalam larutan clorin 0,5 %, mencuci, melepas dan
merendam secara terbalik
13 Menyampaikan pada pasien bahwa tindakan telah selesai
14 Merapikan pasien
15 Menyampaikan hasil pemeriksaan
16 Mencatat hasil
17 Membereskan alat
C Evaluasi
18. Melakukan tindakan secara sistematis
19. Menjaga privasi pasien
JUMLAH SKOR

NILAI=(JUMLAH SKOR/38)x100

Yogyakarta, September 2022

CI

Diana Yusti I,A.Md.,Keb

 RATING SCALE
PENGUKURAN ANTROPOMETRI BAYI

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO KEGIATAN Skor
A PERSIAPAN ALAT:
1 Meja pemeriksaan
Timbangan bayi
Pengukur Panjang Badan Bayi
Pita meter (metline)
Alat tulis
B PELAKSANAAN
B1 SIKAP DAN PERILAKU
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
3 Komunikasi dengan ibu/keluarga selama melakukan tindakan
4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan teknik yang benar
5 Menempatkan alat secara ergonomis
6 Menjaga keamanan dan kehangatan bayi
B2 CONTENT/ISI
7 Meletakkan bayi di tempat tidur dengan memperhatikan keamanan bagi bayi

8 Meletakkan bayi di atas timbangan dengan dialasi perlak dan kain pengalas,
yang sebelumnya skala timbangan telah diatur diskala nol (
2500-4000 gram )
9 Mengukur panjang badan bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari
puncak kepala sampai tumit dengan kaki/badan diluruskan (45-55 cm)
10 Mengukur lingkar lengan atas dengan pita ukur dipertengahan lengan atas.
11 Mengukur lingkar kepala menggunakan metlin/meteran pada diameter terbesar
(lingkar oksipito frontalis)/ dari titik pangkal hidung ke titik terjauh belakang
kepala, kembali ke titik pangkal hidung (33-35 cm)
12 Mengukur lingkar dada menggunakan metlin/ meteran dari daerah dada ke
punggung kembali ke dada melalui puting susu (30,5-33 cm)
13 Merapikan bayi kembali
14 Membereskan alat
15 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
16 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
C TEKNIK
17 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
18 Melaksanakan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
Nilai=(Jumlah Skor/36)x100

CI

(Diana Yusti I,A.Md.,Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE TEKNIK MENYUSUI

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI SKOR

SIKAP DAN PERILAKU

1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedur

3 Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap keluhan
pasien
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
CONTENT/ ISI
7 Menganjurkan ibu untuk mencuci tangan
8 Mengatur posisi duduk ibu
9 Mengajarkan cara memegang bayi
10 Mengatur posisi bayi sehingga kepala, ,bahu bayi dalam satu garis lurus
11 Mengarahkan tubuh bayi menghadap dada ibu hingga mulut bayi dekat putting susu ibu
12 Mendekatkan tubuh bayi hingga perut bayi menempel perut ibu
13 Mengajarkan untuk menyangga seluruh tubuh bayi dengan kedua tangan
14 Sentuhkan pipi/ bibir bayi ke puting ibu, maka bayi akan membuka mulut
15 Saat bayi membuka mulut dengan lebar masukkan puting& areola ke mulut bayi
16 Menjelaskan pada ibu:
a Tanda bayi menghisap dengan benar yaitu bayi menghisap dengan teratur lambat tetapi dalam

b Ibu tidak merasakan nyeri pada puting

17 Memberikan kesempatan ibu untuk menanyakan hal yang belum jelas
18 Membereskan peralatan
TEKNIK
19 Melaksanakan tindakan secara sistematis
20 Menjaga privasi pasien
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/40) x
100

CI

( Diana Yusti I, A.Md.,Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE PEMERIKSAAN PUERPERIUM

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
7 Memakai APD yang sesuai
CONTENT/ISI
8 Menanyakan keluhan ibu dan keluhan mengenai bayinya
a. Apakah dapat istirahat dan tidur cukup.
b. Apakah makanan dan minuman dapat dihabiskan atau masih terasa kurang.
c. Apakah obat yang diberikan diminum
d. Apakah ada masalah mobilisasi
e. Apakah sudah BAB
f. Apakah BAK lancar
g. Bagaimana keadaan lochea dan apakah ada perdarahan
h. Apakah bayi dapat menyusu dengan baik, tidur tenang.
9 Melakukan pemeriksaan fisik :
Memperhatikan Keadaan Umum, kesadaran, penampilan (kesakitan, pucat)
10 Memeriksa status generalis sesuai dengan keluhan yang ada
11 Meminta ibu untuk membuka sebagian pakaiannya sesuai dengan daerah yang akan
diperiksa.
12 Memeriksa payudara apakah ada pengeluaran kolostrum/ASI, pembengkakan, puting susu lecet,
puting susu mendatar dan apakah ada radang dan benjolan abnormal
13 Memeriksa abdomen secara umum, memeriksa tinggi fundus uteri dan kontraksinya. Jika ibu
melahirkan secara SC, memeriksa keadaan luka jahitan post SC.
14 Memeriksa apakah kandung kemih kosong/penuh
15 Memeriksa perdarahan/lochea (observasi jenis, jumlah, warna dan bau). Jika ada luka jahitan
episiotomi, memeriksa keadaan luka jahitan episiotomi. Apabila memerlukan
perawatan, melakukan perawatan luka jahitan (lihat penuntun belajar perawatan luka
16 Mengobservasi kebersihan daerah perineum
17 Memeriksa anus apakah ada hemorrhoid, perdarahan pada anus
18 Memeriksa ekstrimitas bawah (pergerakan, gumpalan darah pada otot kaki yang
menyebabkan nyeri, edema, varises, phlegmasia albadolens dan deteksi homan’ sign.
19 Membantu merapikan kembali pakaiannya .
20 Membereskan peralatan
TEKNIK
21 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
22 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/44) x
100
CI

( Diana Yusti I, A.Md.,Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE IMUNISASI BCG

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani
Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam, perkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan& Prosedur kerja Imunisasi BCG
3 Komunikasi dengan ibu/pengasuh anak selama tindakan
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi pasien
CONTENT/ISI
6 Membuka kemasan vaksin BCG
7 Melarutkan BCG dengan pelarut yang tersedia
Mengisi spuit dengan vaksin BCG sebanyak 0,05 ml (isi 0,06 ml, kurangi 0,01 ml ketika
8
mengeluarkan udara dari spuit)
9 Membersihkan lengan dengan kapas yang telah dibasahi dengan air matang
10 Menekan kulit sekitar tempat penyuntikan dengan ibu jari dan telunjuk
Memegang lengan tangan kanan anak dengan tangan kiri sehingga lengan kita berada di
11
bawah lengan anak
12 Melingkarkan jari-jari untuk meregangkan kulit bayi

Memegang spuit dengan tangan kanan, lubang jarum menghadap ke atas, sudut 150
13 Meletakkan spuit hampir sejajar dengan lengan bayi
Memasukkan ujung jarum ke dalam kulit, mengusahakan sedikit mungkin melukai
14
kulit (injeksi intrakutan)
Meletakkan ibu jari tangan kiri pada ujung barel, dan jari tengah, lalu memegang mendorong
15 piston dengan ibu jari tangan kanan pangkal barel di antara jari telunjuk dan jari tengah, lalu
mendorong piston dengan ibu jari tangan kanan
Menarik jarum setelah vaksin habis, tidak melakukan masase, hanya mengusap bekas injeksi
16 dengan kapas jika ada darah yang keluar pada bekas suntikan

17 Mengamati kondisi umum bayi

18 Merapikan bayi
Memberikan penjelasan pada orang tua tentang efek samping dan perawatan setelah imunisasi
19

20 Memberikan penjelasan pada orang tua tentang jadwal imunisasi selanjutnya

21 Merapikan alat-alat
22 Melakukan dokumentasi asuhan di buku KIA/KMS
TEKNIK
23 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
24 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/48) x
100
CI

( Diana Yusti I,A.Md.,Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE IMUNISASI CAMPAK

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani
Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI SKOR

SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap
keluhan pasien
4
Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
7 Memakai APD yang sesuai
CONTENT/ISI
8 Membuka ampul yang berisi vaksin Campak
9 Melarutkan vaksin Campak dengan Pelarut sebanyak 5 ml
10 Mengisi spuit dengan vaksin Campak sebanyak 0,5 ml (isi 0,6 ml, kurangi 0,1 ml ketika
mengeluarkan udara dari spuit *)
11 Mengatur posisi bayi yaitu : Bayi dipangku Ibu dengan posisi miring dan seluruh lengan
telanjang. Meminta ibu untuk memegang kaki bayi
12 Menyiapkan bagian yang akan diinjeksi yaitu: pertengahan muskulus deltoideus
(pada lengan kiri atas)
13 Membersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas air matang secara sirkuler dan tunggu
hingga kering
14 Memegang lengan seperti mencubit menggunakan ibu jari dan telunjuk
15 Menyuntikan jarum dengan sudut 45o terhadap permukaan kulit (secara subkutan).
Mengatur kedalaman jarum tidak lebih dari ½ inchi. melakukan aspirasi untuk
memastikan jarum tidak menembus pembuluh darah

16 Menyuntikkan vaksin dengan pelan-pelan untuk mengurangi rasa sakit dan menarik
jarum dengan segera setelah vaksin masuk semua.
17 Melakukan penekanan pada lokasi penyuntikan dengan menggunakan kapas kering.
Jika ada perdarahan kapas tetap ditekan pada lokasi suntikan hingga darah berhenti

18
Memasukkan jarum pada safety box tanpa memasang tutup jarum suntik (recapping )

19 Membereskan semua peralatan

20 Memasukkan sarung tangan pada larutan klorin 0,5%, cuci dan melepaskan
dalam kondisi terbalik dan merendamnya
21 Menjelaskan KIPI, jadwal imunisasi ulang
22 Melakukan pencatatan pada buku KIA/KMS
TEKNIK
23 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
24 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/48) x
100

CI

( Diana Yusti I,A.Md.,Keb)

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ III/ 304 Yogyakarta Telp. (0274) 374331

RATING SCALE IMUNISASI PENTAVALEN

Hari/ Tanggal Penilaian : ...........................................................................................

Nama Mahasiswa: Kristiyan Mulyani

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak dikerjakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepat/belum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI SKOR
SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti, tanggap terhadap keluhan pasien
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
7 Memakai APD yang sesuai
CONTENT/ISI
8 Mengisi spuit dengan vaksin Pentavalen sebanyak 0,6 ml dan mengganti jarum baru*
Mengeluarkan udara dari spuit, sehingga vaksin dalam spuit hanya 0,5 ml*
Apabila menggunakan spuit sososhoot, isi spuit dengan vaksin sampai 0,5 ml sampai terdengar
bunyi klik. Tidak perlu mengganti jarum dan mengeluarkan udara dari spuit
9 Mengatur posisi bayi: Bayi dibaringkan ditempat tidur/meja atau bayi dipangku
ibu/pengasuh di sisi sebelah kiri. Tangan kanan bayi melingkar ke badan
ibu. Tangan kiri ibu merangkul bayi, menyangga kepala, bahu dan memegang sisi luar
tangan kiri bayi. Tangan kanan memegang kaki bayi dengan kuat
10 Menyiapkan bagian yang akan diinjeksi, yaitu:
muskulus quadrisep/vastus lateralis di bagian antero-lateral paha kiri dengan cara:
Menarik garis yang menghubungankan trochanter mayor dan condyllus lateralis.
Tempat penyuntikan adalah: batas 1/3 bagian atas dan tengah pada garis tersebut
11 Membersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas air DTT
12 Menekan kulit sekitar tempat penyuntikan dengan ibu jari dan telunjuk
Menusukkan jarum pada tempat penyuntikan dengan
13
sudut 45-60° dan melakukan dengan cepat. (injeksi intra muscular)*
Menarik piston sedikit untuk memastikan jarum masuk pembuluh darah *
14
Apabila terdapat darah, buang dan ulangi dengan suntikan baru
15 Mendorong pangkal piston dengan ibu jari tangan kanan
16 Menarik jarum setelah vaksin habis sambil menekan lokasi penyuntikan dengan kapas
17 Mengamati kondisi umum bayi
18 Merapikan bayi
19 Memberikan penjelasan pada orang tua tentang hasil imunisasi, efek samping
dan obat penurun menanyakan hal yang belum jelas
20 Memberikan penjelasan pada orang tua tentang jadwal imunisasi selanjutnya
21 Merapikan alat-alat
22 Melakukan dokumentasi asuhan di buku KIA/KMS
TEKNIK
23 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
24 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
NILAI = (Jumlah skor/48) x 100

CI

( Diana Yusti I ,A.Md.,Keb)

LAMPIRAN 14

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

NAMA :
NIM :
Tanda Tanda
Jenis
Hari/Tanggal Keterangan tangan tangan
No. Praktik/Tempat
ijin ijin Pembimbing Pengelola
Praktik
Prodi
LAMPIRAN 15

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

NAMA :
NIM :
Tanda Tanda
Jenis
Hari/Tanggal tangan tangan
No. Praktik/Tempat Keterangan ijin
mengganti bidan Pemb
Praktik
jaga klinik