SURAT TUGAS

Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Sehubungan dengan pelaksanaan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga , dengan ini kami menu
No Nama NIP Pangkat

Untuk melakukan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai enumerator pengumpul
data Surveilans Kualitas Air Minum pada tanggal x-x November/Desember 2021 pada
pukul 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau boleh lebih dari pkl. 19.00) pada Kab…….., Provinsi………

Demikian surat tugas ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., November/ Desember 2021

Pejabat yang menugaskan (Kasi Kesling/Kabid/Kadinkes K

Nama STEMPEL DINAS

NIP
xx

num Rumah Tangga , dengan ini kami menugaskan :

Jabatan

gai enumerator pengumpul

sember 2021 pada
00) pada Kab…….., Provinsi………

……., November/ Desember 2021

ang menugaskan (Kasi Kesling/Kabid/Kadinkes Kab Kota)

STEMPEL DINAS
 CONTOH FORMAT KEGIATAN HARIAN ENUMERATOR per TIM

DATA KEGIATAN HARIAN ENUMERATOR

KABUPATEN/KOTA………… PROVINSI ………
TAHUN 2021

WAKTU PELAKSANAAN

(DIISI WAKTU KEGIATAN YANG MELEBIHI

NO. TANGGAL KEGIATAN 8 JAM SELAMA DI LAPANGAN SAMPAI
SELESAI) à AKAN DI SPJ-KAN

“UANG HARIAN LEBIH DARI 8 JAM”

1 2 3 4
pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih
1 diisi hari pertama turlap… ambil sample
dari 19.00)
pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih
2 diisi hari kedua turlap… quesioner
dari 19.00)
3 dst dst dst
4 dst dst dst
5 dst dst dst
6 dst dst dst
7 dst dst dst
8 dst dst dst
9…dst dst dst dst

Tembusan :

1.       Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…………

2.       Kepala DInas Kesehatan Provinsi
3.       Direktorat Kesehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan
VINSI ………

TEMPAT
DOKUMENTASI
PELAKSANAAN

5 6

Desa ??/ Kel…?? Foto per harian

Foto per harian

dst Foto per harian

dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian

………………, ………………… 2021

Enumerator 1 Enumerator 2
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP NIP
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD No. :

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000 (sesuai dengan SBM)

10 sampel = 3 hari
2 Transport Lokal 3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000 15 sampel = 6 hari
20 sampel = 6 hari

JUMLAH Rp. 900,000

TERBILANG : Sembilan ratus ribu rupiah

................. , November/Desember 2021

Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah Uang sebesar
Rp. 900,000 Rp. 900,000

Bendahara Pengeluaran BPP Sub Dit PASD Yang menerima

Okto Suharyanto, SE Agustina Widiastuti .........................................

NIP.198010222014021001 NIP.197108182005012001 NIP. ...........................

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 900,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP 198108012010122002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
JL. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telp. Dirjen. (021) 5203871, Set. Ditjen (021) 5221225 - 5221226 Faxsimile : (021) 5203117

LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

113/PMK.05/2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,

DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................

NIP : ...........................................

Jabatan : ........................................

berdasarkan SPD tanggal : Nomor :

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
Transport
3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000

Jumlah Rp. 450,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saumlaki, 17 Desember 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Direktorat Kesehatan Lingkungan yang melakukan Perjalanan Dinas

dr. Lora Agustina, MKM ....................................................

NIP 198108012010122002 NIP......................................
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. :

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas NIP.

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Surveilans Kualitas Air Minum

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan

b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas No :

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta,

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002
 I Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

KOSONGKAN

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

STEMPEL /RT/RW/ KEPALA DESA

STEMPEL /RT/RW/ KEPALA DESA

III. Tiba di. : Berangkat dari _

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

VI. Tiba di. : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002 NIP  198108012010122002

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.