42

Lampiran 1:

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................................

NIK : ..................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................................

Umur : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................

Pendidikan : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

No. Tlp/Email : ..................................................................................................................

Menyatakan bahwa telah mendapat informasi tentang rencana penelitian dan bersedia

menjadi peserta atau responden penelitian yang dilakukan oleh Ahmad Agung Widianto,

Mahasiswa Keperawatan Poltekkes Kemenkes Surabaya yang berjudul “Hubungan

Kemampuan Perawatan Diri dengan Hiperglikemia pada Klien Diabetes Melitus“.

Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Demikian

pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................................

(........................................................... )
 43

Lampiran 2:

KUISIONER SELF CARE ACTIVITY

Petunjuk pengisian

1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti

2. Kuesioner ini setelah di isi dengan lengkap mohon dikembalikan pada peneliti

3. Sumber informasi didapat dari keluarga, dan tenaga kesehatan

4. Pilih salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini pada tempat yang telah

disediakan dengan memberi tanda ceklish (√):

Identitas responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Pendidikan :

5. Lama menderita :

Keterangan:

1 = tidak pernah

2 = jarang

3 = selalu
 44

PILIHAN
1 2 3
No. PERNYATAAN
Tidak Jarang Selalu
pernah
Pola Diet
1. Saya mengikuti pola makan sehat
berdaasarkan instruksi dari tenaga kesehatan
atau dokter
2. Saya mengkonsumsi sayur sayuran dan
buah-buahan
3. Saya mengkonsumsi makanan tinggi lemak
seperti; daging, udang, kepting, dan kerang
4. Dalam sehari,saya memberi selang waktu
dalam mengkonsumsi karbohidrat.
Latihan Fisik (Olahraga)
5. Saya melakukan aktivitas olahraga selama 30
menit
6. saya melakukan latihan fisik di luar
lingkungan rumah seperti (berenang,
berjalan, dan bersepeda
Pengobatan
7. Saya minum obat sesuai anjuran dokter
8. saya melakukan pemeriksaan ke RS atau
puskemas tiap bulan (jika masih
pengobatan)
9. Saya menggunakan insulin sesuai anjuraan
dokter
Mengontrol gula darah
10. Saya melakukan tes gula darah sebulan
sekali
11. saya melakuakan tes gula darah sesuai
anjuran dokter
Perawatan kaki
12. saat di rumah atau bekerjaa saya selalu
memakai alas kaki
13. Jika terdapat luka, saya istirahat dn tidak
bekerja sampai luka sembuh
14. Setiap hari saya melakukan pembersihan
luka, jika terdapat ada luka
15. Jika terdapat luka maka saya akan
memeriksakan ke dokter
 45

Lampiran 4
KUISIONER HIPERGLIKEMIA (PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH)
No. Nama Tanggal Hasil Normal
Periksa
1. Acak: : <200 mg/dl
2.
3.
dst