LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN. A DENGAN VOMITUS DEHIDRASI SEDANG

DI RUANG AISYAH 3 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

Disusun Sebagai Syarat Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Anak

Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:

NOVI YANTI 12110206125

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2021
 PENGKAJIAN ANAK

Tempat praktek : Ruang Aisyah 3

Tanggal pengkajian : Selasa, 03 Desember 2021

I. DATA IDENTITAS
Nama : An. A (4 tahun) Alamat : Ngalian
Tempat /tanggal lahir : 08-03-2017 Agama : Islam
Nama ayah : Tn. S Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan ayah : Swasta Pendidikan ayah :-
Pekerjaan ibu : IRT Pendidikan ibu :-

II. KELUHAN UTAMA

1. Alasan utama masuk Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan anak mual muntah dan badanya lemes.

2. Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua

Ibu pasien mengatakan anak mual muntah dan badanya lemes.

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
ibu memeriksakan kehamilannya secara rutin ke klinik kesehatan terdekat/
puskesmas.
b. Intranatal
Ibu melahirkan anak berjenis kelamin Perempuan secara normal di RS
c. Postnatal
Ibu mengatakan imunisasi dasar lengkap pada anaknya. An. A Penyakit waktu ke-
cil
tidak ada
2. Riwayat hospitalisasi
Tidak ada
3. Obat-obatan yang digunakan
Tidak ada
4. Tindakan (operasi)
Tidak ada
5. Alergi
Tidak ada
6. Kecelakaan
Ibu An. A mengatakan anak tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi yang telah didapatkan
Ibu mengatakan An. A anak rutin mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, DPT,
POLIO, dan CAMPAK.
IV. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah/sedang diderita oleh keluarga
Tidak ada
2. Genogram 3 generasi

Keterangan:
Pasien | Garis Keturunan
 Laki-Laki － Garis Perkawinan
 Perempuan … Tinggal Serumah
 Meninggal

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak
An. A diasuh oleh kedua orang tuanya
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan dengan anggota keluarga baik
3. Hubungan dengan teman sebaya
An. A aktif bermain dengan teman sebaya.
4. Pembawaan secara umum
Ibu klien mengatakan An. A ceria.
5. Lingkungan rumah
Rumah An. A berada di pemukiman warga. Ventilasi cukup, kebersihan rumah setiap
hari disapu oleh ibu, letak barang berjauhan.

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI / PASI
saat ini klian makan sehari 2 kali dengan nasi, lauk, dan sayur
b. Makanan yang disukai / tidak disukai
Sebelum masuk rumah sakit, males makan
Selama di rumah sakit, makan sedikit
c. Makanan dan minuman selama 24 jam
Nasi, lauk dan sayur, tidak ada tambahan vitamin
d. Kebiasaan makan
Ibu mengatakan An. A makan 2-3x sehari.
 e. Alat makan yang digunakan
Makan disuapin.
f. BB lahir dan BB saat ini
BBL :-
BB Sekarang : 15 kg
g. Masalah di kulit
Tidak ada masalah dikulit
2. Pola istirahat tidur
a. Ritual/Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada
b. Tidur siang
Tidur siang setiap hari kurang lebih 1-1,5 jam
3. Mandi
a. Rutinitas mandi
- Kapan : pagi dan sore
- Bagaimana : menggunakan handuk kecil dan air hangat
- Dimana : di tempat tidur
b. Kebersihan sehari-hari
Dibantu oleh ibu
4. Aktivitas
a. Aktivitas sehari-hari
Ceria, rewel,diam
b. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, toleransi
Anak masih bisa bermain kecil dengan ibu
c. Persepsi terhadap kekuatan
An. A tampak lemah.
d. Kemampuan kemandirian anak
- Mandi : dibantu
- Makan : dibantu
- Toileting : dibantu
- Berpakaian : dibantu
5. Eliminasi (BAK dan BAB)
a. Pola defekasi
pada saat pengkajian anak BAB 1 kali
b. Mengganti pakaian dalam / diapers (bayi)
Tidak menggunakan
c. Pola eliminasi urin
Anak BAK 1 kali

Karakteristik nyeri :
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
 6. Pola kognitif - persepsi
a. Reponsive secara umum anak
An. A hanya diam saja
b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
- Bicara : An. A mampu berbicara dengan baik
- Objek sentuhan : An. A berespon jika disentuh
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
Ada respon
d. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat?
Klien banyak diam
e. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
Anak belum mampu menyebutkannya
f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan:
 lapar, haus
 tidak nyaman
7. Keamanan dan perlindungan:
Skor Risiko Jatuh : 16

VII. KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis : Obs Vomitus Dehidrasi Sedang
2. Tanggal masuk RS : 03 Desember 2021
3. Tindakan operasi : Tidak ada
4. Status nutrisi/gizi
IMT (BB/TB2):
BB : 15 kg
TB : 103 cm
5. Status cairan
Input cairan:  Minum  dan makan : 500 cc            
                       Infus : 1000 cc                                       
   +
1500 cc

Output cairan:   Muntah : 0 cc

                           Urin           : 400 cc
BAB : 0 cc
                           IWL           : 308 cc   ((30-2 tahun) x 11 kg)
+
708 cc
Balance cairan = Intake cairan - Output Cairam
                            1500cc - 708cc
                            792 cc  
 6. Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Indikasi
1. Ondansentron 3 mg 3x3 mg Untuk mengatasi mual dan
Injeksi muntah
2. Ranitidin 15 mg In- 2x15 Untuk menangani gangguan
jeksi di usus dan dilambung
3. Farbion drip Injeksi 3x1/2 A Untuk meringankan rasa sakit
yang disebabkan oleh neuritis
4. KAEN 3AB infus 13 tpm Sebagai hidrasi dan elektrolit
5. Asering 100 cc/jam 1 jam Menambah asupan cairan
7. Aktivitas
Aktivitas sehari-hari dibantu ibu
8. Tindakan keperawatan
Observasi keadaan pasien
9. Hasil laboratorium
03 Desember 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Lekosit 10.07 4.0 – 12.0 103/µL
Eritrosit 4.62 3.50 – 5.20 10^6/uL
Hemoglobin 11.6* 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 37.8 35.0 – 49.0 %
MCV 81.4 80.0 – 100.0 fL
MCH 25.1* 27.0 – 34.0 pg
MCHC 30.7* 31.0 – 37.0 %
RDW-CV 13.2 11.0 – 16.0 %
Trombosit 361* 100 – 300 102/µL
MPV 4.6* 6.5 – 12.0 fL
PDW 14.3 9 – 17 fL
PCT 0.170 0.108 – 0.282 %
Total Lymphosit 1.23 0.80 – 4.00 ribu/uL
10. Hasil rontgen
Tidak ada
11. Data tambahan
Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Data klinis :
TB: 103 cm BB:15 kg,
Kesadaran : CM Apatis Somonolen Sopor Soporocoma Koma,
GCS 15 M : 6 V : 5 E : 4, Suhu 36,8 0C, Nadi 80 x/min,  Kuat Lemah  Teratur
 Tidak teratur, Tekanan darah: lengan kanan - mmHg, RR : 22x/mnt, SPO2 : 96%
a. Keadaan Umum
Tampak sakit : Ringan Sedang Berat Tidak Sakit Pucat Sesak
Kejang Lain-Lain
b. Kulit
Warna : DBN Pucat Sianosis Kelabu Kuning Lain-lain …….
Suhu :  DBN Hangat Dingin
Turgor : DBN Buruk, Lesi Petechie Lain-lain.....
c. Kepala
 Bentuk : Mesochepal Hematoma Luka
Rambut : warna Hitam, Lain-lain
d. Mata
Mata : Jernih Kemerahan Lain-lain
Visus : 6/6 6/60 6/300 6/tak terhingga anopsia
Pupil : Isokor Unisokor Miosis Midriasis,
Reaksi thd cahaya :Kanan :Positif Negatif,
Kiri :Positif Negatif Ptosis Exopthalmus
Glaukoma Katarak
Conjunctiva : Merah jambu Anemis Sklera putih Ikterik,
Lain-lain
e. Telinga
Simetris Lain-lain: Peradangan Gembrebeg Keluar cairan /darah
Rinne test Webber test Schwabach test
Pendengaran: DBN Berkurang Lain-lain
f. Hidung
Simetris Lain-lain …..
Concha : Membesar Tidak Septum Nasi Sentral Pilek Epistaksis
Lain-Lain
g. Mulut
Bibir : Pucat Sianosis Labio/Palatoschizis Stomatitis
Gusi : DBN Plak Putih Lesi Lain-Lain
Gigi : DBN Garies Lain-Lain
h. Tenggorok
Tonsil / pharinx : DBN Meradang Lain-lain

i. Leher
Simetris Nodul Desakan Vena Trakea Disentral Struma JVP .. Lain
j. Dada
Bentuk : Simetris Barrel chest Funnel chest Pigeone chest
Kifoskoliosis torakik Flail chest Benjolan Lain-lain

k. Paru-paru
Inspeksi : Stridor RR: 25 x/min, irama pernapasan : Normal Takipnea
Hiperventilasi Cheyne stoke Biots Dyspnea
Retraksi intercostal/ supra: sternal D’effort inspirasi/ekspirasi
Orthopnoe
Palpasi : NT Ekspansi pernapasan  Taktil fremitus
Perkusi : Sonor Redup Pekak Timpani
Auskultasi : Irama : Teratur Suara Napas Vesicular Brokho-Vesikular
Bronkhial Trakeal Vokal Resonans Normal Bronchophony
Pectoniloquy Egophony,
Suara Tambahan : Rales Halus/ Sedang/ Kasar
Ronchi Kering/ Basah Pleural Friction Rub.
l. Jantung
Infeksi : Ictus Cordis Normal Melebar
Palpasi : Ictus Cordis Normal Melebar, HR : 110 X/Min, Thrill
 Perkusi : Redup Pekak, Batas Jantung normal
Auskultasi : Irama : Teratur Tidak,
S1 : Normal Abnormal.......,
S2 : Normal Abnormal......, Murmur Grade 1 2 3 4 5 6
Gallops, Lain-Lain.....
m. Abdomen
Bentuk :Simetris Tidak Defence Muskuler Kembung Acties
H/L Teraba...
Peristaltik :ada 17 x/min Tidak ada Borborygmi BT Strie Spider
nevi Lain-lain..
n. Genitalia dan Anus
Penis : Normal Fimosis Hipospadia Discharge.....
Scrotum dan Testis : Normal Hernia Hidrokel Orkitis Peidedemitis
Varikokel Lain-Lain...
Anus : Pelebaran vena ani Prolap recti Fissura Fistula
Atresia ani lain-lain (Tidak ada masalah)
o. Ekstremitas
Tangan kiri terpasang infus sejak 03 Desember 2021. Ekstremitas atas dan bawah
aktif. CRT < 2dtk.
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP/DENVER )
SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN
Personal Anak dapat mengambil makanan Anak dalam batas normal dan
sosial Anak dapat menggosok gigi tanpa tidak mengalami keterlambatan
dibantu dalam perkembangan sosial.
Anak dapat berpakaian tanpa dibantu
Motorik Anak dapat memilih garis yang lebih Anak dalam batas normal dan
Halus panjang tidak mengalami keterlambatan
Anak dapat mencontoh gambar dalam perkembangan motorik
halus.

Bahasa Anak dapat menyebutkan 4 warna Anak dalam batas normal dan
Bicara semua dimengerti tidak mengalami keterlambatan
Anak dapat mengetahui fungsi 3 benda dalam perkembangan
bahasanya.

Motorik Anak sudah mampu berdiri dengan 1 Anak dalam batas normal dan
kasar kaki tidak mengalami kterlambatan
Anak dapat melompat dengan 1 kaki dalam perkembangan motorik
kasar.

X. INFORMASI LAIN
Tidak ada

XI. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

Tidak ada
 PENGKAJIAN JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Nilai
Usia Usia kurang dari 3 tahun 4
Usia 3 - < 7 tahun 3
3
Usia 7 - < 13 tahin 2
Usia ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
1
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosa neurologis 4
Perubahan pada oksigenasi (diagnosis 3
pernapasan, dehidrasi, anemia,
3
anoreksia, pusing, dan lain-lain)
Gangguan perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2 3
Orientasi mengakui kemampuan 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh atau bayi-balita 4
ditempatkan di tempat tidur.
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
bayi-balita di buai atau pencahayaan 2
(kamar tiga kali lipat)
Pasien ditempatkan ditempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
obat/efek anastesi Dalam 48 jam 2 1
Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
Penggunaan obat Banyak penggunaan seperti : sedative, 3
hipnotik, barbiturates, phenothiazines,
antidepressants, laxatives/diuretic,
narkotik 1
Satu dari daftar obat diatas 2
Medikasi lainnya/tidak ada 1
TOTAL 14
Keterangan
Risiko Jatuh Rendah = 7-11
Risiko Jatuh Tinggi = >12
 ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Faktor Psikologis Risiko Defisit Nutrisi
- Ibu pasien
mengatakan anak mual
muntah dan badannya lemes

DO :
- Pasien tampak
lemah
- Suhu : 36,80C
- Nadi : 80x/menit
- RR : 22 x/m

DS : Muntah Risiko Ketidakseimbangan

- Ibu pasien mengatakan anak Elektrolit
mual muntah dan badannya
lemes

DO :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : compos mentis
- CRT : < 2dtk
- Suhu : 36,8ºC
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/mnt
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis

 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan dengan Muntah

PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis

 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan dengan Muntah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N MASALAH
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Risiko Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen Nutrisi (03119)
Nutrisi jam diharapkan masalah Risiko Defisit Nutrisi dapat Observasi 1. Untuk mengetahui nu-
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status Nutrisi trisi klien
dengan Faktor Status Nutrisi (03030) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi 2. Untuk mengetahui
psikologis Indikator Dipertahankan Ditingkatkan makanan
adanya alergi makanan
Porsi 3 4 3. Monitor asupan makanan
4. Monitor Berat-badan 3. Agar mengetahui jum-
makan
yang lah makan pasien se-
dihabiskan Terapeutik hari
Frekuensi 3 4 5. Lakukan oral hygene sebelum 4. Agar mengetahui
makan makan penurunan BB pasien
Nafsu 3 4 6. Berikan suplemen makanan ketika sakit
makan 5. Memberikan kenya-
Keterangan : Edukasi
7. Anjurkan posisi duduk saat makan manan bagi pasien
1 : memburuk/menurun
2 : cukup memburuk/cukup menurun 6. Agar menambah asu-
3 : sedang Kolaborasi pan makan pasien
4 : cukup membaik/cukup meningkat 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 7. Berkolaborasi untuk
5 : membaik/meningkat menentukan jumlah kalori dan je- menambah asupan
nis nutrien makan yang adekuat
 MASALAH
NO TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen cairan (03098)
Ketidakseimbanga jam Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit diharapkan Observasi 1. Untuk mengetahui
n Elektrolit teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor status hidrasi ( seperti : keadaan pasien
berhubungan Keseimbangan cairan (03021): frekuensi nadi, ttv, mukosa,
2. Untuk mengetahui
dengan Muntah Indikator Dipertahankan Ditingkatkan turgor kulit)
2. Monitor hasil pemeriksaan perubahan yang terjadi
Asupan 3 4
cairan laboratorium 3. Penurunan berat badan
Dehidrasi 4 5 3. Monitor Berat badan secara drastis karena
kehilangan cairan yang
Keterangan: Terapeutik berlebihan
1 : meningkat/menurun 4. Berikan asupan cairan, sesuai 4. Menambah dan
2 : cukup meningkat/cukup memburuk kebutuhan
mengembalikan asupan
3 : sedang
yang hilang
4 : cukup menurun/cukup membaik
5 : menurun/meningkat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN

Hari/ Tanggal : Selasa, 03 Desember 2021 – Rabu, 04 Desember 2021

Ruangan : Aisyah 3 RS PKU Muhammadiyah Wonosobo

RISIKO DEFISIT NUTRISI

TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
TANGAN
03/12/2021 16.00 Jam 10.00
1. Mengidentifikasi S: Ibu mengatakan anak makan
status Nutrisi sedikit
2. Mengidentifikasi
alergi makanan O:
3. Menanyakan - KU : lemah
asupan makanan - Suhu : 36,5ºC,
4. Menanyakan Be- - Nadi : 80 x/menit,
rat-badan - RR : 22 x/mnt
5. Mengedukasi un- Novi Yanti
tuk melakukan A:
oral hygene se- Masalah risiko defisit nutrisi
belum makan belum teratasi
6. Memberitahu
memberikan su- P: Lanjutkan intervensi
plemen makanan - Menganjurkan makan
7. Menganjurkan sedikit demi sedikit
posisi duduk saat
makan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN

Hari/ Tanggal : selasa, 03 Desember 2021 – Rabu, 04 Desember 2021
Ruangan : Aisyah 3 RS PKU Muhammadiyah Wonosobo

RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
TANGAN
03/12/2021 16.00 Jam 10.00
1. Monitor status hidrasi S:
(seperti: frekuensi - Ibu pasien mengatakan anak
nadi, ttv, mukosa, males minum
turgor kulit) O:
2. Monitor hasil - S : 36,5℃
pemeriksaan - KU : lemah
laboratorium - RR : 22 x/menit
3. Monitor Berat badan -
4. Berikan asupan- A:
cairan, sesuai Masalah Risiko Novi Yanti
kebutuhan Ketidakseimbangan Elektrolit
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan minum sedikit
demi sedikit
- Cek ttv, nadi, turgor kulit,
mukosa