1. Data dasar pasien : Ny. Z/ 50 tahun/ Perempuan/ No.

RM 380/07
Tanggal pelayanan : Kamis, 16 Maret 2023
Data ringkasan penyakit:
S: pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjelar ke ujung kaki kiri sejak 2
hari yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun dari tidur. Awalnya
keluhan muncul hanya dibagian pinggang namun 1 hari yang lalu nyeri menjalar sampai
ke ujung kaki sebelah kanan. Karena keluhan tersebut pasien sulit untuk berjalan dan
melakukan kegiatan sehari-hari dirumah. Keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali.
Pasien sehari-hari merupakan ibu rumah tangga yang hanya melakukan pekerjaan rumah.
O:
Status generalis:
Kesadaran : compos mentis
TD : 128/83 mmHg
Nadi : 76x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C
Data Pelaksanaan :
Non Medikamentosa:
- Edukasi kepada pasien mengenai posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan
rumah
- Edukasi pasien untuk menghindari membungkukkan badan terlalu sering dan
mengangkat barang berart
- Segera beristirahat jika merasakan nyeri saat berdiri/berjalan jauh
- Menggunakan ortose untuk membatasi pergerakkan
- Edukasi keluarga untuk membantu pasien melakukan aktivitas sehari-hari guna
mencegah pasien melakukan aktivitas terlalu berat
- Rujuk Sp.S

Medikamentosa:
- Na diclofenac 2x1 tab
Data diagnosa : Hernia Nucleus Pulposus
2. Data dasar pasien : Ny.E/ 53 tahun/ Perempuan / No. RM 08/1235
Tanggal pelayanan : Selasa, 14 Maret 2023
Data ringkasan penyakit:
S: Pasien datang dengan keluhan kaki kanan bengkak sejak 4 hari yang lalu. Keluhan bengkak
tidak disertai rasa nyeri dan kemerahan. Pasien mengatakan juga mengalami keluhan sesak nafas
saat malam hari sehingga membutuhkan 2-3 bantal ketika tidur malam hari. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca. Pasien juga mengeluhkan sering sesak ketika melakukan aktifitas seperti
melakukan pekerjaan rumah. Keluhan sesak berkurang ketika pasien istirahat. Pasien juga sering
mengeluhkan batuk pada malam hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin
minum, pasien minum obat ketika ada keuhan saja.

O:
Status generalis:
Kesadaran : compos mentis
TD : 185/92 mmHg
Nadi : 87x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C
Pulmo : Auskultasi: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki basah halus (+/+)
Jantung : BJ I/II regular, murmur(-), gallop(-)
Ekstremitas : Bawah: Pitting edema (+/-)

Data Pelaksanaan :
- Rujuk Sp.PD

Data diagnosa : Congestif Heart Failure

3. Data dasar pasien : Ny.K/ 66 tahun/ Perempuan / No. RM 356/11
Tanggal pelayanan : Senin, 13 Maret 2023
Data ringkasan penyakit:
S: pasien datang dengan keluhan pusing berputar. Pasien merasa bahwa lingkungan
berputar terhadap dirinya. Pasien mengatakan bahwa keluhannya dicetuskan oleh
perubahan posisi kepala, seperti saat berdiri setelah duduk, atau berbaring, yang terutama
terjadi saat kepala bergerak ke arah kanan. Keluhan terjadi selama beberapa menit, dan
hilang timbul. Keluhan mereda jika pasien menggerakkan kepalanya ke posisi sebelum
keluhan timbul. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-),
keluar cairan dari telinga (-). Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan
dari telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan
penuh di telinga, yang disertai dengan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada riwayat
trauma kepala. Tidak ada riwayat pemakaian jangka panjang dari obat-obatan seperti
streptomisin, gentamisin, kuinin.
O:
Status generalis:
KU: Tampak sakit ringan
TD: 151/70 mmHg
N : 77x/m
RR: 20x/m
T: 36,8 C

Data Pelaksanaan :
Non Medikamentosa:
- Epley maneuver
- Edukasi pasien mengenai penyakit vertigo yang dipicu oleh pola Gerakan yang tiba-tiba
sehingga ketika bangun tidur diperlukan Gerakan yang bertahap sehingga menimalisir
perubahan posisi tiba-tiba yang dapat memicu pusing yang berputar.
- Kurangi konsumsi makanan yang terlalu mengandung iodium dan minum obat rutin
Medikamentosa:
- Betahistin 3x1 tab
- Domperidone 2x1 tab
- Amlodipin 1x5mg
Data diagnosa : BPPV + Hipertensi grade I
4. Data dasar pasien : Ny.M / 52 tahun/ Perempuan/ No. RM 374/03
Tanggal pelayanan : Rabu, 15 Maret 2023
Data ringkasan penyakit:
• S: Pasien mengeluh gatal dan berair pada kedua mata terutama sebelah kanan. Keluhan dirasakan
memberat sejak ± 3 hari lalu, pasien mengeluhkan sampai tidak nyaman dengan adanya keluar air
mata. Gatal dirasakan hilang timbul ± sejak 2 bulan, disertai dengan mata terus berair. Tidak ada
riwayat mata merah, tidak ada riwayat kotoran mata banyak, dan tidak ada riwayat trauma. Pasien
mengatakan penglihatan kedua mata masih jelas. Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang
ikan di pasar. Keluhan mengganjal pada kedua mata disangkal

O:
Status generalis:
KU: Tampak sakit ringan
TD: 122/75 mmHg
N : 87x/m
RR: 18x/m
T: 36,5 C
Pemeriksaan Fisik:
Ekstremitas bawah:
Hiperemis (-), edema (-)

Status oftamologis:
O.D: Visus 6/6, Konjungtiva hiperemis(-) jarinhgan fibrovascular(-), kornea dbn, COA dalam,
Iris intak, Pupil dbn, Lensa jernih,
O.S: Visus 6/6, Konjungtiva hiperemis(-) jarinhgan fibrovascular(-), kornea dbn, COA dalam, Iris
intak, Pupil dbn, Lensa jernih,

Data Pelaksanaan :
Non Medikamentosa:
- Jaga kebersihan mata, jangan mengucek mata karena berisiko terinfeksi bakteri
- Rutin menteskan obat tetes mata guna menjaga kelembaban mata sehingga tidak kering dsn
menimbulkan iritasi pada mata
Medikamentosa:
- Cendo lyteers 6x1 tetes O.D.S
- Cetirizine 2x1 tab
Data diagnosa : Dry Eye Syndrom
5. Data dasar pasien : Tn. S/ 65 tahun/ Laki-laki/ No. RM 421/16
Tanggal pelayanan : Senin, 13 Maret 2023
Data ringkasan penyakit:
S: Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengaku kepala terasa sakit, namun hanya di bagian
sebelah kiri saja. Sakit kepala dirasakan menusuk - nusuk, kadang kepala juga terasa
seperti kencang, seperti terhimpit sesuatu yang berat. Tidak ada rasa pusing berputar.
Sakit kepala tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sakit akan sedikit berkurang
dengan istirahat, tapi tidak pernah benar-benar sembuh. Menurut pasien, sakit kepala
lebih terasa terutama pada malam hari, namun pasien tidak mengetahui dengan pasti jika
sakit kepalanya akan muncul, tidak ada tanda-tanda sebelumnya. Keluihan mual muntah
disangkal pasien, demam disangkal pasien, pandangan ganda disangakal pasien. Kuduk
kaku juga disangkal pasien.

O:
Status generalis:
KU: Tampak sakit ringan
TD: 137/82
RR: 20x/m
T: 36,4 C
N: 86x/m
Data Pelaksanaan :
Non Medikamentosa:
- Menyarankan kepada pasien untuk istirahat secara teratur
- Mengkonsumsi obat yang telah diberikan secara rutin
- Minta pasien untuk mengenali apa penyebab migrain pada pasien sehingga dapat dihindari
agar tidak memicu kekambuhan migrain pada pasien
- Mensosialisasikan kepada pasien tentang apa itu migrain dan apa bahayanya.

Medikamentosa
- Ibuprofen 3x400mg
- Vit Bcomp 1x1 tab

Data diagnosa : Migrain tanpa aura