Sorong, 28 Maret 2022

Perihal : Permohonan Penetapan Wali

Kepada : Yth,

KETUA PENGADILAN NEGERI SORONG

Di –
Sorong

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : TOTOK SUKARIYANTO
Tempat/Tanggal lahir : Sidoarjo 24 Mei 1971
Umur : 51 Tahun
Alamat : Katerungan Rt 009/ Rw 002
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Selanjutnya disebut sebagai---------------------------------------------------------PEMOHON
Dengan ini Bermaksud mengajukan Permohonan Penetapan Wali
berdasarkan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Para Pemohon adalah SUGIANTO dari anak yang bernama

DIC’KA RAMADHANI PUTRA, Lahir di Sidoarjo pada Tanggal 20 November
2002
2. Bahwa Orang Tua Kandung dari Anak DIC’KA RAMADHANI PUTRA saat
ini tinggal di Asrama Korem 171/PVT, Rt 001/ Rw 001, Kelurahan
Malamso, Distrik Malaimsimsa, Kota Sorong, Provinsi Papua Barat
3. Bahwa DIC’KA RAMADHANI PUTRA akan mengikuti Tes menjadi prajurit
TNI-AD di sorong dan salah satu persyaratan untuk mengikuti Tes Prajurit
TNI-AD tersebut adalah Penetapan Wali dari Pengadilan Negeri ;
4. Bahwa Ayah kandung dari Anak bernama DIC’KA RAMADHANI PUTRA
telah memberi kuasa kepada PEMOHON untuk menjadi Wali dari Anak
DIC’KA RAMADHANI PUTRA tersebut untuk mengurus semua Administrasi
sehubungan dengan Tes Prajurit TNI-AD di Sorong sesuai dengan Surat
Kuasa Perwalian Tertanggal 24 Maret 2022
5. Bahwa Anak DIC’KA RAMADHANI PUTRA saat ini tinggal bersama
dengan PEMOHON di Sorong.

Halaman 1 dari 2
Berdasarkan uraian-uraian diatas, maka dengan ini Pemohon Memohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri Sorong/ Hakim yang memeriksa
Permohonan ini berkenan memberi Penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya

2. Menetapkan Pemohon SUGIANTO adalah Wali dari Anak yang
bernama DIC’KA RAMADHANI PUTRA, Lahir di Sidoarjo pada Tanggal 20
November 2022 untuk mengikuti Tes Prajurit TNI-AD di Sorong.
3. Membebankan biaya yang timbul dari Permohonan ini kepada
Pemohon

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak, dan atas terkabulnya
kami mengucapkan Terima kasih

Hormat
Pemohon

SUGIANTO

Halaman 2 dari 2