FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK DASAR PRAKTIK

KEBIDANAN

Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2023

No. Registrasi : 3/VIII/2023/TPMB
Waktu Pengkajian : Jam 16.00 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cibatu
Pengkaji : Sri Rahayu

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. H
Usia Ibu : 31 Tahun Usia : 31 Tahun
Suku Ibu : Sunda Suku : Sunda
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan : ASN
Pendidikan : Diploma Pendidikan : Diploma
Alamat : Kp. Cijambe Rt 01 Rw 05 Desa Sudalarang Kec.
Sukawening
2. Alasan Datang : Ibu mengaku sudah Oprasi Caesar tanggal 16 Agustus
2023
3. Keluhan Utama : Ada sakit di sekitar perut bawah
4. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 15 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 7 Hari
Banyak : 4x Sehari Ganti Pembalut
Sifat Darah : Encer Warna Merah Segar
Nyeri Haid : Tidak
Flour Albus : Tidak
HPHT : 13 nopember 2022
5. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma (-), Darah tinggi (-), DM
(-)
- Riwayat Kesehatan Sekarang : Tidak mempunyai Riwayat Penyakit Jantung , Diabetes, dan
Penyakit Penyerta Lainnya
6. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan mendapatkan dukungan dari keluarga
7. Pola Kebiasaan Sehari Hari
a) Pola Istirahat
Tidur Siang : 1 Jam
Tidur Malam : 7 Jam
b) Pola Aktifitas
Ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah tangga
c) Pola Eliminasi
BAK : 5 x Sehari
BAB : 1 x Sehari
d) Pola Nutrisi
Makan 3x Sehari, 1 porsi sedang
Minum sehari 8 gelas /hari
e) Personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 2x Sehari
Mandi : 2x Sehari
Ganti Baju : 2x Sehari
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut Nadi : 82x / menit
Frekuensi Nafas : 23x / menit
Suhu Tubuh : 36.7℃
TFU : 2 jari atas simpysis
Lochea : Berwarna merah kekuning kuningan
2. Pemeriksaan Status Gizi
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
IMT : 24,3
LILA : 26 Cm
Lingkar Perut : 78 Cm
3. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Lonjong
Mata : Sklera Putih
Kunjung Tiva : Merah Muda
Telinga : Bentuk Simetris , Bersih, Pendengaran Normal
 Hidung : Bentuk Simetris, Sinus Tidak Ada
Mulut : Bersih tidak Ada Stomatitis, Gigi Tidak Ada Karies

Leher : Pembekakan Kelenjar Tiroid (-), Pembengkakan

Kelenjar Limfe(-), Pembesaran Vena Jugularis(-)
Dada : Payudara Simetris, Masa Tidak Ada, Nyeri Tidak Ada
Abdomen : Bentuk Simetris, Bekas Luka (+), Turgor kulit(+/-), Ada
nyeri tekan pada perut bagian bekas oprasi
Ekstremitas Atas : Simetris, Kuku Tidak Pucat
Ekstremitas Bawag : Oedema (-), Varices (-), Reflek patella kanan (-), Kiri (-)
Genetalia Eksterna : Tidak adanya luka, Ada Varices, Pengeluaran Cairan
(darah,nanah,keputihan) tidak Ada, Pembengkakan
kelenjar Bartholini Tidak ada, Pembengkakan Kelenjar
Skene Tidak Ada
4. Pemeriksaan Penunjang
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Pemeriksaan Lainnya
Tidak dilakukan
C. Analisa Data
Ny. A 31 Tahun Post SC 4 Hari Fisiologis
D. Penatalaksanaan
a. Melakukan informed consent kepada pasien tentang perawatan yang akan dilakukan
Evaluasi : ibu bersedia untuk diberikan perawatan luka post
oprasi
b. Melakukan perawatan luka post oprasi sesuai dengan SOP
Evaluasi : Luka terawat dengan baik, Kondisi kering dan Tidak
ada infeksi
c. Memberikan edukasi kepada pasien tentang perawatan luka di rumah
Evaluasi : Ibu memahami perawatan luka di rumah
d. Memberikan edukasi pemenuhan nutrisi pada ibu, nutrisi sesuai dengan piring ibu nifas
dengan gizi seimbang dan minum 14 gelas / hari
Evaluasi : Ibu memahami
e. Melakukan penjadwalan kunjungan ulang seminggu setelah pemeriksaan ini yaitu tanggal
30 agustus 2023
Evaluasi : Ibu mengerti
f. Melakukan Pendokumentasian Tindakan
Evaluasi : Tindakan sudah di catat di rekam medik