SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan dibawah ini kami calon pengantin perempuan :

Nama : ………………………………………………………
Binti : ………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya dengan seorang laki-laki :

Nama : ………………………………………………………
Bin : ………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Pada hari ……..………Tanggal ...…..……..……................. Pukul…………… sudah tidak mempunyai

wali nasab (hubungan keluarga) lagi disebabkan :
…………………………………………………………………………………………..........................
Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ................, selaku Wali
Hakim dapat menikahkan kami sesuai dengan Syari’at Agama Islam.
Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini dengan diketahui dan
disaksikan oleh para saksi.

...............………,……………….20…….

Calon Pengantin laki-laki Calon Pengantin perempuan

………………………………… ……………………………….

SAKSI-SAKSI

1. …………………. (…………………..) 2. …………………. (…………………..)