ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANGAN
DOLOKSANGGUL I DI RSJ PROF.DR.MUHAMMAD ILDREM
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

Disusun oleh :

Nama : Debora Pardede

Nim : 2014012

Prodi : D III Keperawatan

Dosen pembimbing : Lidia Silaban Skep,Ns,MKM

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN BARU JALAN
BUKIT INSPIRASI/SIPALAKKI DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
TAHUN 2023
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 DEFENISI
Halusiansi adalah gangguan presepsi sensori dari suatu objek rangsangan dari luar gangguan
persepsi sensori ini meliputi seluruh panca indra. Halusinasi merupakan salah satu gejala
gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi,serta merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penciuman. Pasien merasakan
stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam
orientasu realita ( Yusuf,PK,& Nihayati,2015)
Halusiansi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien
gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara ,penglihatan, pengecapan, perabaan,
atau penghiduan tanpa siklus yang nyata keliat, ( 2011) dalam zelika (2015).
Halusinasi pendengaran merupakan gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara
yang membicarakan , mengejek, menertawakan, mengancam, memerintahkan, untuk
melakukan sesuatu ( kadang-kadang yang berbahaya) ( Trimelia,2011).
Halusinasi merupakan suatu kondisi dimana klien mendegar suarasuara yang tidak
berhubungan dengan stimulasi nyata yang orang lain tidak mendengarnya
( Damaiyanti,2014).

1.2 ETIOLOGI
1. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Faktor pengembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol emosi dan
keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frusttasi hilang percaya diri.

b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak terima dilingkungan sejak bayi akan membekas
diingatannya sampai dewasa san ia kan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak
percaya pada lingkungannya.

c. Faktor biokimia
Adanya stress yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di dalam tubuhnya
akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusianinongenik neurokimia dan
metytranferase sehingga terjadi ketidak seimbangan asetil kolin dan dopamine.
 d. Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggungjawab akan mudah terjerumus pada
penyelaha gnaan zat adaptif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari
alam nyata menuju alam khayal.

e. Faktor genetic dan pola asuh

Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.

2. FAKTOR PSIKOLOGIS
a. Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alcohol dan
kesulitan unt8k tidur dalam waktu yang lama.

b. Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah
memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut
ehingga dengan kondisi tersebut pasien berbuat sesuatu ketakutab tersebut.

c. Dimensi Intelektual
Klien menggnag bahwa hisup bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan,
klien asik dengan seolah-olah ia merupakan tenpat untuk memenuhi kebutuhan akan
imteraksi social, control diri dan harga diri yang tidak didapat dalam dunia nyata. Isi
halusinasi dijadikan system control oleh individu tersebut, sehingga jika perintah
halusinasi berupa ancaman dirinya ataupun orang lain individu cenderung untuk itu.

1.3 KLASIFIKASI
1. Halusinasi pendengaran
2. Halusiansi penglihatan
3. Halusinasi penciuman
4. Halusinasi pengecapan
5. MAperabaan

1.4 FATOFISIOLOGI
Pada model stress dan adaptif dalam keperawatan jiwa halusinasi disebabkan oleh faktor
berikut ini antara lain faktor predisposisi, stressor presifitasi, penilaian terhadap stressor,
sumber koping, mekanisme koping, dan rentag respon stuart.
1.5 MANIFESTASI KLINIK
Jenis Halusinasi Data Subjektif Data Objekif
Halusinasi pendengaran 1. Klien mengatakan 1. Klien tampak bicara
suara atau kegaduhan sendiri
2. Klien mengatakan 2. Klien tampak tertawa
mendengar suara sendiri
yang mengajaknya 3. Klien tampak marah
untuk bercakap-cakap tanpa sebab
3. Klien mengatakan 4. Klien tampak
mendengar suara mengarahkan
yang menyuruhnya telinganya kea rah
untuk melakukan tertentu
sesuatu yang 5. Klien tanmpak
berbahaya menutup telinga
4. Klien mengatakan 6. Klien tanpak
mendengar suara menunjukkan kearah
yang mengancam tertentu
dirinya atau orangg
lain.
Halusianasi Penglihatan 1. Klien mengatakan 1. Klien tampak tatapan
melihat seseorang mata pada tempat
yang sudah tertentu
meninggal melihat 2. Klien menunjukkan
mahluk tertentu, kearah tertentu
melihat bayangan 3. Klien tampak takut
hantu atau sesuatu pada objek tertentu
yang menakutkan yang dilihat
Halusiansi penghidu 1. Klien mengatakan 1. Klien tampak
mencium sesuatu mengarahkan hidung
seperti bau mayat, pada tempat tertentu
bau busuk, bau darah 2. Ekspresi wajah klien
bau bayi atau bau tampak seperti
masakan. mencium sesuatu
2. Klien mengatakan dengan gerakan
sering mencium bau cuping hidung
sesuatu
1.6 KOMPLIKASI
Komplikasi Adapun komplikasi yang dapat terjadi atau muncul karena halusiansi,
diantaranya adalah :
a. Munculnya perilaku untuk mencedarai diri sendiri, orang lain dan lingkungan yang
diakibatkan dari persepsi sensiri palsu tanpa adanya gangguan sensori palsu tanpa
adanya stimulus eksternal.
b. Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi
halusinasi penglihatan dan pendengaran, hambatan komunikasi yang berhubungan
dengan gangguan sensori persepsi halusinasi pengecapan dan penciuman
(Judith, wilkison,2007)

1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Terapi Medis :
a. Risperidone 2x2mg/12 jam
b. Chlorpromazine 3x100mg/8 jam
c. Trihexipenidil 2x2mg/12 jam

1.8 PENATALAKSANAAN MEDIS

a. PSIKOFAMAKOTERAPI
Terapi dengan menggunakan obat bertujuan untuk mengurangi atau
menghilangkan gejala gangguan jiwa. Klien dengan halusianasi perlu mendapatkan
perawatan dan pngobatan yang tepat.

b. TERAPI SOMATIS
Terapi sosmatis adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan gangguan jiwa
dengan tujuan mengubah perilaku yang maladaptife menjadi perilaku adaptif
dengan melakukan tindakan yang ditujukan pada kondisi fisik pasien walaupun
yang diberi perlakuan adalah fisik klien, tetapi target terapi adalah perilakuk
pasien. ( Kusumawati & Hartono,2011).

1.9 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori Halusinasi pendengaran
b. Isolasi social : menarik diri
c. Resiko perilaku kekerasan
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 PENGKAJIAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Menurut
( Keliat,2009) tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,
psikologis, social dan spiritual.
Data pengkajian keperatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi pengkajian
perilaku, faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadapstresor, sumber
koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien ( Stuart,2009)

Pengkajian tersebut dapat diuraikan menjadi :

a. Pengkajian perilaku yang berhubungan dengan pesepsi mengacu pada identifikasi
dan interpretasi awal dari suatu stimulus berdasarkan informasi yang diterima
melalui panaca indra tersebut.
b. Faktor predisposisi faktor predisposisi yang berpengaruh pada pasien halusiansi
dapat mencakup :
1. Dimensi biologis
2. Psikologis
3. Social budaya
4. Faktor presipitasi stressor

c. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan ( Akibat )

Gangguan presepsi sensori halusinasi pendengaran ( Masalah)

Isolasi social ( penyebab )

2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Gangguan presepsi sensori : halusinasi
B. Isolasi social : menarik diri
C. Resiko perilaku kekerasan

2.3 INTERVENSI
intervensi keperatan merupakan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan
khusus. Intervensi keperawatan meliputi : perumusan , tujuan tindakan dan penilaian
rangkaian asuhan keperawatan ( Triyana,2013)

Strategi Pelaksanaan Halusinasi Pendengaran

Diagnose keperawatan STRATEGI PELAKSANAAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi SP 1:

1. Bantu klien mengenal halusinasi
2. Jelaskan cara mengontrol halusiansi
dengan cara menghardik.
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghandrik.
4. Peragakan cara menghardik
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan
harian klien
SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan yang lalu, berikan
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
bercakap-cakap dengan orang lain
saat terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan
bercapak-cakap.

SP 3:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP1
dan SP 2), berikan pujian
2. Jelaskan pentingnya aktivitas yang
teratur untuk mengatasi halusinasi.
3. Diskusikan kegiatan/kemampuan
positif yang biasa dilakukan oleh
klien.
4. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
 SP 3 :
1. Evaluai kegiatan yang lalu, berikan
pujian
2. Jelaskan pentinnya penggunaan obat
pada gangguan jiwa.
3. Jelaskan akibat bila obat tidak di
gunakan sesuai program .
4. Jelaskan akibat bila putus obat.
5. Jelaskan prinsip 6B ( Jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat).
6. Latih klien minum obat
7. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, bercakap-
cakap, kegiatan harian dan minum
obat.

RENCANA KEPERAWATAN HALUSINASI PENDENGARAN

Diagnosa Perencanaan Intervebsi
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil

TUM Setlah dilakukan 2x20 mnit bina hubngan saling percaya

Ganguan Klien tidak interaksi di harapkan klien dapat dengan mengungkapkan
persepsi mencederai diri, BHSP dengan K.H : prinsip komunikasi
Sensori : orang lain dan 1. Ada kontak mata. teraupetik :
halusianasi lingkungan 2. Mau berjabat tangan. 1. Sapa klien dengan
3. Mau menyebutkan nama. ramah baik verbal
TUK 4. Mau menjawab salam maupun nonverbal.
1. Klien dapat 5. Mau mengutarakan 2. Perkenalkan diri
membina masalah yang dengan sopan
hubungan dihadapinya. 3. Tanyakan nama
saling lengkap dan nama
percaya panggil yang disukai
klien
4. Jelaskan tujuan
pertemuan
5. Buat kontrak waktu,
topikdan tempat
setiap kali
berinteraksi dengan
klien
2.4 IMPLEMENTASI
Implementasi merupan tindakan yang direncanakan dalam keperawatan. Sama seperti
tujuan dan hasil yang ditentukan oleh data, intervensi keperawatan ditentukan oleh tujuan
dan hasil yang diharapkan. Tindakan keperawatn mencakup tindakan mandiri dan
tindakan kolaborasi ( Vaughans 2013)

2.5 EVALUASI

Evaluasi dilakukan sesuai dengan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi formatif, dilakukan seiap selesai melaksankan
tindakan dan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien
pada tujuan yang telah ditentukan. ( Afnuhazi,2015).
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PEngkajian
1. Identitas dan biodata klien
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 26 tahun
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pengangguran
Alamat :Medan
Tanggal masuk RSJ : 13 April 2022
No. MR : 04-30-13
Ruangan : Doloksanggul I
Tanggal pengkajian : 19 Jnuari 2023
Diagnosa : Halusinasi pendengaran
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. B
Umur : 55 tahun
Hub. Keluarga : Ibu
Pekerjaan : Wiraswasta

2. Alasan Masuk
Pasien Tn.A masuk ke RSJ karena melempar batu ke rumah tetangga dan
marah-marah disebabkan mendengar tetangga mengatakan pasien gila dan
sampah di masyarakat “ setiap pagi hari” hal itu didengar oleh pasien kurang lebih
10-15 menit, hal itu terjadi jika pasien merasa sepi, setekah mendengar hal
tersebut pasien merasa marah dan menutup telinga, pasien mengalami gangguan
jiwa 1 tahun yang lalu.

3. Keluhan utama
Pasien mengatakan mendengarkan suara tentangga mengatakan “ pasien
gila dan sampah masyarakat”.

4. Riwayat penyakit sekarang

Pasien Tn.A masuk ke RSJ 1 hari yang lalu melemparkan batu ke rumah
tetangga marah-marah disebabkan mendengar tetangga mengatakan pasien
 gila dan sampah masyarakat. Setiap pagi hari, hal itu didengar oleh pasien,
hal itu terjadi jika pasien merasa sepi, setelah mendengar hal tersebut
pasien merasa marah dan menutup telinga. Pasien ini tampak tidak rapi ,
pasien berbicara sendiri sambil mondar-mandir, pasien diberi terapi
Haloperidol 2x1 , Trazodone 2x1 , Aprazolam 1x1.
5. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengalami gangguan jiwa 1 tahun yang lalu dan tidak minum obat
kurang lbih setengah tahun.
6. Fisik
TD : 120/80 mmhg
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5
TB : 160cm
BB : 75kg

7. Status mental
1. Penampilan : pasien tampak tidak rapi , pasien berbicara sendiri sambil
mondar-mandir
2. Pembicaraan : pasien berbicara dengan tidak jelas serta sering senyum-
senyum sendiri.
3. Aktifitas Motorik : Pasien melakukan aktifitas mandiri seperti mandi makan,
beribadah, kadang-kadang menyapu. Saat ini pasien merasa tenang tapi jarang
bersosialisasi
4. Alam Perasaan : alam perasaan pasien saat ini cukup tenang dan tidak ada
yang ditakutkan.
5. Proses Pikir : saat diberikan pernyataan dari perawat klien mampu menjawab,
akan tetapi pembicaraannya sering melantur.pasien juga menutupi yang akan
di bicarakan.
8. Analisis Data
No Data masalah
1 DS : Gangguan sensori persepsi halusinasi
- Pasien mengatakan pendengaran
mendengarkan suara tetangga
mengatakan pasien gila dan
sampah masyarakat.
DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat melamun
- Pasien tampk tidak rapi
- Pasien berbicara sendiri sambil
mondar-mandir
 - Klien Nampak lesu, mals
beraktivitas
- Klien di ajak bicara klien hanya
menggelengkan kepala
- Kontak mata kurang , klien lebih
sering menundukkan kepala.
2 DS : Resiko Perilaku Kekerasan
-- pasien mengatakan mendengar suara
tetangga mengatakan pasien gila dan
sampah masyarakat

DO :
- Pasien rerlihat gelisah
- Pasien terlihat melamun
- Pasien berbicara sendiri sambil
mondar-mandir
- Klien lebih sering berdiam diri
3 DS : Isolasi Sosial
- Pasien mengatakan mendengar
suara tetangga mengatakan pasien
gila dan sampah masyarakat.
DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat melamun
- Pasien Nampak lesu, mals
beraktivitas
- Pasien sering berdiam diri dan
menghabiskan waktunya di
tempat tidurnya
- Ketika di ajak berbicara pasien
hanya menggeleng kepala
4 DS : Deficit perawatan diri
- Pasien mengatakan mendengar
suara tetangga mengatakan pasien
gila dan sampah masyarakat.

DO :
- Pasien tampak tidak rapi
- Pasien berbicara sendiri sambil
mondar-mandiri
- Pasien Nampak lesu, mals
beraktivitas
- Pasien sering berdiam diri dan
menghabiskan waktunya di
tempat tidurnya
 9. Daftar diagnosis
a. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran

10. Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan ( Akibat )

Gangguan presepsi sensori halusinasi pendengaran ( Masalah)

Isolasi social ( penyebab )

11. Intervensi
SP 1 SP 2 SP 3
1. Mengidentifikasi jenis 1. Mengaveluasi jadwal kegiatan 1. Mengaveluasi jadwal
halusinansi pasien harian pasien kegiatan harian pasien
2. Mengidentifikasi isi 2. Melatih pasien mengendalikan 2. Melatih pasien
halusinasi pasien halusinasi dengan cara mengendalikan
3. Mengidentifikasi waktu bercakap-cakap halusinasi dengan cara
halusinasi pasien 3. Menganjurkan pasien melakukan kegiatan
4. Mengidentifikasi situasi yang memasukkan kedalm kegiatan 3. Menganjurkan pasien
dapat menimbulkan harian. memasukkan ke
halusinasi pasien dalam jadwal kegiatan
5. Mengidentifikasi respon harian.
pasien terhadap halusinasi
6. Mengajarkan pasien
menghardik
7. Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik. Ke dalam
kegiatan harian.
 12. Implementasi dan evaluasi
Hari/tgl Diagnose Rencana Implentasi keperawatan Evaluasi Keperawatan
keperawatan keperawatan
Selasa Gangguan SP 1 Melakukan SP 1: S:
17/01/2023 persepsi Gangguan a. Mengidentifikasi jenis - Pasien mengatakan ia
sensori : persepsi sensori : halusinasi pasien. mendengar suara bisikan
halusinasi halusinasi b. Mengidentifikasi isi yang menjelek-jelekkan
pendengaran halusinasi pasien dirinya
c. Mengidentifikasi - Pasien mengatakan suara
waktu halusinasi bisikan tersebut terdengar
pasien saat dia sendiri
d. Mengidentifikasi - Pasien mengatakan halusinasi
respon pasien terjadi kadang-kadang 1 kali
terhadap halusinasi sehari
Mengajarkan pasien - Pasien mengatakan apabila
menghardik terjadi halusinasi ia akan
menutup telinga
O:
- Pasien mampu menyebutkan
yang sedang dialami pasien
kooperatif.
- Pasien memasukkan jadwal
menghardik pada pukul 13.00

A:
SP1 1 tercapai
P:
Lanjutkan SP 2 gangguan persepsi
sensori : halusinasi pendengaran
pada pertemuan ke-2 .
SP 2 Melakukan SP 2 S:
Gangguan - pasien mengatakan belum ada
persepsi sensori : a. Mengaveluasi jadwal mendengar suara bisikan
halusinasi kegiatan harian kembali
pasien. - pasien mengatakan telah
b. Melatih pasien berlatih menghardik pada
mengendalikan pukul 12.00 wib
halusinasi dengan cara - pasien mengatakan ingin
bercakap-cakap berlatih bercakap-cakap dan
dengan orang lain mencoba mepraktekkan bila
c. Menganjurkan pasien terdengar suara bisikan
memasukkan kedalam -
kegiatan harian - O:
- - pasien mampu menyebutkan
kegiatan hariannya.
 - - pasien dapat melakukan cara
menghardik untuk mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap
- - pasien dapat melaksanakan latihan
bercakap-cakap keadaan jadwal
hariannya.
-
A:
SP 2 Tercapai

P:
- Lanjutkan SP 3 Gangguan
persepsi sensori : halusinasi
- Memotivikasi pasien untuk
mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap sesuai
dengan jadwal harian.
SP 3 Melakukan SP 3 S:
Gangguan persepsi Gangguan persepsi sensori : - Pasien mengatakan hari ini
sensori : halusinasi halusinasi dia tidak mendengar suara
a. Mengaveluasi jadwal bisikan apapun
kegiatan harian - Pasien mengatakan ingin
pasien. melakukan aktifitas secara
b. Melatih pasien terjadwal agar tidak ada
mengendalikan waktu untuk melamun
halusinasi dengan cara - Pasien mengatakan sekarang
melakukan kegiatan telah mengetahui nama dan
c. Memberikan kesehtan manfaat dari obat yang
tentang penggunaan dikonsumsi.
obat secara teratur O:
- Pasien mampu menyebutkan
kegiatan hariannya.
- Terdapat kontak mata
- Pasien dapat membaca
alkitab dengan benar
- Pasien tau nama obat dan
manfaatnya
A:
- SP 3 tercapai
P:
- Memotivasi pasien
mengonrol halusinasinya
dengan cara melakukan
aktivitas terjadwal dan
minum obat secara teratur
sesuai dengan jadwal harian.