PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAl PUSKESMAS LAREN TAHUN 2022

AUDITOR :
AUDITEE : TIM MANAJEMEN RESIKO
TANGGAL AUDIT :

KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI AUDIT

SEBAGAI TEMUAN AUDIT
ADMEN
1. Apakah ada kegiatan puskesmas
yang berdampak negatif terhadap
lingkungan ?
2. Jika Ada, Apakah ada evaluasi
dan tindak lanjut terhadap dampak
negatif tersebut, dan bagaimana
pencegahannya ?
UKM
1. Apakah Penanggung Jawab
UKM Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan
terjadinya resiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan?
2. Apakah Penanggung Jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis risiko ?
3. Apakah Penanggung Jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan upaya Pencegahan
dan meminimalisasi risiko ?
4. Apakah Penanggung Jawab UKM
 Puskesmas melakukan evaluasi
tehadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko?
5. Apakah jika terjadi kejadian yang
tidak diharapkan akibat risiko
dalam Pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten ?
UKP
1. Apaakah Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan ?
2. Apakah efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan ?
3. Terdapat program keselamatan/
keamanan laboratorium yang
mengatur risiko kesalamatan yang
potensial di laboratorium dan area
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium?
4. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko
kesalamatan di laboratorium?
5. Apakah ada bukti identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus
Kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cidera (KTC),
Kejadian Potensial Cidera (KPC),
 Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
6. Apakah ada bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC ?
7. Apakah ada SK tentang penerapan
manajemen risiko klinis,Panduan
Manajemen klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (Minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus )