6/13/23, 3:14 PM about:blank

PUSKESMAS CANDILAMA

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NIK : 3374086208000004 Alamat KTP : KARANGANYAR LEGOK RT/RW : 02/04

Nama : ERLINA PUTRI R Alamat Domisili : KARANGANYAR LEGOK RT/RW :02/04 Kel.KD68 No RM : 15000586902
Nama KK : ARIS SARTONO Tanggal Lahir : 22 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan No Telp : 081548407868 No BPJS : 0000641620179
Gol. Darah :A

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Kesadaran : Compos mentis Obat : TABLET
Suhu : 36,1 TAMBAH
BB/TB : 60/159 DARAH (30 :
Tekanan Darah : 103/61 1x1 malam )
Heart Rate : 90 ASAM dr. RISKA
PERIKSA Respiratory Rate : 20 ASKORBAT AYU
z34 (lama)
ANC Pemeriksaan : Skala nyeri : 0 BB :60 TB:159 LILA :25 TAB 50MG (30 : RUSTANTI
Mata : anemis -/ -, ikterik -/ -, rc +/ + THT : dbn Cor : BJ 1X1 tablet )
murni, murmur -, bising - Pulmo : retraksi -, SN vesikuler, KALSIUM
2023- rh -/ -, wh -/ - Abdomen : BU + normal, NT - Akral : hangat, LAKTAT TAB tanda
1 06-07 CRT < 2”, edema -/ - 500 MG (20 : tidak bahaya
kia Laborat : - 1X1 tablet ) kehamilan
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siska
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Shintawati,
intervensi Am.Keb

Evaluasi

2 2023- Periksa hamil Kesadaran : Compos mentis o82.9 Obat : TABLET tidak dr. RISKA
05-17 Suhu : 35.6 (baru) TAMBAH AYU
kia BB/TB : 59/159 DARAH KOMB
about:blank 1/7
6/13/23, 3:14 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Tekanan Darah : 117/77 (30 : S1dd1 RUSTANTI
Heart Rate : 119 malam)
Respiratory Rate : 24 ASAM
Pemeriksaan : Skala nyeri : 0 Lila : 24 Mata : anemis -/ -, ASKORBAT
ikterik -/ -, rc +/ + THT : dbn Cor : BJ murni, murmur -, TAB 50MG (30 :
bising - Pulmo : retraksi -, SN vesikuler, rh -/ -, wh -/ - S1dd1 malam)
Abdomen : BU + normal, NT - Akral : hangat, CRT < 2”, KALSIUM
edema -/ - LAKTAT TAB
Laborat : 500 MG (30 :
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan s1dd 1 pagi)
L : 13.5-16.5 P : 12-
Hemoglobin 10.3 g/dl
15
NON
HIV NON REAKTIF -
REAKTIF
NON
Syphilis NON REAKTIF -
REAKTIF
NON
HbsAG NON REAKTIF -
REAKTIF
Keterangan
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siska
Shintawati,
intervensi Am.Keb

Evaluasi

3 2023- buteki Kesadaran : Compos mentis z00 (lama) tidak dr. IGA
01-16 Suhu : 36 CHOIRIYAH
kia BB/TB : 70/159
Tekanan Darah : 110/70
Heart Rate : 80
Respiratory Rate : 24
about:blank 2/7
6/13/23, 3:14 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Pemeriksaan : baik
Laborat : -
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan
Tujuan
intervensi
Evaluasi
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36.5
minta surat BB/TB : 70/159
dr. IGA
rujukan ke rs Tekanan Darah : 137/87
z35 (lama) CHOIRIYAH
roemani krn Heart Rate : 90
melebihi hpl Respiratory Rate : 20
Pemeriksaan : ku dbn
Laborat : -
2022-
Asuhan keperawatan
4 09-26 ya
kia Dx
Resiko trauma b.d faktor eksternal Manusia atau penyedia pelayanan
keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Trauma tidak Siska
Tujuan
terjadi Shintawati,
Am.Keb
intervensi

Evaluasi

5 2022- KAKI Kesadaran : Compos mentis Z34 (lama) Obat : TABLET tidak dr. IGA
09-21 BENGKAK Suhu : 36,7 TAMBAH CHOIRIYAH
kia DARI TGL BB/TB : 71/159 DARAH KOMB
4/9 SUDAH Tekanan Darah : 123/79 (30 : S2dd1)
MENDEKATI Heart Rate : 97 ASAM
HPL TAPI Respiratory Rate : 20 ASKORBAT
BELUM Pemeriksaan : DBN TAB 50MG (30 :
ADA S2dd1)

about:blank 3/7
6/13/23, 3:14 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
KENCENG Laborat :
KENCENG Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 9.9 L : 14 - 18P : 12 - 16 g/dl
Golongan Darah A/+
Keterangan
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siska
Shintawati,
intervensi Am.Keb

Evaluasi

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36.6
BB/TB : 69/159 SITI
kontrol Tekanan Darah : 114/71 KAROMAH,
Z34 (lama)
kehamilan Heart Rate : 104 Amd.Keb
Respiratory Rate : 20
Pemeriksaan : BAIK
2022- Laborat : -
6 09-14 tidak
Asuhan keperawatan
kia
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siska
Bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan Shintawati,
intervensi Am.Keb

Evaluasi

7 2022- anc lila 26 Kesadaran : Compos mentis z34 (lama) Obat : TABLET tidak dr. IGA
08-24 Suhu : 36.6 TAMBAH CHOIRIYAH
kia BB/TB : 66/159 DARAH KOMB
Tekanan Darah : 109/73 (30 : S 1 dd 1
about:blank 4/7
6/13/23, 3:14 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Heart Rate : 85 malam )
Respiratory Rate : 20 ASAM
Pemeriksaan : dbn ASKORBAT
Laborat : - TAB 50MG (30 :
S 1 dd 1 malam )
KALSIUM
LAKTAT TAB
500 MG (20 :
S1dd1 pagi)
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siska
Bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan Shintawati,
intervensi Am.Keb

Evaluasi

8 2022- Obat : TABLET tidak

08-10 TAMBAH
kia Kesadaran : Compos mentis DARAH KOMB
Suhu : 36 (30 : S 1 dd 1
malam )
BB/TB : 64/159
ASAM dr. IGA
Tekanan Darah : 104/62
hamil z34 (lama) ASKORBAT CHOIRIYAH
Heart Rate : 80
TAB 50MG (30 :
Respiratory Rate : 24
S 1 dd 1 malam )
Pemeriksaan : baik
KALSIUM
Laborat : -
LAKTAT TAB
500 MG (30 : S 1
dd 1 malam )
Asuhan keperawatan Siska
Shintawati,
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Am.Keb
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi

about:blank 5/7
6/13/23, 3:14 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk

intervensi

Evaluasi
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36.6
BB/TB : 64/159
Tekanan Darah : 112/72
Heart Rate : 95
Respiratory Rate : 20
Pemeriksaan : baik
Laborat :
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
periksa hamil L : 14 - 18P : 12 - dr. IGA
tidak ada Hemoglobin 10.8 g/dl z34 (lama) CHOIRIYAH
16
keluhan
pH 6.0 4.6-8.0 -
Protein NEGATIF NEGATIF (-) -
2022-
9 07-27 Reduksi NEGATIF NEGATIF (-) - tidak
kia Sedimen ERI:0-1, LEU:4-
ERI:0-2, LEU:1-3 /LPB
Urine 6
Makroskopis KUNING/AGAK
KUNING/JERNIH -
Urine KERUH
Keterangan

Asuhan keperawatan
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siti
Bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan Karomah,
intervensi A.Md.Keb

Evaluasi

about:blank 6/7
6/13/23, 3:14 PM about:blank

Plan
No Tanggal Subjective Objective Assessment Education Pemeriksa
Terapi Tindakan Rujuk
Obat : TABLET
TAMBAH
Kesadaran : Compos mentis DARAH (30 : S 1
Suhu : 36 dd 1 malam )
BB/TB : 64/159 ASAM
dr. IGA
Tekanan Darah : 99/78 ASKORBAT
hsmil z34 (lama) TAB 50MG (30 : CHOIRIYAH
Heart Rate : 80
Respiratory Rate : 20 S 1 dd 1 malam )
Pemeriksaan : baik saran gizi ; gizi seimbang bumil KALSIUM
2022- Laborat : - LAKTAT TAB
10 06-29 500 MG (30 : S 1 tidak
kia dd 1PAGI)
Asuhan keperawatan
Dx keperawatan Cemas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 Jam, Masalah keperawatan Cemas teratasi Siska
Shintawati,
intervensi Am.Keb

Evaluasi

Mengetahui

Wahyoto, SKM,M.Kes

about:blank 7/7