No. Dokumen : 440/…./003/35.07.10.

108/2021
No. Revisi : 01
TanggalTerbit : 3 Januari 2022

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(RUJUKAN)

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan :

Koordinator UDG Ranap Penanggung Jawab Mutu Kepala UPT Puskesmas

Wagir

Vionita Epifani A.Md., Kep Ottik Fransisca,Amd.Farm drg. Prima Puspito Rini
NIP 199310272019032024 NIP 198502252009042002 NIP 197105132006042024

UPT PUSKESMAS WAGIR

Jalan Raya Pandanrejo No 61 Kecamatan Wagir
Kabupaten Malang
 RUJUKAN

:440/…./
No. Dokumen 003/35.07.10.108/202
1
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 1/4

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR
NIP. 19710513200642024

1. Pengertian Persiapan Pasien Rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan

sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan

persiapan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi agar
pasien yang dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir Nomor
180/045/KEP/35.07.103.108/2021 Tentang Kebijakan Layanan Klinis di
UPT Puskesmas Wagir.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur/ 1. Petugas Jaga menerima pasien
Langkah- 2. Petugas jaga mencuci tangan dan memakai APD.
langkah
3. Petugas jaga melakukan anamnesa, TTV, pemeriksaan fisik, dan GCS
pasien.
4. Petugas jaga konsultasi dengan dokter.
5. Dokter menyatakan pasien perlu dirujuk dan memberi advice.
6. Petugas jaga mengidentifikasi kebutuhan rujukan.
7. Petugas jaga menjelaskan dan meminta persetujuankeluarga untuk
dilakukan tindakan rujukan apabila keluarga/pasien menolak petugas
mmeberikan form penolakan tindakan dan apabila pasien setuju
keluarga menandatangani informed consent.
8. Petugas jaga menjalankan advice dokter.
9. Petugas jaga membuat surat rujukan.
10. Petugas jaga menghubungi Rumah Sakit tujuan rujukan.
11. Petugas jaga menghubungi petugas ambulance.
12. Petugas jaga mencatat di buku rujukan.
13. Petugas jaga membuat rincian biaya dan memastikan rincian biaya
selesai untuk pasien umum dan administrasi selesai untuk pasien
BPJS
14. Petugas jaga memastikan kondisi pasien stabil dan siap dirujuk.
15. Petugas rujuk menggunakan APD, dan memindahkan pasien ke
ambulance.
16. Petugas jaga mendampingi pasien ke tujuan rujukan dan
mengobservasi 5-15 menit sekali.
 RUJUKAN

:440/…./
No. Dokumen 003/35.07.10.108/202
1
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 1/4

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR
NIP. 19710513200642024

17. Petugas jaga menjelaskan kepada petugas jaga tujuan rujukan

tentang keadaan pasien dan terapi yang telah diberikan.

6. Diagram Alir Petugas Petugas Memelakukan

Petugas
mencuci anamnesa, TTV,
menerima pasien
tangan dan pemeriksaan fisik, dan
memakai APD GCS pasien

Dokter menyatakan Petugas

pasien perlu dirujuk konsultasi
dan memberi advice dengan
dokter

Tidak
Petugas menjelaskan
dan meminta Menandata
Petugas persetujuan keluarga
ngani form
mengidentifikasi untuk tindakan rujukan
penolakan
kebutuhan rujuk
tindakan

Ya
Petugas menjalankan Menandatangani
advice dokter informed consent

Membuat surat Menghubungi Rumah Petugas menghubungi

rujukan sakit tujuan rujukan petugas ambulance

Petugas memastikan Petugas membuat

Petugas mencatat
kondisi pasien stabil rincian biaya dan di buku rujukan
dan siap di rujuk memastikan rincian
biaya selesai

Petugas
Petugas rujuk mendampingi Petugas menjelakan
kepada petugas jaga tujuan
menggunakan APD, pasien ke tujuan rujukan tentang keadaan
dan memindahkan rujukan dan pasien dan terapi yang
mengobservasi 5-15 telah diberikan
pasien keambulance
menit sekali
7. UnitTerkait UGD, KABER, Rawat Inap
 RUJUKAN

:440/…./
No. Dokumen 003/35.07.10.108/202
1
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 3/4

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR
NIP. 19710513200642024

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 RUJUKAN

:440/…./
No. Dokumen 003/35.07.10.108/202
1
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 4/4

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR
NIP. 19710513200642024

Daftar Tilik Standar Operasional Prosedur (SOP)

Nama :
Pelayanan
Nama Petugas :
Judul SOP :
Tidak
No Prosedur/Langkah-Langkah Ya Tidak
Berlaku

Apakah:

1. Petugas Jaga menerima pasien

2. Petugas jaga mencuci tangan dan memakai APD.

Petugas jaga melakukan anamnesa, TTV, pemeriksaan fisik,

3.
dan GCS pasien.

4. Petugas jaga konsultasi dengan dokter.

5. Dokter menyatakan pasien perlu dirujuk dan memberi advice.

6. Petugas jaga mengidentifikasi kebutuhan rujukan.

Petugas jaga menjelaskan dan meminta persetujuankeluarga

untuk dilakukan tindakan rujukan apabila keluarga/pasien
7. menolak petugas mmeberikan form penolakan tindakan dan
apabila pasien setuju keluarga menandatangani informed
consent.

8. Petugas jaga menjalankan advice dokter.

9. Petugas jaga membuat surat rujukan.

10 Petugas jaga menghubungi Rumah Sakit tujuan rujukan.

.

11 Petugas jaga menghubungi petugas ambulance.

.

12 Petugas jaga mencatat di buku rujukan.

.

Petugas jaga membuat rincian biaya dan memastikan rincian

13
biaya selesai untuk pasien umum dan administrasi selesai
.
untuk pasien BPJS
 RUJUKAN

:440/…./
No. Dokumen 003/35.07.10.108/202
1
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 4/4

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR
NIP. 19710513200642024

14 Petugas jaga memastikan kondisi pasien stabil dan siap

. dirujuk.

15 Petugas rujuk menggunakan APD, dan memindahkan pasien

. ke ambulance.

16 Petugas jaga mendampingi pasien ke tujuan rujukan dan

. mengobservasi 5-15 menit sekali.

Petugas jaga menjelaskan kepada petugas jaga tujuan

17
rujukan tentang keadaan pasien dan terapi yang telah
.
diberikan.

Jumlah

Tingkat Kepatuhan
CR (Compliance Rate)