Perkenalan

Dokumentasi keperawatan sangat penting untuk komunikasi klinis. Dokumentasi

memberikan refleksi yang akurat dari penilaian keperawatan, perubahan keadaan klinis,
perawatan yang diberikan dan informasi pasien terkait untuk mendukung tim
multidisiplin untuk memberikan perawatan individual. Dokumentasi memberikan bukti
perawatan dan merupakan persyaratan hukum profesional dan medis yang penting dari
praktik keperawatan.

Maksud
Untuk memberikan pendekatan terstruktur dan standar untuk dokumentasi keperawatan
untuk pasien rawat inap. Ini akan memastikan proses komunikasi klinis yang konsisten
di seluruh RCH.

Definisi Istilah
 EMR: rekam medis elektronik
 EMR Review: proses bekerja melalui kegiatan EMR untuk mengumpulkan
rincian pasien terkait.
 Hub: menyajikan tampilan garis waktu pesanan, acara, dan persyaratan untuk
setiap pasien tempat perawat ditugaskan dan memfasilitasi dokumentasi yang
efisien.
 Waktu nyata: dokumentasi keperawatan dimasukkan tepat waktu sepanjang
shift.
 Dokumentasi yang diperlukan: dokumentasi minimum yang diperlukan untuk
mencerminkan perawatan pasien yang aman. Saat masuk dan pada awal setiap
shift, semua 'dokumentasi yang diperlukan' harus dilengkapi untuk mematuhi
Standar Layanan Kesehatan Keselamatan &; Kualitas Nasional. Ada harapan
bahwa dokumentasi yang diperlukan shift selesai dalam waktu 3 jam dari waktu
mulai shift.

Proses
Dokumentasi keperawatan selaras dengan 'proses keperawatan' dan mencerminkan
prinsip-prinsip penilaian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Ini berkelanjutan
dan dokumentasi keperawatan harus mencerminkan hal ini.
Gambar 1. Proses Keperawatan
Perlu diketahui teori proses keperawatan yang dirujuk meliputi fase tambahan
'diagnosis' yang meliputi identifikasi masalah, faktor risiko dan analisis data, untuk
tujuan pedoman Dokumentasi Keperawatan 'diagnosis' dapat terjadi pada fase apapun
dan harus didokumentasikan secara real time.
Referensi Gambar 1: Teori Keperawatan, Proses Keperawatan Proses Keperawatan - Teori
Keperawatan (nursing-theory.org) diakses 2/2/2023

Menilai
Pada awal setiap shift, 'penilaian primer' diselesaikan sebagaimana diuraikan dalam
Pedoman Penilaian Keperawatan. Informasi untuk penilaian ini dikumpulkan dari serah
terima di samping tempat tidur, perkenalan pasien, dokumentasi yang diperlukan
(pemeriksaan keselamatan dan penilaian risiko, pengamatan klinis) dan tinjauan EMR
dan didokumentasikan dalam 'Flowsheets' yang relevan.
Ulasan EMR memberikan gambaran umum tentang pasien. Untuk menyelesaikan
tinjauan EMR, masukkan rekam medis pasien dan kerjakan aktivitas utama secara
berurutan. Storyboard Pasien memiliki informasi penting yang dapat dilihat dengan
mengarahkan kursor ke bagian. Tab di seluruh dapat disesuaikan untuk memenuhi
kebutuhan spesifik kelompok pasien Anda (sumber belajar EMR). Disarankan agar
setiap bangsal menstandarisasi tata letak berdasarkan populasi pasien mereka.
Tinjauan ESDM harus mencakup (* menunjukkan penting);
 * Storyboard pasien - usia, tim yang merawat, FYI, infeksi, alergi, isolasi, LOS,
berat badan
 * Ringkasan IP - Daftar masalah medis, tim perawatan, pesanan untuk diakui
 *ViCTOR Graph - tren pengamatan, pelanggaran zona
 *Catatan - misalnya penerimaan, putaran bangsal, detail berguna lainnya (tandai
semua sebagai bukan baru)
 * Hasil Review - hasil terbaru dan tertunda (tanda waktu)
 * MAR - obat terlambat, dihentikan, sesuaikan waktu jatuh tempo untuk obat-
obatan
 Fluid Balance- input/output dan keseimbangan
 Avatar- tinjau saluran / saluran air / saluran udara / luka, termasuk, lokasi,
ukuran, tanggal dimasukkan
 *Pesanan:
 tinjau semua aktif, berkelanjutan, PRN dan terjadwal, hentikan
kedaluwarsa,
 Perintah keperawatan membuat dan mengelola sesuai kebutuhan untuk
perawatan pasien
 Flowsheets - mendokumentasikan informasi spesifik, 'terakhir diajukan' akan
menampilkan entri terbaru, meninjau dan mengelola baris yang tidak perlu
misalnya 'lengkap'
 The Hub
Detail pasien didokumentasikan dalam lembar alur yang relevan dan harus
menyertakan 'dokumentasi yang diperlukan' minimum. Untuk memastikan dokumentasi
yang diperlukan untuk setiap pasien lengkap, gunakan tautan dari Hub atau bagian lain

Rencana
Dengan informasi yang dikumpulkan dari awal penilaian shift, rencana perawatan dapat
dikembangkan bekerja sama dengan pasien dan keluarga / pengasuh untuk
memastikan harapan perawatan yang jelas.
Hub adalah alat perencanaan shift dan menyediakan tampilan garis waktu dari rencana
perawatan termasuk, penilaian berkelanjutan, tes diagnostik, janji temu, obat-obatan
terjadwal, prosedur dan tugas. Pesanan akan mengisi hub dan perawat dapat
mendokumentasikan langsung dari hub ke Flowsheets secara real-time. Pesanan
terlihat oleh tim multidisiplin.
Manajemen pesanan sangat penting untuk pengaturan dan kegunaan hub. Itu harus
'dibersihkan' sebelum serah terima terjadi - terlalu banyak pesanan yang beredar
adalah risiko bagi keselamatan pasien.
Untuk informasi lebih lanjut tentang cara menempatkan dan mengelola pesanan, klik
lembar tip berikut: .