NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS CEKLIS C

TANGGAL RUANGAN SEBELUM KONTAK

YANG DIOBSERVASI OBSERVER
DENGAN PASIEN
 CEKLIS CUCI TANGAN
SETELAH PETUGAS SAAT ADA PELUANG
KENA
SEBELUM SETELAH KONTAK DENGAN SETELAH KONTAK
CAIRAN TUBUH
PROSEDUR ASEPTIK PASIEN LINGKUNGAN PASIEN
PASIEN
JUMLAH PELUANG
HANDRUB/ TINDAKAN CEKLIS (V)
TINDAKAN KEBERSIHAN
HANDWASH KEBERSIHAN TANGAN TANGAN TIDAK SESUAI
SESUAI INDIKASI INDIKASI
NUMERATOR (JUMLAH TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN YANG DILAKUKAN) 0
DENUMINATOR (JUMLAH TOTAL PELUANG KEBERSIHAN TANGAN YANG SEHARUSNYA
200
DILAKUKAN DALAM PERIODE OBSERVASI)
CAPAIAN % 0%
TARGET 85%

KET:
(MINIMAL HARUS 200 PELUANG)
 FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD BULAN JUNI TAHUN 2023
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS CEKLIS (V)
NO TGL RUANGAN APD TIDAK SESUAI SESUAI TINGKAT
YANG DIOBSERVASI OBSERVER APD SESUAI TINGKAT RISIKO
RISIKO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
NUMERATOR (JUMLAH PETUGAS YANG PATUH MENGGUNAKAN APD SESUAI INDIKASI DAL 1
DENUMINATOR (JUMLAH SELURUH PETUGAS YANG TERINDIKASI MENGGUNAKAN APD DA 2
CAPAIAN % 50%
TARGET 100%
 FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN PETUGAS DALAM IDENTIFIKASI PASIE
PETUGAS PEMBERI PELAYANAN /
NO TGL OBSERVER RUANGAN
PETUGAS YANG DIOBSERVASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
HAN PETUGAS DALAM IDENTIFIKASI PASIEN BULAN JUNI TAHUN 2023
CEKLIS (V) TEPAT MINIMAL 2
NAMA PASIEN NO REKAM MEDIS PEMBERIAN PELAYANAN
NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR IDENTIFIKASI
NUMERATOR (JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG MELAKUKAN
INDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR DALAM PERIODE 1
DENUMINATOR (JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG
OBSERVASI) 2
DIOBSERVASI DALAM PERIODE OBSERVASI)
CAPAIAN % 50%
TARGET 100%

KET:
KLINIK MENENTUKAN MINIMAL DUA PENANDA INDENTITAS
YAITU NAMA LENGKAP DAN TANGGAL LAHIR

PEMBERIAN PELAYANAN
 FORMULIR TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH BULAN ...... TAHUN ......

NO RUANGAN JML PASIEN YG DI OBSERVASI JML PASIEN JATUH

1A
2B
3C
NUMERATOR ( JUMLAH PASIEN YANG DIOBSERVASI - JUMLAH PASIEN JATUH)
DENUMINATOR (JUMLAH PASIEN YANG DIOBERVASI)
CAPAIAN % #DIV/0!
TARGET 100%
 FORMULIR PEMBERI PELAYANAN POLIKLINIK BULAN ...... TAHUN ......

Ceklis Pemberi Pelayanan Kedokteran (Poli Gigi oleh Dokter

NO TGL Gigi. Untuk Poli Umum oleh Dokter Umum)

POLI GIGI POLI UMUM

1
2
3
 POLI GIGI
NUMERATOR ( JUMLAH KETEPATAN PEMBERI PELAYANAN POLI GIGI)
DENUMINATOR (JUMLAH HARI YANG DIOBSERVASI)
CAPAIAN % #DIV/0!
TARGET 100%

POLI GIGI
NUMERATOR ( JUMLAH KETEPATAN PEMBERI PELAYANAN POLI UMUM)
DENUMINATOR (JUMLAH HARI YANG DIOBSERVASI)
CAPAIAN % #DIV/0!
TARGET 100%
 FORMULIR TIDAK ADANYA KEHILANGAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN BULAN ............... TAHUN .............
CEKLIS
NO TGL KLINIK KETREANGAN
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
JUMLAH KETERSEDIAAN REKAM MEDIS DI POLIKLINIK
JUMLAH REKAM MEDIS YANG DIBUTUHKAN
CAPAIAN #DIV/0!
TARGET 100%

SAMPLE 50 REKAM MEDIS YANG DIBUTUHKAN

 FORMULIR WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN RAWAT JALAN BULAN ...... TAHUN ......
WAKTU PENYEDIAAN RM
WAKTU RM
WAKTU
NO TGL NO REKAM MEDIS DITEMUKAN
PENDAFTARAN ≤30 MENIT ≥30 MENIT
PETUGAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
NUMERATOR ( JUMLAH PENYEDIAAN REKAM MEDIS ≤30 MENIT )

DENUMINATOR (JML REKAM MEDIS YANG DIBUTUHKAN)

CAPAIAN % #DIV/0!
TARGET 100%

CATATAN:
SAMPEL PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DALAM 1 BULAN = 50 REKAM MEDIS
WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN ADALAH DIHITUNG MULAI DARI JAM PASIEN
MENDAFTAR SD REKAM MEDIS DITEMUKAN PETGUAS REKAM MEDIS
 FORMULIR TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT BULAN ............. TAHUN ..............

5 BENAR
BENAR CARA
NO TGL NO REKAM MEDIS BENAR IDENTIFIKASI BENAR NAMA BENAR WAKTU
PEMBERIAN BENAR DOSIS
PASIEN OBAT PEMBERIAN OBAT
1 OBAT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
..............

CEKLIS TIDAK
DILAKUKAN 5
DILAKUKAN 5 NUMERATOR (JUMLAH PEMBERIAN OBAT DILAKUKAN 5 BENAR)
BENAR
BENAR DENUMERATOR (JUMLAH RESEP YANG DIUKUR)
CAPAIAN #DIV/0!
TARGET 100%

CATATAN:
SAMPEL JUMLAH PEMBERIAN OBAT YG DIOBSERVASI DALAM 1 BULAN = 50 RESEP
 FORMULIR PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS LABORATORIUM BULAN ...... TAHUN ......
DILAPORKAN PETUGAS PETUGAS YANG
NO TGL NAMA PASIEN NO REKAM MEDIS
≤30 MENIT ≥30 MENIT MELAPORKAN
AHUN ......
DOKTER YANG MENERIMA ITEM YANG NUMERATOR ( JUMLAH HASIL KRITIS LAB YG DILAPORKAN ≤30 MENIT )
LAPORAN DILAPORKAN DENUMINATOR (JUMLAH HASIL KRITIS LABORATORIUM YG DIOBSERVASI)
CAPAIAN %
TARGET
#DIV/0!
100%
 FORMULIR WAKTU TUNGU HASIL LABORATORIUM ( KIMIA DARAH & DARAH RUTIN) BULAN ...... TAHUN ......
DILAPORKAN PETUGAS PETUGAS YANG
NO TGL NAMA PASIEN NO REKAM MEDIS
≤120 MENIT ≥120 MENIT MELAPORKAN
ULAN ...... TAHUN ......
DOKTER YANG MENERIMA ITEM YANG
LAPORAN DILAPORKAN
NUMERATOR ( JUMLAH PELAYANAN HASIL LAB KIMIA DARAH & DARAH RUTIN ≤120 MENIT )
DENUMINATOR (JUMLAH PEMERIKSAAN LAB KIMIA DARAH & DARAH RUTIN)
CAPAIAN % #DIV/0!
TARGET 100%

CAPAIAN %

SAMPEL JUMLAH PEMBERIAN OBAT YG DIOBSERVASI DALAM 1 BULAN = 50 PEMERIKSAAN

 KETEPATAN WAKTU PENGKLAIMAN BPJS (SETIAP TANGGAL 5)

BULAN KETEPATAN WAKTU

NO TGL DI KLAIM
PENGKLAIMAN TEPAT TIDAK TEPAT
NUMERATOR ( PENGKLAIMAN TEPAT WAKTU)
DENUMINATOR (JUMLAH BULAN PENGKLAIMAN YANG DIUKUR)
CAPAIAN % #DIV/0!
TARGET 100%

ANALISA PERSEMESTER
 WAKTU TANGGAP KERUSAKAN ALAT
JAM PANGGIL PETUGAS JAM PETUGAS SAMPAI KETEPATAN
NO TGL UNIT BARANG
SARPRAS TIBA KE LOKASI ≤30 MENIT ≥30 MENIT
NUMERATOR (WAKTU TANGGAP ≤30 MENIT )
DENUMERATOR (JUMLAH KERUSAKAN ALAT)
CAPAIAN #DIV/0!
TARGET 100%