1-s2 0-S016041202031953X-main en Id

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Lingkungan Internasional 144 (2020) 105998
Daftar isi tersedia diSainsLangsung
Lingkungan Internasional
beranda jurnal:www.elsevier.com/locate/envint
Mengulas artikel
Paparan jangka panjang terhadap NO2dan O3dan semua penyebab dan kematian
pernapasan: Tinjauan sistematis dan meta-analisis
Peijue Huangfu, Richard Atkinsonkan

Institut Penelitian Kesehatan Populasi, St George's, Universitas London, Inggris
INFO ARTIKEL ABSTRAK
Kata kunci: Latar belakang:WHO telah menerbitkan beberapa volume Pedoman Kualitas Udara Global untuk memberikan panduan
Nitrogen dioksida tentang risiko kesehatan yang terkait dengan paparan polusi udara luar ruangan. Ketika bukti ilmiah baru dihasilkan,
Ozon pedoman kualitas udara perlu direvisi secara berkala dan, jika perlu, diperbarui.
Kelompok
Tujuan:Tujuan dari penelitian ini adalah 1) untuk meringkas bukti yang tersedia tentang efek paparan jangka panjang
Kematian
terhadap ozon (O .).3) dan nitrogen dioksida (NO2) tentang kematian; 2) dan untuk menilai fungsi respons konsentrasi (CRF),
Tinjauan sistematis
bentuknya dan tingkat paparan minimum yang diukur dalam studi untuk mendukung pembaruan pedoman kualitas udara
Meta-analisis
global WHO.
Sumber data:Kami melakukan pencarian literatur sistematis dari database Medline, Embase dan Web of Science mengikuti
protokol yang diusulkan oleh WHO dan menerapkan pedoman Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Meta-
Analisis (PRISMA) untuk melaporkan hasil kami.
Kriteria kelayakan studi: Studi kohort pada populasi manusia (termasuk sub-kelompok berisiko) yang terpapar
konsentrasi NO dalam jangka panjang2dan O3. Hasil yang dinilai adalah semua penyebab, pernapasan, Penyakit
Paru Obstruktif Kronis (PPOK) dan kematian Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Akut (ALRI).
Metode penilaian dan sintesis studi: Studi yang termasuk dalam meta-analisis dinilai menggunakan instrumen Risiko Bias
baru yang dikembangkan oleh sekelompok ahli yang diselenggarakan oleh WHO. Hasil studi disajikan dalam plot hutan dan
meta-analisis kuantitatif dilakukan dengan menggunakan model efek acak. Kepastian bukti dinilai menggunakan adaptasi
GRADE yang baru dikembangkan.
Hasil:Tinjauan tersebut mengidentifikasi 2.068 studi di mana 95 menjadi subjek tinjauan teks lengkap dengan 45 memenuhi
kriteria inklusi. Pembaruan pada September 2018 mengidentifikasi 159 studi dengan 1 memenuhi kriteria inklusi. Dari 46
studi yang disertakan, 41 melaporkan hasil untuk NO2dan 20 untuk O3. Mayoritas studi berasal dari Amerika Serikat dan Eropa
dengan sisanya dari Kanada, Cina dan Jepang. Empat puluh dua penelitian melaporkan hasil untuk semua penyebab kematian
dan 22 untuk kematian pernapasan.
Asosiasi untuk NO2dan kematian positif; ringkasan efek acak risiko relatif (RR) adalah 1,02 (95% CI: 1,01, 1,04),
1,03 (1,00, 1,05), 1,03 (1,01, 1,04) dan 1,06 (1,02, 1,10) per 10 g/m3untuk semua penyebab (24 kohort), pernapasan
(15 kohort), PPOK (9 kohort) dan ALRI (5 kohort) mortalitas masing-masing. Tinjauan tersebut mengidentifikasi
tingkat heterogenitas yang tinggi untuk semua penyebab kematian kecuali PPOK. Sejumlah kecil penelitian
menyelidiki bentuk hubungan konsentrasi-respons dan umumnya menemukan sedikit bukti untuk menolak asumsi
linearitas di seluruh rentang konsentrasi.
Studi O3menggunakan metrik tahunan menunjukkan hubungan dengan semua penyebab dan kematian pernapasan
adalah 0,97 (0,93, 1,02) dan 0,99 (0,89, 1,11) per 10 g/m3masing-masing. Untuk studi yang menggunakan puncak O3metrik,
hubungan dengan semua penyebab kematian adalah 1,01 (1,00, 1,02) dan untuk kematian pernapasan 1,02 (0,99, 1,05),
masing-masing per 10 g/m3. Tinjauan tersebut mengidentifikasi tingkat heterogenitas yang tinggi. Beberapa penelitian
menyelidiki bentuk hubungan konsentrasi-respons.
Kepastian dalam asosiasi (GRADE yang disesuaikan) dengan mortalitas dinilai rendah hingga sedang untuk setiap
pasangan hasil paparan, kecuali untuk NO2dan kematian PPOK yang dinilai tinggi.
Batasan:Heterogenitas substansial untuk sebagian besar hasil dalam tinjauan memerlukan penjelasan. Basis bukti
terbatas dalam hal penyebaran geografis populasi penelitian dan, untuk beberapa hasil, sejumlah kecil kohort
independen untuk meta-analisis menghalangi meta-regresi yang berarti untuk mengeksplorasi penyebab
heterogenitas. Relatif sedikit penelitian yang menilai secara spesifik bentuk CRF atau model multipolutan.
Kesimpulan:Kekurangan dalam basis literatur yang ada membuat penentuan sifat yang tepat (besarnya
kanPenulis
yang sesuai di: Population Health Research Institute, St George's, University of London, Cranmer Terrace, London SW17 0RE, UK.
Alamat email:atkinson@sgul.ac.uk (R.Atkinson).
https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105998
Diterima 2 Maret 2020; Diterima dalam bentuk revisi 16 Juli 2020; Diterima 16 Juli 2020
Tersedia online 05 Oktober 2020
0160-4120/ © 2020 Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
P. Huangfu dan R. Atkinson Lingkungan Internasional 144 (2020) 105998
dan linearitas) dari asosiasi yang menantang. Kepastian penilaian bukti sedang atau rendah untuk kedua NO2dan O
3untuk semua penyebab kematian kecuali NO2dan kematian PPOK di mana kepastian bukti dinilai tinggi.
1. Perkenalan Risiko Bias (RoB) dan kepastian bukti (Grading of Recommendations

Assessment, Development and Evaluation (GRADE)). Untuk ulasan,
Polusi udara luar ruangan telah menjadi perhatian global selama beberapa adaptasi baru dari penilaian RoB dan GRADE dikembangkan.
dekade, sebagian karena pertumbuhan ekonomi dan urbanisasi. Polusi udara
telah diakui sebagai bahaya lingkungan utama bagi kesehatan manusia dan Tujuan dari penelitian ini adalah 1) untuk melakukan tinjauan sistematis
penyebab kematian dan kesakitan (Burnett dkk., 2018; Organisasi Kesehatan yang ekstensif dan meta-analisis pada hubungan antara konsentrasi jangka
Dunia, 2012). Nitrogen dioksida (NO2) adalah gas beracun dengan sumber luar panjang NO2dan O3pada kematian; dan 2) untuk menilai fungsi respons
(misalnya lalu lintas) dan dalam ruangan (misalnya memasak gas). Di lingkungan konsentrasi, bentuknya dan tingkat paparan minimum yang diukur dalam
perkotaan luar ruangan, NO2berasal terutama dari oksidasi oksida nitrat (NO) penelitian. Kerangka berikut (LampiranTabel B1) digunakan untuk memilih
polutan lalu lintas utama. Ozon (O3) adalah gas oksidatif yang sangat reaktif yang hasil kesehatan kritis untuk setiap polutan: 1) Bukti kausalitas untuk hasil
dibentuk oleh reaksi kimia di atmosfer yang melibatkan oksida nitrogen, senyawa kesehatan berdasarkan penentuan terbaru (penyebab atau kemungkinan
organik yang mudah menguap dan didorong oleh radiasi matahari. Di daerah kausal) dari US EPA, IARC, Health Canada atau penilaian sains terintegrasi
perkotaan dengan kepadatan lalu lintas tinggi, nitrogen oksida (NO dan NO2) lainnya yang tersedia ; 2) Menggunakan prinsip kehati-hatian, tambahan
umumnya tinggi dan sering berkorelasi negatif dengan O3selama siang hari. Bukti hasil kesehatan yang paling parah selain kausal atau kemungkinan kausal
menunjukkan bahwa TIDAK2dan O3keduanya merugikan kesehatan masyarakat, (misalnya kausalitas sugestif) dipertimbangkan untuk dimasukkan dengan
termasuk fungsi pernapasan, masuk rumah sakit, dan kematian dini (Nuvolone mempertimbangkan kontribusi terhadap beban penyakit (prevalensi
dkk., 2018; Strickland dkk., 2010; Malig dkk., 2016; Urman dkk., 2014). penyakit, berat kecacatan, dll), implikasi kebijakan, diharapkan peningkatan
paparan polutan di masa depan, dll.; 3) penentuan kausalitas menggantikan
WHO sebelumnya telah menerbitkan Pedoman Kualitas Udara Global (Global tingkat keparahan hasil kesehatan tetapi, dalam beberapa kasus, dua (atau
Air Quality Guidelines/AQGs) untuk memberikan panduan kepada publik dan lebih) hasil kesehatan yang berbeda dapat dievaluasi secara sistematis
pembuat kebijakan serta pembuat keputusan lainnya tentang risiko kesehatan untuk polutan yang sama (mis. satu dengan hubungan sebab akibat yang
yang terkait dengan paparan polusi udara luar ruangan (WHO, 2000; WHO, 2005). pasti atau kemungkinan besar dengan polutan, dan hasil kesehatan lain
Ketika bukti ilmiah baru dihasilkan, pedoman kualitas udara perlu direvisi secara yang buktinya mendukung tetapi sangat parah atau lazim dalam populasi).
berkala dan, jika perlu, diperbarui. Pembaruan AQGs WHO adalah proyek global Keparahan penyakit diinformasikan oleh pertimbangan yang diusulkan oleh
yang dikoordinasikan oleh Kantor Regional WHO untuk Pusat Lingkungan dan European Respiratory Society dan American Thoracic Society pernyataan
Kesehatan Eropa Eropa (ECEH) di Bonn (Jerman), termasuk partisipasi dari semua kebijakan terbaru tentang efek kesehatan dari polusi udara (kematian, efek
Wilayah WHO dan kantor pusat WHO. Untuk mendukung pembaruan ini, tinjauan persisten, kelompok rentan, dan signifikansi medis/fungsional termasuk
sistematis dari studi jangka pendek dan jangka panjang tentang polutan udara hilangnya otonomi dan penurunan kualitas kehidupan) (Thurston dkk., 2017
serta mortalitas dan morbiditas diperlukan. ).
Ulasan ini berfokus pada konsentrasi NO . jangka panjang2dan O3 Tinjauan sistematis ini menggunakan pernyataan Populasi, Eksposur,
dan semua penyebab dan kematian pernapasan dipelajari dalam studi Perbandingan, Hasil, Desain Studi (PECOS) berikut: dalam populasi mana pun,
kohort epidemiologi. Ulasan sebelumnya tentang NO2(Atkinson et al., termasuk subkelompok orang dewasa dan anak-anak yang rentan (P), apa efek
2018; Faustini dkk., 2014; Hoek dkk., 2013; EPA, 2016; WHO, 2013) dan kesehatan dari paparan lingkungan jangka panjang NO2dan O3(E) per satuan
O3(WHO, 2013; Atkinson et al., 2016; EPA AS, 2013) telah dilakukan. kenaikan dalam g/m3(C) pada semua penyebab, kematian pernapasan, Penyakit
Namun, untuk memastikan revisi pedoman diinformasikan oleh bukti Paru Obstruktif Kronis (PPOK), dan Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Akut (ALRI)
terbaru, tinjauan baru dilakukan dengan evaluasi formal: (O), diamati dalam studi kohort (S)? Selain itu, di
Tabel 1
Kriteria inklusi dan eksklusi untuk setiap domain PECOS dalam kaitannya dengan paparan jangka panjang dan efek kesehatan terhadap polutan udara tertentu.
PECO Penyertaan Pengecualian
Populasi • Populasi manusia secara umum (termasuk sub-kelompok berisiko: anak-anak, wanita hamil, lanjut
usia, atau pasien dengan kondisi tertentu), dari segala usia, daerah maju dan berkembang,
• Populasi studi terpapar polutan yang diminati di lingkungan
kerja atau paparan dalam ruangan secara eksklusif
•
baik perkotaan maupun pedesaan. Tidak ada batasan geografis.
Populasi studi terpapar polutan yang diinginkan melalui inhalasi melalui udara ambien secara
dominan
Paparan • Paparan jangka panjang (urutan tahun) ke udara ambien O3dan tidak2dinyatakan
dalam satuan konsentrasi (ppb dan g/m3masing-masing).
• Kurang dari satu tahun data tersedia
pembanding • Paparan per konsentrasi meningkatkan unit polutan udara yang diminati dalam populasi yang
sama
• Kenaikan untuk rasio hazard tidak diberikan
Hasil • Hasil kesehatan yang dipilih sehubungan dengan paparan jangka panjang meliputi (kode ICD 10, versi 2016
dalam tanda kurung):semua penyebab (A00-Z99); pernapasan (J00-J99); Mortalitas PPOK (J40-47) dan
• Hasil kelahiran (karena paparan polutan pada neonatus)
ALRI (J12-J18, J20-J28)[Catatan: Studi bervariasi dalam pemilihan kode.]
• Studi epidemiologi manusia termasuk: o • Studi kualitatif

•
Belajar
Prospektif dan retrospektif Studi kasus kontrol
• singkat
studi • Tidak ada penyesuaian status sosial ekonomi (individu atau wilayah)
•
bersama
Diterbitkan (atau diterima untuk publikasi yaitu dalam pers) artikel jurnal dalam bahasa apapun Studi di mana tidak ada data asli yang dianalisis
(abstrak dalam bahasa Inggris), abstrak konferensi dan makalah, surat, catatan, abu-abu
• Ulasan dan makalah metodologis
literatur. • Studi non-manusia (in vivo, invitro,lainnya)
• Jika artikel yang sesuai diidentifikasi diterbitkan dalam bahasa yang tidak diketahui oleh
SRT, bantuan lebih lanjut akan dicari (anggota GDG atau tim peninjau eksternal dari
• Informasi yang diberikan tidak cukup untuk menstandardisasi rasio bahaya
dan presisi (kesalahan standar atau interval kepercayaan)
berbagai wilayah, kolega, jaringan peneliti, dll)
SRT: Tim peninjau sistematis
2
studi ini, apa konsentrasi terendah yang menghasilkan peningkatan penulis, tanggal publikasi); rincian kohort (nama, negara, pasien/kelompok
risiko yang terukur?” populasi, periode tindak lanjut); karakteristik subjek (usia saat perekrutan,
jenis kelamin, pekerjaan); pembaur diukur; metode penilaian keterpaparan
2. Metode (misalnya monitor, model regresi penggunaan lahan); rata-rata dan rentang
konsentrasi polutan (misalnya, persentil ke-5 & ke-95 atau nilai persentil
2.1. Protokol minimum/maksimum atau ke-25/75); penilaian hasil (misalnya catatan
kematian, pengkodean ICD); dan rincian perkiraan risiko termasuk unit
Protokol untuk tinjauan ini dikembangkan oleh WHO sebagian besar pengukuran paparan, deskripsi metrik (misalnya rata-rata tahunan), periode
berdasarkan standar yang ditetapkan oleh Kolaborasi Cochrane dan tahun penilaian paparan (sepanjang tahun atau 'musim panas/puncak'), dan
diadaptasi untuk aplikasi pada studi observasional (Higgins, 2011) dan interval kepercayaan 95% (CI) risiko perkiraan untuk hasil yang relevan; dan
Standar Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Protokol rincian tentang model co-polutan.
Meta-analisis (PRISMA-P) (Moher, 2009; Shamseer et al., 2015). Protokol ini Apabila terjadi ketidaksepakatan, diselesaikan dengan musyawarah.
diterbitkan dalam International Prospective Register of Systematic Review Data yang diambil dari artikel dimasukkan ke dalam spreadsheet Excel.
(PROSPERO) dengan nomor referensi CRD42018089853. Dengan tidak adanya deskripsi lengkap penilaian paparan dan hasil,
perkiraan efek, atau informasi penting lainnya, penulis individu
2.2. Kriteria kelayakan dihubungi dan informasi yang diminta.
Populasi yang disertakan terdiri dari populasi manusia umum (termasuk 2.6. Standarisasi perkiraan risiko
sub-kelompok berisiko) dari segala usia, yang terpapar konsentrasi jangka
panjang (yaitu > satu tahun) (urutan tahun) ke NO ambien2dan O3(Tabel 1). Perkiraan risiko yang diambil dari studi kohort adalah rasio hazard (HR)
Karena seluruh populasi terpapar pada berbagai tingkat polusi udara, dan 95% CI dalam unit yang dilaporkan dalam studi asli. Untuk tujuan
perbandingannya adalah antara subjek dalam populasi yang sama yang tinjauan ini, HR dianggap setara dengan risiko relatif (RR). Di mana perkiraan
terpapar pada konsentrasi polutan yang berbeda. Hasil yang termasuk risiko dilaporkan dalam bagian per miliar (ppb), faktor standar digunakan
dalam tinjauan adalah kematian dari semua penyebab (A00-Z99); penyakit untuk mengubah ppb menjadi g/m3; untuk TIDAK2dan O3ini adalah masing-
pernapasan (J00-J99); PPOK (J40-47) dan ALRI (J12-J18, J20-J28). Kami masing 1,88 dan 1,96 (Sumber Informasi Udara, 2005). RR (dan 95% CI)
menyertakan publikasi studi kohort prospektif dan retrospektif, artikel jurnal diskalakan menjadi 10 g/m3kenaikan dengan mengambil logaritma natural
yang diterbitkan (atau diterima untuk dipublikasikan) dalam bahasa apa dari perkiraan risiko (dan batas kepercayaan) dan kemudian
pun, abstrak konferensi dan makalah, surat, catatan, dan literatur abu-abu. menstandarisasi ke 10 g/m3dengan membagi dengan peningkatan risiko asli
Studi kohort dipilih untuk tinjauan karena digunakan dalam epidemiologi dan mengalikannya dengan 10. Standarisasi ke metrik umum diperlukan
lingkungan untuk menilai hubungan antara konsentrasi polutan jangka untuk memungkinkan perkiraan risiko digabungkan dalam metaanalisis.
panjang (selama bertahun-tahun) dan risiko kematian.
Kami mengecualikan 1) studi dengan paparan minat dalam pengaturan
pekerjaan atau dalam ruangan secara eksklusif; 2) studi yang 2.7. Sintesis data
mengeksplorasi paparan neonatal dan hasil kelahiran; 3) studi yang memiliki
kurang dari satu tahun data yang tersedia; 4) penelitian tidak melaporkan Beberapa kohort telah dianalisis di lebih dari satu studi (misalnya untuk
peningkatan paparan untuk efek kesehatan; 5) studi kualitatif; 6) studi kasus- periode tindak lanjut yang berbeda, untuk model polusi udara yang lebih canggih,
kontrol (tidak berlaku untuk studi kematian dalam epidemiologi polusi dll.) atau disertakan dalam analisis multi-kohort (misalnya Studi Eropa tentang
udara); 7) studi tanpa penyesuaian status sosial ekonomi (baik di tingkat Kohort untuk Efek Polusi Udara (ESCAPE) belajar). Oleh karena itu kami memilih
individu atau daerah); 8) penelitian tidak memiliki data asli yang dianalisis; 9) hanya satu hasil dari setiap kelompok untuk dimasukkan dalam meta-analisis.
ulasan dan makalah metodologis; 10) studi non-manusia (misin vivo, in vitro Prosedur pemilihan didasarkan pada kriteria berikut: kohort menggunakan
); 11) studi dengan informasi yang tidak cukup untuk menstandardisasi periode tindak lanjut terbaru (yaitu penelitian yang lebih baru dengan tindak
ukuran efek dan presisi (Tabel 1). lanjut yang lebih lama, mewakili status paparan yang lebih baru, dan dengan
pengukuran paparan yang ditingkatkan untuk membantu pembaruan pedoman
2.3. Sumber informasi global), hasil dari kohort penuh daripada subset, dan jika hasil untuk kohort tidak
dimasukkan dalam studi multi-kohort.
Untuk mengidentifikasi artikel yang melaporkan hasil penelitian yang cocok Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan model efek-acak (RE)
dengan pertanyaan PECOS, database bibliografi Medline, Embase dan Web of dengan estimasi heterogenitas menggunakan kemungkinan maksimum
Science dicari tanpa batasan tanggal. Strategi pencarian termasuk istilah yang terbatas (REML) seperti yang diterapkan dalam perintah 'admetan' di STATA
terkait dengan desain penelitian, polutan dan hasil didokumentasikan secara Vn 15 (StataCorp, 2017). Plot hutan diproduksi menggunakan program
lengkap di LampiranTabel B2. Hasil dari tiga pencarian digabungkan dan ditipu. 'admetan' di STATA. Perkiraan ringkasan (yaitu RR), 95% CI, statistik Chi-
Selain itu, daftar referensi ulasan yang relevan dipindai untuk mengidentifikasi kuadrat, tau2, SAYA2dan 80% interval prediksi dilaporkan. Di mana lebih dari
data tambahan yang diterbitkan yang cocok dengan pertanyaan PECOS. Semua 10 studi tersedia untuk analisis, potensi bias studi kecil dinilai menggunakan
referensi diunduh ke dalam perangkat lunak pengelola referensi Endnote plot corong dan asimetri plot corong menggunakan uji Egger (Begg dan
[Endnote X7.8 Thomson Reuters]. Berlin, 1989; Egger dkk., 1997) seperti yang diimplementasikan dalam
perintah STATA 'metabias'. Regresi meta digunakan untuk mempelajari
2.4. Pilihan studi hubungan antara RR studi dan konsentrasi polutan rata-rata ('metareg'
dalam STATA Vn 15) ketika 10 atau lebih perkiraan tersedia.
Dua penulis (PH dan ATMR) secara independen menyaring judul dan abstrak Kohort menyelidiki O3dan kematian dapat menggunakan pengukuran
penelitian yang dikembalikan oleh pencarian sistematis. Artikel yang tidak paparan tahunan atau 'puncak' (misalnya April-September). Meta-analisis untuk O3
memenuhi kriteria kelayakan yang ditentukan sebelumnya (Tabel 1) diidentifikasi karena itu dikelompokkan berdasarkan periode paparan.
dan dikeluarkan.
2.8. Risiko evaluasi bias
2.5. Pengumpulan data
Alat RoB baru dikembangkan oleh kelompok kerja yang diadakan oleh
Ekstraksi data dilakukan secara independen dengan PH dan ATMR dan WHO untuk penilaian studi kohort dalam epidemiologi polusi udara (https://
dibandingkan. Informasi studi yang dikumpulkan termasuk rincian kutipan (judul, www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-
3
kesehatan/kualitas udara/publikasi/2020/risk-of-bias-assessmentinstrument-for- RoB maka domain tersebut dinilai sama. RoB diterapkan pada setiap
systematic-reviews-menginformasikan-siapa-global-panduan kualitas udara-2020). pasangan hasil polutan untuk studi yang termasuk dalam meta-analisis.
Alat ini terdiri dari enam domain: pengganggu, bias seleksi, penilaian paparan, Penilaian RoB untuk sub-domain pengganggu “Apakah semua pembaur
penilaian hasil, data yang hilang dan pelaporan selektif, masing-masing termasuk dianggap disesuaikan dalam analisis?” didasarkan pada inklusi dalam
satu hingga empat subdomain. Secara total, 13 sub-domain (Morgan dkk., 2019) analisis pembaur kritis dan potensial menurut hasil. Untuk semua penyebab
masing-masing dinilai sebagai risiko bias rendah, sedang atau tinggi. Jika ada satu kematian, pembaur kritis adalah: usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh
sub-domain yang dinilai sedang atau tinggi (BMI) dan indikator (individu atau area) untuk sosio-
Gambar 1. Flowchart penilaian studi.
4
Meja 2
Ringkasan karakteristik studi yang termasuk dalam tinjauan sistematis – Nitrogen Dioksida.
a) Semua penyebab
tahun penulis Kelompok Belajar Negara Ukuran sampel N (kematian) Jenis Kelamin Usia Penyesuaian yang membingungkan Paparan
populasi
BMI Merokok SES Penilaian paparan Berarti Konsentrasi terendah
P. Huangfu dan R. Atkinson
(μg/m3) tercatat
Biara 1999 (Biara dkk., 1999) AHSMOG Umum Amerika Serikat 5,652 639 FM 27–95 Ya Ya individu Stasiun pemantauan 129.9 NR
Belen 2014 (Beelen dkk., MELARIKAN DIRI Umum Eropa 367.251 29.076 FM Semua Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 24.9 NR
2014)
Bentayeb 2015 (Bentayeb dkk., kelompok rusa Umum Perancis 20.327 1967 FM 35–50 Ya Ya individu Kimia-transportasi 28 NR
2015) model
Brunekreef 2009 (Brunekreef NLCS-AIR Umum Belanda 120,227 17.674 FM 55–69 Tidak Ya Daerah Interpolasi, regresi 38 tanggal 5 (22.0)
dkk., 2009) penggunaan lahan

Kari 2013 (Carey et al., 2013) CPRD Umum Inggris 830.429 82.421 FM 40–89 Ya Ya Daerah Model dispersi udara 22,5 5 (4,5)
Cesaroni 2012 (Cesaroni dkk., Roma membujur Umum Italia 684.204 45.006 FM 45–80 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 45.7 Min (18.8)
2012)saya belajar
Cesaroni 2013 (Cesaroni dkk., Roma membujur Umum Italia 1.265.058 144.441 FM > =30 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 43.6 Min (13.0)
2013) belajar
Chen 2016 (Chen dkk., 2016) Empat utara Umum Cina 39.054 1353 FM 23–89 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 40.7 Min (18,0)
kota-kota Cina
Crouse 2015a (Crouse dkk., BisaCHEC Umum Kanada 2.521.525 301.115 FM 25–89 tidak langsung tidak langsung individu Regresi penggunaan lahan 21.8 Min (0.0)
2015a)
Crouse 2015b (Crouse dkk., BisaCHEC Umum Kanada 735.590 80.660 FM 25–89 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 47.4 6
2015b)saya
Desikan 2016 (Desikan dkk., Stroke London Selatan Sabar Inggris 1800 729 FM 68,8 (15,8) Tidak Tidak Daerah model KCLurban 44.6 tanggal 25 (41.8)
2015) Daftar
5
Filleul 2005 (Filleul et al., 2005) PAARC Umum Perancis 14.284 2531 FM 25–59 Ya Ya individu Stasiun pemantauan 36,5 Min (12,0)
Fischer 2015 (Fischer dkk., DUEL Umum Belanda 7.218.363 668.206 FM > =30 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 31 tanggal 5 (19.0)
2015)
Gehring 2006 (Gehring dkk., kelompok Jerman Umum Jerman 4752 399 F 50–59 Tidak Ya individu Stasiun pemantau GIS 39 Min (22,0)
2006)ii
Hart 2011 (Hart dkk., 2011) Industri truk AS Umum Amerika Serikat 53.814 4806 M 15,3–84.9 Tidak Tidak individu Pemulusan spasial dan 26.7 5 (8.3)
kelompok SIG
Hart 2013 (Hart dkk., 2013) Studi Kesehatan Perawat Umum Amerika Serikat 84.562 11,502 F 30–55 Ya Ya individu Pemulusan spasial dan 26.1 5 (8.3)
Kovariat berbasis GIS
Hartala 2016 (Hartala dkk., Klinik Cleveland Sabar Amerika Serikat 6575 4363 FM 64 (11) Tidak Ya individu Stasiun pemantauan 35.9 Min (9,4)
2016) Studi GeneBank
HEI 2000 (Efek kesehatan Enam Kota Umum Amerika Serikat 8111 1430 FM 25–74 Ya Ya individu Stasiun pemantauan 30.3 NR
Institut, 2000)
HEI 2000 (Efek kesehatan ACS CPS-II Umum Amerika Serikat 552.138 38.963 FM > =30 Ya Ya individu Stasiun pemantauan 90.1 47.8
Institut, 2000)saya
Heinrich 2013 (Heinrich dkk., kelompok Jerman Umum Jerman 4752 715 F 50–59 Tidak Ya individu Stasiun pemantau GIS 39 Min (20.0)
2013)ii
Hoek 2002 (Hoek dkk., 2002)saya NLCS-AIR Umum Belanda 2788 487 FM 55–69 Ya Ya individu Stasiun pemantau GIS 36.6 tanggal 5 (20.3)
Jerrett 2009 (Jerret dkk., pernapasan Toronto Sabar Kanada 2360 298 FM 60 (49 69) Ya Ya Daerah Regresi penggunaan lahan 39.1 NR
2009) kelompok
Jerrett 2013 (Jerret dkk., ACS CPS-II Umum Amerika Serikat 73.711 19.755 FM > =30 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 23.1 tanggal 5 (14.9)
2013)saya
Krewski 2009 (Krewski dkk., ACS CPS-II Umum Amerika Serikat 406.917 FM > =30 Ya Ya individu Stasiun pemantauan 52.5 tanggal 5 (27.4)
2009)saya
Lipfert 2006 (Lipfert dkk., Washington Sabar Amerika Serikat 28.635 5638 M 51 (12) Ya Ya Daerah Stasiun pemantauan 37.2 tanggal 5 (16,5)
2006) Universitas-EPRI
veteran
(bersambung di halaman berikutnya)
Meja 2(lanjutan)
a) Semua penyebab
populasi
(μg/m3) tercatat
Lipfert 2006 (Lipfert dkk., Washington Sabar Amerika Serikat ~15.200 5638 M 51 (12) Ya Ya Daerah Stasiun pemantauan 38.2 Min (7.3)
2006)saya Universitas-EPRI
veteran
Lipset 2011 (Lipsett dkk., CTS Umum Amerika Serikat 12.336 4147 F > =30 Ya Ya Daerah Stasiun pemantau GIS 63.1 Min (9,9)
2011)
Maheswaren 2010 (Maheswaran SLSR Sabar Inggris 3320 1856 FM 70.4 (14,6) Tidak Ya Daerah Stasiun pemantau GIS 41 Min (32,2)
dkk., 2010)saya
Raaschou-Nielsen 2012 DCH Umum Denmark 52.061 5534 FM 50–64 Ya Ya individu dispersi AirGIS 16.9 tanggal 5 (10,5)
(Raaschou-Nielsen dkk.,
2012)ii
Rosenlund 2008 (Rosenlund kohort penderita PJK Sabar Italia 6513 1802 FM 35–84 Tidak Tidak Daerah Regresi penggunaan lahan 48.5 Min (24.0)
dkk., 2008)
Ton 2013 (Ton dan MINAP (ACS Sabar Inggris & 154.204 39.863 FM > =25 Tidak Ya Daerah Model dispersi 18.5 NR
Wilkinson, 2013) selamat) Wales
Ton 2016 (Ton dkk., MINAP (ACS Sabar Inggris 18.138 5129 FM > =25 Tidak Ya Daerah Model dispersi 37.1 tanggal 25 (32.6)
2016)aku aku aku selamat)

Pembalik 2016 (Turner dkk., ACS CPS-II Umum Amerika Serikat 669.046 237.201 FM > =30 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 21.8 tanggal 5 (9.6)
2016)
Weichenthal 2017 (Weichenthal BisaCHEC Umum Kanada 2.448.500 233.340 FM 25–89 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 21.6 tanggal 5 (6.3)
dkk., 2017)
Yang 2018 (Yang dkk., 2018) lansia hongkong Umum Cina 61.386 NR FM > =65 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 104 tanggal 5 (81,3)
6
Yorifuji 2010 (Yorifuji dkk., lansia Shizuoka Umum Jepang 12.209 1232 FM 65–84 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 25 tanggal 5 (1.2)
2010)saya kelompok
Yorifuji 2013 (Yorifuji dkk., lansia Shizuoka Umum Jepang 13.412 1663 FM 65–84 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 22 Min (9,4)
2013) kelompok
b) Pernafasan
populasi
(μg/m3) tercatat
Biara 1999 (Biara dkk., 1999) AHSMOG Populasi Amerika Serikat 2278 63 FM 27–95 Ya Ya individu Stasiun pemantauan 129.9 NR
Brunekreef 2009 (Brunekreef dkk., NLCS-AIR Populasi Belanda 120,227 1046 FM 55–69 Tidak Ya Daerah Interpolasi, regresi 38 tanggal 5 (22.0)
2009) penggunaan lahan

Kari 2013 (Carey et al., 2013) CPRD Populasi Inggris 830.429 10.500 FM 40–89 Ya Ya Daerah Model dispersi udara 22,5 Min (4,5)
Cesaroni 2013 (Cesaroni dkk., Roma membujur Populasi Italia 1.265.058 8825 FM > =30 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 43.6 Min (13.0)
2013) belajar
Crouse 2015a (Crouse dkk., BisaCHEC Populasi Kanada 2.521.525 24.900 FM 25–89 tidak langsung tidak langsung individu Regresi penggunaan lahan 21.8 Min (0.0)
2015a)
Crouse 2015b (Crouse dkk., BisaCHEC Populasi Kanada 735.590 6450 FM 25–89 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 47.4 6
2015b)saya
Dimakopoulou 2014 MELARIKAN DIRI Populasi Eropa 307.553 1559 FM Semua Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 20.4 NR
(Dimakopoulou et al., 2014)
Fischer 2015 (Fischer dkk., 2015) DUEL Populasi Belanda 7.218.363 65,132 FM > =30 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 31 tanggal 5 (19.0)
Hart 2011 (Hart dkk., 2011) Industri truk AS Populasi Amerika Serikat 53.814 317 M 15,3–84.9 Tidak Tidak individu Pemulusan spasial dan 26.7 5 (8.3)
kelompok SIG
Heinrich 2013 (Heinrich dkk., kelompok Jerman Populasi Jerman 4752 34 F 50–59 Tidak Ya individu Stasiun pemantau GIS 39 Min (20.0)
2013)ii

Meja 2(lanjutan)
b) Pernafasan
populasi
(μg/m3) tercatat
Jerrett 2009 (Jerrett et al., 2009) pernapasan Toronto Sabar Kanada 2360 75 FM 60 (49 69) Ya Ya Daerah Regresi penggunaan lahan 39.1 NR
kelompok
Jerrett 2013 (Jerrett et al., 2013)saya ACS CPS-II Populasi Amerika Serikat 73.711 1990 FM > =30 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 23.1 tanggal 5 (14.9)
Katanda 2011 (Katanoda dkk., 3 Jepang Populasi Jepang 63.520 677 FM > = 40 Tidak Ya individu Stasiun pemantauan 32 NR
2011) Prefektur
Lipset 2011 (Lipsett et al., 2011) CTS Populasi Amerika Serikat 12.336 404 F > =30 Ya Ya Daerah Stasiun pemantau GIS 63.1 Min (9,9)
Pembalik 2016 (Turner dkk., 2016) ACS CPS-II Populasi Amerika Serikat 669.046 20.484 FM > =30 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 21.8 tanggal 5 (9.6)
Weichenthal 2017 (Weichenthal BisaCHEC Populasi Kanada 2.448.500 21.100 FM 25–89 Tidak Tidak individu Regresi penggunaan lahan 21.6 tanggal 5 (6.3)
dkk., 2017)
Yang 2018 (Yang dkk., 2018) Yorifuji lansia hongkong Populasi Cina 61.386 NR FM > =65 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 104 tanggal 5 (81,3)
2013 (Yorifuji dkk., 2013) lansia Shizuoka Populasi Jepang 13.412 281 FM 65–84 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 22 Min (9,4)
kelompok
Yorifuji 2010 (Yorifuji dkk., 2010)saya lansia Shizuoka Populasi Jepang 12.209 199 FM 65–84 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 25 tanggal 5 (1.2)
kelompok
c) PPOK
populasi
BMI Merokok SES Penilaian paparan Mean (μg/ Konsentrasi terendah
m 3) tercatat
7
Kari 2013 (Carey et al., 2013) CPRD Populasi Inggris 830.429 4104 FM 40–89 Ya Ya Daerah Model dispersi udara 22,5 Min (4,5)
Crouse 2015a (Crouse dkk., BisaCHEC Populasi Kanada 2.521.525 14.170 FM 25–89 tidak langsung tidak langsung individu Regresi penggunaan lahan 21.8 Min (0.0)
2015a)
Gan 2013 (Gan et al., 2013) Vancover Populasi Kanada 467.994 541 FM 45–85 Tidak Tidak Daerah Regresi penggunaan lahan 32.2 Min (15.3)
Hart 2011 (Hart dkk., 2011) Industri truk AS Populasi Amerika Serikat 53.814 209 M 15,3–84.9 Tidak Tidak individu Pemulusan spasial dan 26.7 5 (8.3)
kelompok SIG
Katanda 2011 (Katanoda dkk., 3 Prefektur Jepang Populasi Jepang 63.520 677 FM > = 40 Tidak Ya individu Stasiun pemantauan 32 NR
2011)
Naess 2007 (Naess et al., 2007) Kelompok Oslo Populasi Norway 143.842 503 FM 51–90 Tidak Tidak individu Model dispersi udara 39 Min (1.9)
Pembalik 2016 (Turner dkk., ACS CPS-II Populasi Amerika Serikat 669.046 9967 FM > =30 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 21.8 tanggal 5 (9.6)
2016)
Yang 2018 (Yang dkk., 2018) lansia hongkong Populasi Cina 61.386 NR FM > =65 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 104 tanggal 5 (81,3)
Yorifuji 2013 (Yorifuji dkk., lansia Shizuoka Populasi Jepang 13.412 50 FM 65–84 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 22 Min (9,4)
2013) kelompok
Yorifuji 2010 (Yorifuji dkk., lansia Shizuoka Populasi Jepang 12.209 35 FM 65–84 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 25 tanggal 5 (1.2)
2010)saya kelompok
d) ALRI
populasi
BMI Merokok SES Paparan Rata-rata (μg/ Konsentrasi terendah
penilaian m3) tercatat
Kari 2013 (Carey et al., 2013) CPRD Populasi Inggris 830.429 4065 FM 40–89 Ya Ya Daerah Model dispersi udara 22,5 Min (4,5)
Katanoda 2011 (Katanoda dkk., 3 Jepang Populasi Jepang 63.520 677 FM > = 40 Tidak Ya individu Stasiun pemantauan 32 NR
2011) Prefektur
Pembalik 2016 (Turner dkk., 2016) ACS CPS-II Populasi Amerika Serikat 669.046 6599 FM > =30 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 21.8 tanggal 5 (9.6)
Yang 2018 (Yang dkk., 2018) lansia hongkong Populasi Cina 61.386 NR FM > =65 Ya Ya individu Regresi penggunaan lahan 104 tanggal 5 (81,3)

status ekonomi (SES). Untuk hasil pernapasan pembaur kritis termasuk

usia, jenis kelamin, merokok dan SES. Pembaur kritis potensial
Penyesuaian perancu: untuk BMI dan merokok, jika disesuaikan (ya), penyesuaian langsung atau tidak langsung dicatat; untuk SES, semua studi disesuaikan, oleh karena itu penyesuaian di area atau tingkat individu dicatat
termasuk: tahun pendaftaran, etnis, diet, aktivitas fisik, status
Konsentrasi terendah perkawinan, dan merokok/BMI menurut inklusi sebagai pembaur kritis.
2.9. Analisis tambahan

tercatat
Min (9,4)
tanggal 5 (1.2)
Analisis sub-kelompok yang telah ditentukan sebelumnya dilakukan di
mana jumlah penelitian yang cukup tersedia untuk analisis yang bermakna
(yaitu minimal lima penelitian di setiap subkelompok). Sub-kelompok
Rata-rata (μg/
ditentukan oleh: 1) kelompok yang terdiri dari kelompok pasien versus

kelompok populasi umum; 2) kohort mampu mengontrol ukuran individu
m3)
BMI, merokok dan SES; 3) wilayah WHO (Wilayah Amerika (AMR); Wilayah
22
25
Eropa (EUR); Wilayah Pasifik Barat (WPR)); dan 4) dengan RoB rendah/tinggi.
Regresi penggunaan lahan
Regresi penggunaan lahan
Analisis sensitivitas dilakukan tidak termasuk studi RoB tinggi (di mana
analisis sub-kelompok tidak dilakukan).
penilaian
Paparan
Paparan
2.10. Kepastian penilaian bukti
Kepastian bukti untuk setiap pasangan polutan/hasil dinilai

menggunakan GRADE yang dimodifikasi yang diadaptasi setelah diskusi
individu
individu
SES
kelompok kerja yang terdiri dari ahli metodologi dan anggota GDG, di
Penyesuaian yang membingungkan
bawah pengawasan Sekretariat WHO (lihat Lampiran A untuk panduan WHO

secara rinci). Kami menjelaskan secara singkat pendekatan di sini.
Merokok
Instrumen GRADE terdiri dari delapan domain. Di setiap domain,

tingkat kepastian awal dalam bukti adalah 'sedang'. Dalam lima
Ya
Ya
domain: keterbatasan dalam studi; ketidaklangsungan; inkonsistensi;

ketidaktepatan; dan bias publikasi, kepastian bukti dapat diturunkan
BMI
Ya
Ya
setelah penilaian bukti. Dalam tiga domain: ukuran efek besar;

pembaur yang masuk akal menuju nol; dan hubungan dosis-respons
65–84
65–84
kepastian dalam bukti dapat ditingkatkan. Penilaian kepastian

keseluruhan tubuh bukti kemudian ditentukan dengan menambahkan
Negara Ukuran sampel N (kematian) Jenis Kelamin Usia
FM
FM
bersama-sama downgrade dan upgrade di seluruh domain. Peringkat

keseluruhan yang berarti tinggi bahwa penelitian lebih lanjut sangat
tidak mungkin untuk mengubah keyakinan dalam perkiraan efek;
moderat bahwa penelitian lebih lanjut mungkin memiliki dampak
159
35
penting pada keyakinan dalam perkiraan efek; rendah, bahwa

penelitian lebih lanjut sangat mungkin memiliki dampak penting pada
keyakinan dalam perkiraan efek; atau sangat rendah, artinya perkiraan
13.412
12.209
pengaruhnya sangat tidak pasti. Beberapa domain alat ini dievaluasi

Singkatan: BMI – indeks massa tubuh; SES – status sosial-ekonomi; NR – tidak dilaporkan.
menggunakan hasil analisis RoB, heterogenitas, sensitivitas, dan bias

publikasi, yang sebelumnya dijelaskan dalam metodologi.
Jepang
Jepang
Garis besar singkat dari setiap domain diberikan di bawah ini:

Domain 1, keterbatasan dalam studi, penilaian yang tergabung dari RoB,
Dikecualikan dari analisis karena tindak lanjut kohort yang lebih baru tersedia.
dengan kepastian bukti diturunkan hanya jika meta-analisis studi RoB rendah
Dikecualikan dari analisis karena kohort dimasukkan dalam studi ESCAPE.
berbeda dari meta-analisis dari semua studi. Oleh karena itu, kehadiran penelitian
Dikecualikan dari analisis karena kohort adalah bagian dari Ton 2013.
kecil dengan RoB tinggi tetapi pengaruh terbatas pada metaanalisis bukanlah
populasi
Populasi
Populasi
alasan untuk menurunkan peringkat.

Belajar
Domain 2, ketidaklangsungan, terkait dengan seberapa baik PECO dalam studi

dalam meta-analisis mencerminkan PECO asli;
Domain 3, domain inkonsistensi, menangani heterogenitas
menggunakan interval prediksi 80%. Kepastian bukti diturunkan jika
lansia Shizuoka
lansia Shizuoka
heterogenitas substansial hadir seperti yang ditunjukkan oleh PI 80%

termasuk 1 dan dua kali lebar CI 95%;
Kelompok
kelompok
kelompok
Domain 4, ketidaktepatan, dievaluasi menggunakan perhitungan ukuran

sampel daripada interval kepercayaan untuk perkiraan yang dikumpulkan karena
dalam kesehatan lingkungan tidak ada ambang keputusan klinis yang terlibat;
Domain 5, bias studi kecil, penilaian didasarkan pada plot corong
dan uji Eggers digunakan untuk menilai asimetri plot corong. Kepastian
Yorifuji 2013 (Yorifuji dkk.,
Yorifuji 2010 (Yorifuji dkk.,
bukti diturunkan hanya jika ada indikasi bias/asimetri yang jelas;

Meja 2(lanjutan)
Domain 6, ukuran efek. Peningkatan potensial untuk kepastian bukti

tahun penulis
yang terkait dengan ukuran efek dinilai menggunakan nilai-E yang dihitung
2010)saya
2013)
dengan peningkatan 40 g/m3dan 30 g/m3untuk TIDAK2dan O3masing-

d) ALRI
aku aku aku
masing. (VanderWeele dan Ding, 2017) Nilai-E tidak dihitung ketika RR

saya
ii
ringkasan di bawah 1;
8
Domain 7, RR yang signifikan secara statistik setelah penyesuaian untuk perancu berasal dari Amerika Serikat (n = 15) dan Kanada (n = 7), 19 studi dari Eropa
yang masuk akal. Karena penghilangan perancu potensial dapat mengubah RR di kedua (yaitu Inggris (n = 5), Belanda (n = 3), Italia (n = 3), Prancis (n = 2) , Jerman (n =
arah, tidak ada peningkatan yang dipertimbangkan. 2), Denmark (n = 1), Norwegia (n = 1), dan beberapa populasi penelitian
Domain 8, bukti hubungan dosis-respons. RR dengan CI 95% lebih Eropa (n = 2)), dan sisanya dari Cina (n = 2) dan Jepang (n = 3 ). Empat puluh
rendah di atas 1 bersama-sama dengan bukti dari studi yang meneliti secara dua studi melaporkan perkiraan risiko untuk semua penyebab kematian dan
khusus bentuk fungsi respons konsentrasi dianggap sebagai bukti yang 22 untuk kematian pernapasan. Semua kohort menetapkan konsentrasi
cukup untuk meningkatkan kepastian untuk domain ini; jika tidak, tidak ada polusi udara ke subjek kohort secara retrospektif. Ukuran sampel kelompok
peningkatan yang diterapkan. bervariasi dari 1800 hingga 60.000.000. Sejumlah kohort dianalisis di lebih
dari satu studi, bervariasi menurut lamanya tindak lanjut, jumlah kejadian,
2.11. Penyimpangan dari protokol dan metode yang digunakan untuk memperkirakan konsentrasi polusi.
Sejumlah kecil penelitian menggunakan sub-kelompok mata pelajaran yang
Penyimpangan berikut dari protokol yang diterbitkan diambil dari kohort yang dianalisis dan dilaporkan di tempat lain atau
diimplementasikan: melaporkan meta-analisis dari sejumlah kohort individu, beberapa di
antaranya diterbitkan secara terpisah. Studi yang menyelidiki O3
1. Program STATA 'admetan' digunakan sebagai pengganti 'metan' untuk menggunakan konsentrasi tahunan dan/atau konsentrasi musim puncak
mengimplementasikan estimasi heterogenitas antar studi menggunakan sebagai metrik keterpaparan. Studi termasuk menggunakan berbagai
kemungkinan maksimum terbatas. Ini diperlukan karena diakui bahwa metode dalam penilaian eksposur, termasuk jaringan pemantauan lokal,
metode D&L meremehkan tau2. (Veroniki dkk., 2016) model dispersi atmosfer, dan model regresi penggunaan lahan. Metode
2. O3studi menetapkan perkiraan konsentrasi untuk periode tahunan dan 'puncak'. pemastian hasil (mortalitas) serupa di antara penelitian termasuk catatan
Sebagai O3adalah polutan musiman, tidak tepat untuk menggabungkan hasil studi kematian nasional, catatan asuransi, dan catatan rumah sakit.
untuk jendela paparan yang berbeda, oleh karena itu semua analisis dikelompokkan
berdasarkan paparan tahunan dan musim panas. 3.5. Risiko bias
3. Hasil Penilaian RoB untuk setiap domain untuk studi yang dianalisa meta
diberikan dalam Tabel 4–6. Untuk domain perancu sebagian besar studi
3.1. Strategi pencarian dinilai RoB sedang atau tinggi; untuk domain bias seleksi sebagian besar
dinilai rendah dengan hanya sebagian kecil yang dinilai tinggi/sedang.
Strategi pencarian diterapkan pada Januari 2018 dan mengembalikan Untuk semua domain lain, RoB dinilai rendah untuk semua studi. Rincian
2918 studi. Satu studi lebih lanjut tidak ditangkap oleh pencarian penilaian RoB dari pasangan polutan-hasil individu disediakan di Lampiran C
diidentifikasi dari review lain. (Atkinson et al., 2018) Setelah menggabungkan File tambahan.
hasil pencarian dan penghapusan duplikat, 2068 studi tetap untuk
penyaringan melalui judul/abstrak. Pencarian dijalankan kembali pada 11 3.6. Konflik kepentingan
September 2018 untuk mengidentifikasi studi baru yang diterbitkan selama
proses peninjauan. Setelah penghapusan duplikat, pembaruan ini Mayoritas studi tidak mempublikasikan pernyataan konflik kepentingan atau
mengidentifikasi 159 studi lebih lanjut untuk penyaringan judul/abstrak. menyatakan tidak ada konflik. Hanya sejumlah kecil penulis yang menyatakan
Hasil dari strategi pencarian dan proses penyaringan didokumentasikan pendapatan hibah atau pendapatan tambahan dan tidak ada yang merupakan
dalam diagram alir PRISMA (Gambar 1). konflik yang memerlukan analisis sensitivitas.
3.2. Pilihan studi 3.7. Meta-analisis
Dari 2068 studi yang diidentifikasi dalam pencarian awal, 1973 3.7.1. Nitrogen dioksida
dikeluarkan setelah penyaringan judul dan abstrak. Studi yang tersisa 3.7.1.1. Semua penyebab kematian. Tiga puluh enam studi melaporkan hasil untuk NO2
(n = 95) tunduk pada penilaian teks lengkap. Lima puluh studi tidak dan semua penyebab kematian (Meja 2sebuah). Satu studi melaporkan hasil
memenuhi kriteria inklusi (maka 45 studi dimasukkan dalam review ( untuk dua kohort terpisah. (Institut Efek Kesehatan, 2000) Tiga belas hasil
Gambar 1). dikeluarkan dari meta-analisis karena hasil dari publikasi yang lebih baru
Dari 159 studi yang diidentifikasi pada pembaruan ulasan pada September tersedia, tersedia untuk kohort penuh, bukan sampel, atau dimasukkan
2018, satu studi memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam ulasan. Oleh karena dalam studi ESCAPE (lihatMeja 2a untuk lebih jelasnya). Estimasi studi
itu, total 46 studi dimasukkan dalam tinjauan.Tabel 2 dan 3menunjukkan studi individu, bobot, estimasi ringkasan RE (95% CI), statistik model, dan interval
disertakan dengan eksposur dan hasil. prediksi 80% ditampilkan diGambar 2.. A 10 g/m3peningkatan NO2dikaitkan
dengan RR 1,02 (95% CI: 1,01, 1,04) untuk kematian dari semua penyebab.
3.3. Deskripsi studi yang dikecualikan Heterogenitas ditunjukkan oleh I2
sangat tinggi (96,9%). Tidak ada bukti bias studi kecil/asimetri plot
Lima puluh studi tidak memenuhi kriteria inklusi dan dikeluarkan. Alasan corong yang ditemukan (Uji Egger, P = 0,61, lihatGambar B1). Nilai-E
pengecualian adalah: 23 studi tidak memasukkan hasil yang diinginkan; 13 adalah 1,38.
tidak melaporkan hasil yang dapat diubah menjadi RR atau HR; tujuh hasil Ringkasan RR yang sedikit lebih besar dan diperkirakan lebih tepat
ulangan dari makalah lain; lima hasil yang dilaporkan untuk NOx; dan dua diamati pada populasi umum versus kohort pasien; 1,02 (1,01, 1,04) dan 1,01
penelitian dikeluarkan karena penetapan konsentrasi polusi terkait dengan (0,98, 1,04) per 10 g/m3masing-masing (LampiranGambar B2). Meta-analisis
lamanya masa tindak lanjut. Referensi untuk studi yang dikecualikan distratifikasi oleh kohort yang mengontrol ukuran individu BMI, merokok
tercantum dalam LampiranTabel B3. dan SES versus mereka yang tidak, melaporkan RR 1,03 (1,00, 1,05) dan 1,03
(1,03, 1,04) masing-masing (LampiranGambar B3). Stratifikasi menurut
3.4. Evaluasi studi yang disertakan wilayah WHO ditunjukkan pada LampiranGambar B4. Meta-regresi termasuk
studi mean NO2konsentrasi menunjukkan hubungan negatif, (-0,00042
Dari 46 studi yang disertakan, 12 studi menilai kohort yang direkrut dari (standar error 0,00028) perubahan ln(RR) per unit peningkatan dalam studi
kelompok pasien sebagai lawan dari populasi umum (Tabel 2 dan 3). Empat puluh berarti NO2konsentrasi. Stratifikasi oleh RoB untuk domain pengganggu
satu studi melaporkan perkiraan risiko untuk NO2dan 20 untuk O3, 15 studi (tinggi versus sedang/rendah) ditunjukkan pada LampiranGambar B5.
melaporkan perkiraan untuk kedua polutan. Sekitar setengah dari studi Pengecualian dari lima studi (Tabel 4a) dinilai sebagai
9
Tabel 3
Ringkasan karakteristik studi yang termasuk dalam tinjauan sistematis – Ozon.
a) Semua penyebab
tahun penulis Kelompok Belajar Negara Ukuran sampel N (kematian) Usia Seks Penyesuaian yang membingungkan Paparan
populasi
BMI Merokok SES Periode Penilaian paparan Berarti Konsentrasi terendah
(μg/m3) tercatat
Biara 1999 (Biara dkk., AHSMOG Umum Amerika Serikat 6338 1628 FM 58.5 Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan 51.2 NR
1999)
Bentayeb 2015 (Bentayeb kelompok rusa Umum Perancis 20.327 1967 FM 43.7 Ya Ya individu Puncak Model transportasi kimia 96 NR
dkk., 2015)
Cakmak 2018 (Cakmak dkk., CANCHEC Umum Kanada 2.291.250 522,305 FM 25–90 tidak langsung tidak langsung individu Puncak Interpolasi 76.8 Min (0)
2018)
Cakmak 2016 (Cakmak dkk., CANCHEC Umum Kanada 2.415.505 NR FM > =25 Tidak Tidak individu Puncak Interpolasi 60 Min (48,2)
2016)saya
Kari 2013 (Carey dkk., CPRD Umum Inggris 824.654 83.103 FM 40–89 Ya Ya Daerah Tahunan Dispersi udara 51.7 Min (44,5)
2013)
Crouse 2015a (Crouse dkk., CANCHEC Umum Kanada 2.521.525 301.115 FM 25–90 tidak langsung tidak langsung individu Puncak Interpolasi 77.6 Min (21)
2015a)saya
Desikan 2016 (Desikan dkk., SLSR Sabar Inggris 1800 729 FM 68,8 (15,8) Tidak Tidak Daerah Tahunan KCLurban 36.7 tanggal 25 (34,4)
2015)
Di 2018 (Di et al., 2017) MCBS Sabar Amerika Serikat 60.925.443 22.567.924 FM 70.1 tidak langsung tidak langsung Daerah Puncak Stasiun pemantauan 90.7 tanggal 5 (71.1)
Model prediksi
Jerrett 2009 (Jerret dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 448.850 118.777 FM 56.6 Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan 133.3 NR
2009)saya
Jerrett 2013 (Jerret dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 73.711 19.755 FM 57.4(10.6) Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan, 98.7 5 (56.5)
2013)saya pembobotan jarak terbalik
10
HEI 2000 (Efek kesehatan Enam Kota Umum Amerika Serikat 8111 1430 FM 49.7 Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan 42.3 NR
Institut, 2000)
HEI 2000 (Efek kesehatan ACS CPS II Umum Amerika Serikat 552.138 38.963 FM 58.5 Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan 54.4 NR
Institut, 2000)saya
Krewski 2009 (Krewski dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 531,826 128.954 FM 58.5 Ya Ya individu Puncak Stasiun pemantauan 44.9 tanggal 5 (29,5)
2009)saya
Lipfert 2006 (Lipfert dkk., WU-EPRI Sabar Amerika Serikat 28.635 5638 M 51 (12) Ya Ya Daerah Puncak Interpolasi NR NR
2006)
Lipfert 2006 (Lipfert dkk., WU-EPRI Sabar Amerika Serikat NR NR M 51(12) Ya Ya Daerah Tahunan & Interpolasi 101,5 Min (80,6)
2006)ii Puncak
Lipset 2011 (Lipsett dkk., CTS Umum Amerika Serikat 124.614 7381 F > =30 Ya Ya Daerah Tahunan & Stasiun Pemantauan 94.3 Min (49,8)
2011) Puncak Interpolasi
Terburu-buru 2017 (Rush et al., 2017 NIS Sabar Amerika Serikat 93,950 30.155 FM > =18 Ya Tidak Daerah Tahunan Stasiun pemantauan NR NR
) Smith 2009 (Smith dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 352.242 NR FM NR Ya Ya individu Puncak Stasiun pemantauan NR NR
2009)saya
Ton 2016 (Ton dkk., MINAP Sabar Inggris 18.138 5129 FM 68 (14) Tidak Ya Daerah Tahunan KCLurban 40.3 tanggal 25 (37.8)
2016)
Pembalik 2016 (Turner dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 669.046 237.201 FM > =30 Ya Ya individu Tahunan & Bayesian hierarkis 74.9 tanggal 5 (61)
2016) Puncak model ruang-waktu

Weichenthal 2017 CANCHEC Umum Kanada 2.448.500 233.340 FM 25–89 Tidak Tidak individu Puncak Interpolasi 75 tanggal 5 (54.1)
(Weichenthal dkk., 2017)

Tabel 3(lanjutan)
b) Pernafasan
populasi
BMI Merokok SES Periode Penilaian paparan Berarti Konsentrasi terendah
(μg/m3) tercatat
Biara 1999 (Biara dkk., AHSMOG Umum Amerika Serikat 6338 135 FM 58.5 Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan 51.2 NR
1999)
Kari 2013 (Carey et al., 2013) CPRD Umum Inggris 824.654 10,583 FM 40–89 Ya Ya Daerah Tahunan Dispersi udara 51.7 Min (44,5)
Crouse 2015a (Crouse dkk., CANCHEC Umum Kanada 2.521.525 24.900 FM 25–89 tidak langsung tidak langsung individu Puncak Interpolasi 77.6 Min (21)
2015a)
Jerrett 2009 (Jerret dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 448.850 9891 FM 56.6 Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan 133.3 NR
2009)saya
Jerrett 2013 (Jerret dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 73.711 1990 FM 57.4(10.6) Ya Ya individu Tahunan Stasiun pemantauan, 98.7 5 (56.5)
2013)saya pembobotan jarak terbalik
Lipset 2011 (Lipsett dkk., CTS Umum Amerika Serikat 101.784 702 F > =30 Ya Ya Daerah Tahunan & Stasiun Pemantauan 94.3 Min (49,8)
2011) Puncak Interpolasi
Smith 2009 (Smith dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 352.242 NR FM NR Ya Ya individu Puncak Stasiun pemantauan NR NR
2009)saya
Pembalik 2016 (Turner dkk., ACS CPS II Umum Amerika Serikat 669.046 20.484 FM > =30 Ya Ya individu Tahunan & Bayesian hierarkis 74.9 tanggal 5 (61)
2016) Puncak model ruang-waktu

Weichenthal 2017 CANCHEC Umum Kanada 2.448.500 21.100 FM 25–89 Tidak Tidak individu Puncak Interpolasi 75 tanggal 5 (54.1)
(Weichenthal dkk., 2017)
c) PPOK
11
populasi
BMI Merokok SES Periode Penilaian paparanPenilaian Rata-rata (μg/ Konsentrasi terendah
paparan m3) tercatat
Cakmak 2018 (Cakmak CANCHEC Umum Kanada 2.291.250 16.470 FM 25–90 tidak langsung tidak langsung individu Puncak Interpolasi 76.8 Min (0)
dkk., 2018)
Kari 2013 (Carey dkk., CPRD Umum Inggris 824.654 4083 FM 40–89 Ya Ya Daerah Tahunan Dispersi udara 51.7 Min (44,5)
2013)
Crouse 2015a (Crouse CANCHEC Umum Kanada 2.521.525 14.170 FM 25–89 tidak langsung tidak langsung individu Puncak Interpolasi 77.6 Min (21)
dkk., 2015a)saya
Pembalik 2016 (Tukang bubut ACS CPS II Umum Amerika Serikat 669.046 9967 FM > =30 Ya Ya individu Tahunan & Model ruang-waktu Bayesian 74.9 tanggal 5 (61)
dkk., 2016) Puncak hierarkis
d) ALRI
populasi
BMI MerokokMerokok SES Periode Penilaian paparan Rata-rata (μg/ Konsentrasi terendah
m3) tercatat
Kari 2013 (Carey dkk., CPRD Umum Inggris 824.654 4042 FM 40–89 Ya Ya Daerah Tahunan Dispersi udara 51.7 Min (44,5)
2013)
Pembalik 2016 (Tukang bubut ACS CPS II Umum Amerika Serikat 669.046 6599 FM > =30 Ya Ya individu Tahunan & Bayesian hierarkis 74.9 tanggal 5 (61)
dkk., 2016) Puncak model ruang-waktu
Singkatan: BMI – indeks massa tubuh; SES – status sosial-ekonomi; NR – tidak dilaporkan.
Penyesuaian perancu: untuk BMI dan merokok, jika disesuaikan (ya), penyesuaian langsung atau tidak langsung dicatat; untuk SES, semua studi disesuaikan, oleh karena itu penyesuaian di area atau tingkat individu dicatat
saya
Dikecualikan dari analisis karena tindak lanjut kohort yang lebih baru tersedia. Hasil untuk analisis
ii
musim puncak tidak disertakan, studi tindak lanjut yang lebih lama tersedia.
Tabel 4
Penilaian RoB untuk studi yang termasuk dalam meta-analisis – NO2. Domain RoB: CO – membingungkan; SB – bias seleksi; EA – penilaian eksposur; OM = pengukuran
hasil; MD – data yang hilang; SR – pelaporan selektif.
a) Semua penyebab
Pengarang Tahun Kelompok BERSAMA SB EA om MD SR
Fischer 2015 DUEL mod rendah rendah rendah rendah rendah
Chen 2016 Empat kota di Cina utara mod rendah rendah rendah rendah rendah
Bentayeb 2015 kelompok Gazel mod mod rendah rendah rendah rendah
desikan 2016 Daftar Stroke London Selatan tinggi tinggi rendah rendah rendah rendah
belen 2014 ESCAPE mod rendah rendah rendah rendah rendah
Ton 2013 MINAP (selamat ACS) mod rendah rendah rendah rendah rendah
Cesaroni 2013 Studi longitudinal Roma tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Carey 2013 CPRD mod rendah rendah rendah rendah rendah
Hart 2013 Studi Kesehatan Perawat rendah rendah rendah rendah rendah rendah
Lipsett 2011 CTS rendah rendah rendah rendah rendah rendah
Hart 2011 Kohort industri truk AS mod rendah rendah rendah rendah rendah
Brunekreef 2009 NLCS-AIR tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Jerrett 2009 kohort pernapasan mod rendah rendah rendah rendah rendah
Rosenlund 2008 Toronto kohort selamat PJK tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Lipfert 2006 Universitas Washington-Veteran EPRI mod rendah rendah rendah rendah rendah
Biara 1999 AHSMOG mod rendah rendah rendah rendah rendah
Weichenthal 2017 BisaCHEC tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Hartala 2016 The Cleveland Clinic GeneBank mempelajari mod rendah rendah rendah rendah rendah
Tukang bubut 2016 ACS CPS-II mod rendah rendah rendah rendah rendah
Yorifuji 2013 Kelompok lansia Shizuoka mod mod rendah rendah rendah rendah
Filleul 2005 PAARC mod rendah rendah rendah rendah rendah
HEI 2000 Enam Kota mod rendah rendah rendah rendah rendah
Yang 2018 lansia hongkong mod rendah rendah rendah rendah rendah
Crouse 2015 BisaCHEC mod rendah rendah rendah rendah rendah
b) Pernafasan
Fischer 2015 DUEL mod rendah rendah rendah rendah rendah
dimakopoulou 2014 MELARIKAN DIRI mod rendah rendah rendah rendah rendah
Cesaroni 2013 Studi longitudinal Roma mod rendah rendah rendah rendah rendah
Katanoda 2011 3 Prefektur Jepang CTS mod rendah rendah rendah rendah rendah
Lipsett 2011 rendah rendah rendah rendah rendah rendah
Hart 2011 Kohort industri truk AS tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Brunekreef 2009 NLCS-AIR mod rendah rendah rendah rendah rendah
Jerrett 2009 Kohort pernapasan Toronto mod rendah rendah rendah rendah rendah
Weichenthal 2017 BisaCHEC tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Yang 2018 lansia Hong Kong mod rendah rendah rendah rendah rendah
c) PPOK
Katanoda 2011 3 Prefektur Jepang mod rendah rendah rendah rendah rendah
Hart 2011 Kohort industri truk AS Oslo tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
naess 2007 Cohort mod rendah rendah rendah rendah rendah
Gan 2013 Vancover tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
d) ALRI
Katanoda 2011 3 Prefektur Jepang mod rendah rendah rendah rendah rendah
12
Tabel 5 Tabel 6
Penilaian RoB untuk studi yang termasuk dalam meta-analisis – O3konsentrasi Penilaian RoB untuk studi yang termasuk dalam meta-analisis – O3konsentrasi
rata-rata tahunan. Domain RoB: CO – membingungkan; SB – bias seleksi; EA – puncak. Domain RoB: CO – membingungkan; SB – bias seleksi; EA – penilaian
penilaian eksposur; OM = pengukuran hasil; MD – data yang hilang; SR – paparan; OM = pengukuran hasil; MD – data yang hilang; SR – pelaporan selektif.
pelaporan selektif.
a) Semua penyebab
a) Semua penyebab
Pengarang kamutelinga Cohort BERSAMA SB EA om MD SR

Pengarang Tahun Cohort BERSAMA SB EA om MD SR
Cakmak 2018 CANCHEC mod rendah rendah rendah rendah rendah
Sibuk 2017 NIS tinggi rendah mod rendah rendah rendah Di 2018 MCBS mod rendah rendah rendah rendah rendah
Ton 2016 MINAP tinggi rendah rendah rendah rendah rendah Bentayeb 2015 kelompok rusa mod mod rendah rendah rendah rendah
desikan 2016 SLSR tinggi tinggi rendah rendah rendah rendah Lipsett 2011 CTS rendah rendah rendah rendah rendah rendah
Carey 2013 CPRD mod rendah rendah rendah rendah rendah Lipfert 2006 WU-EPRI mod rendah rendah rendah rendah rendah
Lipsett 2011 CTS rendah rendah rendah rendah rendah rendah Tukang bubut 2016 ACS CPS II mod rendah rendah rendah rendah rendah
Biara 1999 AHSMOG mod rendah rendah rendah rendah rendah Weichenthal 2017 CANCHEC tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Tukang bubut 2016 ACS CPS II mod rendah rendah rendah rendah rendah
Lipfert 2006 WU-EPRI mod rendah rendah rendah rendah rendah b) Pernafasan
krewski 2000 Enam Kota mod rendah rendah rendah rendah rendah
Pengarang kamutelinga Cohort BERSAMA SB EA om MD SR

b) Pernafasan
Pengarang Tahun Kelompok BERSAMA SB EA om MD SR Weichenthal 2017 CANCHEC tinggi rendah rendah rendah rendah rendah
Carey 2013 CPRD mod rendah rendah rendah rendah rendah Crouse 2015 CANCHEC mod rendah rendah rendah rendah rendah

c) PPOK
c) PPOK
Cakmak 2018 CANCHEC mod rendah rendah rendah rendah rendah
Pengarang Tahun Kelompok BERSAMA SB EA om MD SR Tukang bubut 2016 ACS CPS II mod rendah rendah rendah rendah rendah

d) ALRI
d) ALRI
Carey 2013 CPRD mod rendah rendah rendah rendah rendah (Tabel 4b) memberikan ringkasan RR untuk 13 studi tersisa 1,03 (1,01,
Tukang bubut 2016 ACS CPS II mod rendah rendah rendah rendah rendah 1,05) per 10 g/m3(hasil tidak ditampilkan).
RoB tinggi untuk domain pengganggu memberikan ringkasan RR untuk 19 studi 3.7.1.3. PPOK. Sepuluh studi melaporkan hasil untuk NO2dan kematian
tersisa 1,03 (1,01, 1,04) per 10 g/m3. Dari 24 studi yang termasuk dalam meta- PPOK dengan satu studi dikeluarkan dari meta-analisis karena publikasi
analisis, 20 termasuk peserta pria dan wanita; dua termasuk laki-laki saja, dan dua yang lebih baru tersedia (Gambar 4,Meja 2c). A 10 g/m3
lainnya dengan perempuan saja (Meja 2sebuah). Oleh karena itu analisis sub- peningkatan NO2dikaitkan dengan RR 1,03 (1,01, 1,04) untuk kematian
kelompok berdasarkan jenis kelamin tidak dilakukan. Usia subyek pada entri PPOK. Heterogenitas ditunjukkan oleh I2rendah (22,7%) dan Evalue
kohort bervariasi secara substansial antara studi tetapi semua studi disesuaikan adalah 1,5. Karena jumlah studi yang kecil, tidak ada analisis sub-
dengan usia dalam analisis. kelompok yang dilakukan. Pengecualian dari dua studi dinilai sebagai
RoB tinggi untuk domain pengganggu (Tabel 4c) memberikan
ringkasan RR untuk tujuh studi tersisa 1,03 (1,01, 1,05) per 10 g/m3
3.7.1.2. Kematian pernapasan. Sembilan belas studi melaporkan hasil untuk NO2
(hasil tidak ditampilkan).
dan kematian pernapasan. Empat hasil dikeluarkan dari metaanalisis
karena hasil dari publikasi yang lebih baru tersedia, atau dimasukkan
dalam studi ESCAPE (Meja 2b). Estimasi studi individu, bobot, estimasi 3.7.1.4. Infeksi saluran pernapasan bawah akut. Enam studi melaporkan
ringkasan RE (95% CI), statistik model, dan interval prediksi 80% hasil untuk NO2dan kematian ALRI dengan satu studi dikeluarkan dari
ditampilkan diGambar 3. A 10 g/m3peningkatan NO2dikaitkan dengan metaanalisis karena publikasi yang lebih baru tersedia (Gambar 5,Meja 2d).
RR 1,03 (1,01, 1,05) untuk kematian akibat penyakit pernapasan. A 10 g/m3peningkatan NO2dikaitkan dengan RR 1,06 (1,02, 1,10) untuk
Heterogenitas ditunjukkan oleh I2tinggi (82,9%). Tidak ada bukti bias kematian ALRI. Heterogenitas ditunjukkan oleh I2adalah 81,3%. Karena
studi kecil/asimetri plot corong yang ditemukan (Uji Egger, P = 0,22, jumlah studi yang kecil, tidak ada analisis sub-kelompok yang dilakukan. RoB
LampiranGambar B6). Nilai-E adalah 1,5. rendah/sedang untuk semua domain (Tabel 4d). Nilai-E adalah 1,8.
Satu dari 15 studi melaporkan hasil dari kelompok pasien (Meja 2b).
Stratifikasi dengan penyesuaian perancu (LampiranGambar B7) menyarankan 3.7.1.5. Konsentrasi minimum yang dicatat. untuk TIDAK2dan semua
perbedaan antara studi yang dikendalikan untuk ukuran individu pembaur kunci penyebab kematian, 18 dari 24 studi yang termasuk dalam meta-
(1,02 (0,99, 1,05)) dibandingkan dengan yang tidak (1,04 (1,02, 1,07)). Lampiran analisis melaporkan rincian kisaran NO2konsentrasi dalam studi (Meja 2
Gambar B8menyajikan hasil yang dikelompokkan menurut wilayah WHO dan ). Metrik yang dilaporkan termasuk minimum (n = 9) (Crouse dkk.,
dengan jelas menggambarkan perbedaan antara wilayah WHO – ringkasan RR 2015a; Lipsett et al., 2011; Hartiala dkk., 2016; Carey dkk., 2013; Filleul
untuk Eur dan AMR adalah 1,04 (1,00, 1,07) dan 1,02 (1,00, 1,05) dibandingkan et al., 2005; Rosenlund dkk., 2008; Cesaroni dkk., 2013; Chen dkk., 2016;
dengan 1,07 (0,98, 1,17) per 10 g/m3untuk wilayah WPR. Meta-regresi termasuk Yorifuji dkk., 2013); Persentil ke-5 (n = 8) (Weichenthal dkk., 2017;
studi mean NO2konsentrasi menunjukkan hubungan negatif 0,00046 (standar Turner dkk., 2016; Hart dkk., 2011; Hart dkk., 2013; Lipfert dkk., 2006;
error 0,00020) perubahan ln (RR) per unit peningkatan rata-rata studi NO2 Fischer dkk., 2015; Brunekreef dkk., 2009; Yang dkk., 2018)dan persentil
konsentrasi. Pengecualian dari dua studi yang dinilai sebagai RoB tinggi untuk ke-25 (n = 1) (Desikan et al., 2015) nilai distribusi NO2konsentrasi; nilai
domain pengganggu berkisar dari 4,5 g/m3
13
Gambar 2.TIDAK2dan semua penyebab kematian.
(Carey et al., 2013) hingga 81,3 g/m3(Chen dkk., 2016). Untuk kematian 2017; Turner dkk., 2016; Hart dkk., 2011; Fischer dkk., 2015; Brunekreef
pernapasan, 11 dari 15 studi yang termasuk dalam meta-analisis dkk., 2009; Yang dkk., 2018) nilai, mulai dari 4,5 g/ m3menjadi 81,3 g/m3
melaporkan rincian NO . yang rendah2konsentrasi dalam studi (lima . Delapan dari sembilan studi PPOK melaporkan konsentrasi rendah,
minimum (Crouse dkk., 2015a; Lipsett et al., 2011; Carey dkk., 2013; Cesaroni lima (Crouse dkk., 2015a; Carey dkk., 2013; Yorifuji dkk., 2013; Gan et
dkk., 2013; Yorifuji dkk., 2013) dan enam persentil ke-5 (Weichenthal dkk., al., 2013; Naess et al., 2007) adalah untuk minimum
.
Gambar 3.NHAI
2 dan kematian pernapasan.
14
Gambar 4.TIDAK2dan kematian PPOK.
konsentrasi dan tiga (Turner dkk., 2016; Hart dkk., 2011; Yang dkk., 3.7.1.6. Bentuk fungsi respons konsentrasi. naess (Naess et al., 2007)
2018; Yorifuji dkk., 2010) untuk nilai persentil ke-5. Konsentrasi menilai hubungan antara NO2konsentrasi dan semua penyebab dan
terendah yang dilaporkan adalah 0 g/m3(Crouse et al., 2015a). Dua ( kematian PPOK dikelompokkan berdasarkan kelompok usia (51-70 dan
Carey dkk., 2013; Yorifuji dkk., 2013) dari empat studi kematian ALRI 71-90 tahun). Para penulis melaporkan bahwa pada subjek yang lebih
melaporkan NO . minimum2konsentrasi dan dua (Turner dkk., 2016; muda, risiko kematian dari semua penyebab mulai meningkat dari 40
Yang dkk., 2018; Yorifuji dkk., 2010) melaporkan konsentrasi untuk g/m3sedangkan pada kelompok usia tertua hubungan tersebut linier di
persentil ke-5 dengan nilai berkisar dari 4,5 g/m3menjadi 81,3 g/m3. seluruh rentang konsentrasi (2-73 g/m3). Rosenlund (Rosenlund dkk.,
Gambar 5.TIDAK2dan kematian ALRI. Cochran's Q: Chi-kuadrat = 22,0, df = 4, P = 0,000. tau2 = 0,0014.
15
2008) menyelidiki kematian dalam 28 hari setelah kejadian koroner kepastian bukti dari model polutan tunggal menjadi moderat untuk semua
pertama. Perkiraan risiko dikelompokkan berdasarkan kuintil NO2 penyebab (rata-rata RR = 1,02 per 10 /m3), sedang untuk pernapasan (rata-
konsentrasi menunjukkan bahwa tidak ada bukti nonlinier, meskipun rata RR 1,03 per 10 /m3); tinggi untuk PPOK (rata-rata RR = 1,03 per 10 /m3);
risiko pada kuintil ke-2 mendekati 1 dan risiko pada kuintil atas lebih dan sedang untuk ALRI (rata-rata RR = 1,06 per 10 /m3).
rendah daripada pada kuintil ke-3 dan ke-4. (Raaschou-Nielsen dkk.,
2012) menyelidiki hubungan paparan-respons antara log2TIDAK2dan 3.7.2. Ozon
semua penyebab kematian menggunakan fungsi spline. Mereka tidak 3.7.2.1. Konsentrasi sepanjang tahun
menemukan bukti untuk menolak hubungan linier di seluruh rentang 3.7.2.1.1. Semua penyebab kematian. Dua belas studi melaporkan hasil untuk
konsentrasi (nilai persentil ke-5-95: 11,6–29,5 g/m2)3). Analisis sampel sepanjang tahun O3paparan dan semua penyebab kematian (Tabel 3sebuah).
20% dari kohort longitudinal Roma oleh Cesaroni (Cesaroni et al., 2013) Kami memilih hasil studi terbaru untuk meta-analisis, oleh karena itu tiga studi (
menggunakan splines alami tidak menunjukkan bukti penyimpangan Institut Efek Kesehatan, 2000; Jerrett dkk., 2013; Jerrett et al., 2009) dikeluarkan
dari linearitas untuk semua penyebab kematian dan NO2(konsentrasi dan sembilan studi (Institut Efek Kesehatan, 2000; Lipsett et al., 2011; Carey dkk.,
minimum sekitar 20 g/m3). nelayan (Fischer dkk., 2015) menilai bentuk 2013; Turner dkk., 2016; Desikan ET AL., 2015; Biara dkk., 1999; Lipfert dkk., 2006;
hubungan konsentrasi-respons untuk semua penyebab dan kematian Tonne et al., 2016; Rush et al., 2017) dimasukkan untuk analisis utama (catatan:
pernapasan menggunakan splines alami dan menguji penyimpangan satu studi (Institut Efek Kesehatan, 2000) termasuk dua kohort, hasil dari satu
dari linearitas menggunakan uji rasio kemungkinan. Mereka tidak kohort dimasukkan, yang lain dikeluarkan) (Gambar 6). Hasil yang dikumpulkan
menemukan bukti penyimpangan linearitas untuk kedua penyebab menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara peningkatan O3paparan
kematian NO2konsentrasi hingga sekitar 10 g/m3(persentil ke-5 19 g/m dan semua penyebab kematian, 0,97 (0,93, 1,02) per 10 g/m3dengan
3).Naess dkk. (2007), Gan dkk. (2013), Gan dkk. (2013)mengevaluasi
heterogenitas yang besar (I2= 98,7%). Bias publikasi tidak dinilai karena sejumlah
hubungan respons konsentrasi menggunakan model spline kubik alami kecil studi yang disertakan. Pengecualian dari tiga studi (Tabel 5) dengan RoB
dan melaporkan 'tidak ada tren respons paparan yang terlihat' untuk tinggi tidak secara material mengubah ringkasan risiko (hasil tidak ditampilkan).
NO2dan kematian PPOK. Tak satu pun dari studi kematian ALRI menilai
bentuk fungsi konsentrasi-respons. 3.7.2.1.2. Kematian pernapasan. Enam studi (Lipsett et al., 2011;
Carey dkk., 2013; Turner dkk., 2016; Jerrett dkk., 2013; Jerrett dkk., 2009;
3.7.1.7. Penyesuaian co-polutan. Studi melaporkan hasil untuk NO2dan Biara dkk., 1999) melaporkan O . sepanjang tahun3paparan dan kematian
semua penyebab, pernapasan dan COPD/ALRI dari model multipolutan pernapasan, sementara empat studi (Lipsett et al., 2011; Carey dkk., 2013;
ditampilkan masing-masing dalam LampiranGambar. B9-B11. Berbagai Turner dkk., 2016; Biara dkk., 1999) dengan hasil studi terbaru dimasukkan
co-polutan diselidiki termasuk Black Carbon (Yang dkk., 2018; Gan et dalam analisis gabungan (Tabel 3b,Gambar 7). Tidak ada hubungan
al., 2013), partikel dengan diameter median <2,5 m (PM2.5) (Crouse dkk., signifikan yang ditemukan antara peningkatan O3paparan dan kematian
2015a; Cesaroni dkk., 2013; Turner dkk., 2016; Yang dkk., 2018; Jerrett pernapasan, 0,99 (0,89, 1,11) per 10 g/m3.
dkk., 2013; Beelen et al., 2014), belerang dioksida (SO2) (Carey dkk., 3.7.2.1.3. PPOK. Hanya dua penelitian yang melaporkan hubungan tersebut
2013; Chen dkk., 2016; Hart dkk., 2011) dan O3(Crouse dkk., 2015a; antara O . tahunan3paparan dan kematian PPOK (Tabel 3c). Pembalik 2016 (
Carey dkk., 2013; Turner dkk., 2016; Jerrett et al., 2013). Dalam Turner dkk., 2016) menunjukkan bahwa peningkatan O3paparan dikaitkan
beberapa penelitian, hubungan antara NO2dan kematian dilemahkan dengan risiko kematian PPOK yang lebih tinggi, 1,07 (1,04, 1,10) per 10 g/m3,
pada penyesuaian untuk co-polutan (Carey dkk., 2013; Turner dkk., sedangkan Carey 2013 (Carey et al., 2013) tidak menemukan hubungan yang
2016; Fischer dkk., 2015; Beelen et al., 2014) tetapi tidak pada orang signifikan antara O3paparan dan risiko kematian PPOK.
lain. 3.7.2.1.4. Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA). Dua penelitian melaporkan O3
paparan dan risiko kematian ALRI (Tabel 3d). Pembalik 2016 (Turner dkk.,
3.7.1.8. Kepastian penilaian bukti.Tabel 7–10menyajikan kepastian penilaian 2016) menunjukkan bahwa peningkatan O3paparan dikaitkan dengan risiko
bukti untuk semua penyebab, pernapasan, PPOK dan kematian ALRI kematian yang lebih tinggi, 1,07 (1,04, 1,11) per 10 g/m3sedangkan Carey
masing-masing. untuk TIDAK2dan kematian kami menilai 2013 (Carey et al., 2013) menemukan asosiasi itu sebaliknya
Tabel 7
penilaian GRADE – TIDAK2dan semua penyebab kematian.
Domain Pertimbangan Turun/Naik Kelas
Keterbatasan dalam studi 24 termasuk studi. Risiko bias moderat karena meskipun tidak semua studi disesuaikan untuk Tidak ada penurunan
semua pembaur, pengecualian studi bias risiko tinggi tidak mengurangi ringkasan RR
(LampiranGambar B5).
ketidaklangsungan Semua studi termasuk populasi yang diinginkan, eksposur dan hasil. Interval prediksi 80% Tidak ada penurunan
inkonsistensi termasuk 1 & > dua kali CI (Gambar 2.). Tingkat heterogenitas yang tinggi dalam studi Turunkan satu tingkat
populasi umum. Studi mengendalikan ukuran individu BMI, merokok, SES (LampiranGambar
B3) memberikan RR ringkasan yang sedikit lebih tinggi dan kurang tepat. Pengecualian
kohort pasien (6) tidak mengubah ringkasan RR & CI (LampiranGambar B2).
ketidaktepatan Jumlah orang-tahun dalam studi yang disertakan lebih besar dari 940.000 Tidak ada penurunan
Bias Publikasi Menurut plot corong dan uji Egger (P <0,1), tidak ada tanda bias publikasi/ Tidak ada penurunan
asimetri plot corong.
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 1,02. Presisi dikurangi untuk kohort dengan semua penyesuaian perancu individu Tidak ada peningkatan
tetapi bukan perkiraan ringkasan. Informasi yang tidak memadai tentang pembaur potensial yang
tidak terukur tersedia.
Kebingungan yang masuk akal terhadap Arah pengganggu tidak diketahui tetapi presisi mungkin terpengaruh. Tidak ada peningkatan
batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respon linier diasumsikan dalam semua penelitian. 5 studi Tingkatkan satu tingkat
menyelidiki bentuk hubungan respon dosis tanpa bukti yang menunjukkan non-linear.
95% CI untuk RR linier dikecualikan 1.
kesimpulan KELAS Turunkan satu tingkat dan tingkatkan satu tingkat KEYAKINAN SEDANG
BUKTI BERARTI RR TANPA ADU UNTUK CO-
POLUTAN SAMA 1,02 PER 10μ/m3
16
Tabel 8
penilaian GRADE – TIDAK2dan kematian pernapasan.
Keterbatasan dalam studi 15 included studies. Risk of bias moderate because although not all studies adjusted for all No downgrading
confounders, exclusion of high risk of bias studies did not alter summary RR.
ketidaklangsungan All studies included the desired population, exposures and outcomes Tidak ada penurunan
inkonsistensi The 80% prediction interval included 1; PI = 2 × CI (Fig. 3). Studies controlling for individual Turunkan satu tingkat
measures of BMI, smoking, SES gave lower summary RR and CI included 1 (Appendix Fig.
B7). Exclusion of single patient cohort did not change summary RR & CI. High level of
heterogeneity in general population studies
ketidaktepatan The number of person years in the included studies was greater than 940 000 Tidak ada penurunan
Bias Publikasi According to the funnel plot little evidence of publication bias Tidak ada penurunan
Ukuran Efek Besar Summary RR = 1.03Insufficient information on unmeasured potential confounders Tidak ada peningkatan
available
Kebingungan yang masuk akal terhadap Confounding direction unknown but precision may be affected Tidak ada peningkatan
batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respon linier diasumsikan dalam semua penelitian, 95% CI untuk RR linier tidak Tingkatkan satu tingkat
termasuk 1. Tidak ada bukti untuk mengkonfirmasi bentuk hubungan respon dosis.
kesimpulan KELAS Tidak ada penurunan dan tidak ada peningkatan KEYAKINAN SEDANG
BUKTI BERARTI RR TANPA ADU UNTUK CO-
POLUTAN SAMA 1,03 PER 10μ/m3
arah, 0,84 (0,73, 0,97) per 10 g/m3. (Gambar 9). Pengecualian studi tunggal menilai RoB tinggi untuk domain
pengganggu (Tabel 6) tidak mengubah ringkasan RR dan CI (hasil tidak
ditampilkan). Nilai-E adalah 1,38.
3.7.2.2. Eksposur puncak
3.7.2.2.3. PPOK. Hanya dua penelitian yang melaporkan musim hangat O3
3.7.2.2.1. Semua penyebab kematian. Dua belas studi (Crouse dkk., 2015a;
paparan dengan kematian PPOK (Tabel 3c). Pembalik 2016 (Turner dkk., 2016)
Lipsett et al., 2011; Weichenthal dkk., 2017; Turner dkk., 2016; Lipfert
menunjukkan bahwa peningkatan O3paparan dikaitkan dengan risiko kematian
dkk., 2006; Lipfert dkk., 2006; Bentayeb dkk., 2015; Cakmak dkk., 2018;
PPOK yang lebih tinggi, sementara Cakmak 2018 (Cakmak dkk., 2018) tidak
Di et al., 2017; Krewski dkk., 2009; Smith dkk., 2009; Cakmak dkk., 2016)
menemukan hubungan yang signifikan antara O3paparan dan kematian PPOK.
melaporkan hubungan antara musim hangat O3paparan dan semua
penyebab kematian. Tujuh studi (Lipsett et al., 2011; Weichenthal dkk.,
3.7.2.2.4. Infeksi saluran pernapasan bawah akut. Hanya satu studi
2017; Turner dkk., 2016; Lipfert dkk., 2006; Bentayeb dkk., 2015;
hasil yang dilaporkan untuk O3paparan puncak dan mortalitas ALRI (Tabel 3d).
Cakmak dkk., 2018; Di et al., 2017) dengan hasil kohort terbaru
Pembalik (Turner dkk., 2016) menemukan bahwa peningkatan 10 ppb dalam O3
dimasukkan untuk analisis gabungan (Tabel 3sebuah). Hasil meta-
dikaitkan dengan RR 1,10 (1,03, 1,18).
analisis menunjukkan bahwa 10 g/m3peningkatan O3paparan dikaitkan
dengan RR 1,01 (1,00, 1,02) per 10 g/m3untuk semua penyebab
kematian meskipun heterogenitasnya tinggi di antara penelitian (I2= 3.7.2.3. Konsentrasi minimum yang dicatat. Minimal O3konsentrasi dicatat
98%) (Gambar 8). Pengecualian studi tunggal menilai RoB tinggi untuk dalam 6 dari 21 penelitian; persentil ke-5 dalam 5 dari 21; persentil ke-25
domain pengganggu (Tabel 6) tidak mengubah ringkasan RR dan CI dalam 1 dari 21; dan tidak tercatat dalam 9 dari 21 studi (Tabel 3). Nilai
(hasil tidak ditampilkan). Nilai-E adalah 1,25. konsentrasi minimum dan persentil ke-5 terendah dalam studi paparan
3.7.2.2.2. Kematian pernapasan. Lima studi (Crouse dkk., 2015a; tahunan adalah 44 g/m3dan 57 g/m3masing-masing. Dalam studi musim
Lipsett et al., 2011; Weichenthal dkk., 2017; Turner dkk., 2016; Smith 'puncak', nilai yang sesuai adalah 21 g/m3dan 30 g/m3.
dkk., 2009) melaporkan hubungan antara musim hangat O3paparan
dan kematian pernapasan, dan empat studi (Crouse dkk., 2015a; Lipsett 3.7.2.4. Bentuk fungsi respons konsentrasi. Sejumlah kecil penelitian
et al., 2011; Weichenthal dkk., 2017; Turner dkk., 2016) dengan hasil meneliti bentuk hubungan respon konsentrasi untuk O3dan kematian.
terbaru dimasukkan dalam analisis gabungan (Tabel 3b). Metaanalisis Pembalik 2016 (Turner dkk., 2016) menganalisis kohort American
menunjukkan bahwa peningkatan O3paparan dikaitkan dengan Cancer Society (ACS) melaporkan bukti bahwa model ambang batas (35
peningkatan risiko kematian pernapasan, 1,02 (0,99, 1,05) per 10 g/m3 ppb) menawarkan peningkatan kecocokan di atas linier
Tabel 9
penilaian GRADE – TIDAK2dan kematian PPOK.
Keterbatasan dalam studi 9 termasuk studi. Risiko bias moderat karena meskipun tidak semua studi disesuaikan untuk semua Tidak ada penurunan
pembaur, pengecualian dari 2 studi bias risiko tinggi tidak mengubah ringkasan RR.
ketidaklangsungan Semua studi termasuk populasi yang diinginkan, eksposur dan hasil Tidak ada penurunan
inkonsistensi Interval prediksi 80% tidak termasuk 1 (Gambar 4) Tidak ada penurunan
ketidaktepatan Jumlah orang-tahun dalam studi yang disertakan lebih besar dari 940.000 Tidak Tidak ada penurunan
Bias Publikasi ada analisis bias publikasi – terlalu sedikit studi (n = 9) Tidak ada penurunan
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 1,02 Informasi yang tidak memadai tentang potensi pembaur yang tidak terukur Tidak ada peningkatan
tersedia
Kebingungan yang masuk akal terhadap Arah pengganggu tidak diketahui tetapi presisi mungkin terpengaruh Tidak ada peningkatan
batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respons linier diasumsikan dalam semua penelitian, 95% CI untuk RR Tingkatkan satu tingkat
linier dikecualikan 1. 2 studi menyelidiki bentuk hubungan respons dosis tanpa bukti
yang menunjukkan non-linier
kesimpulan KELAS Tidak ada downgrade dan upgrade satu level BUKTI KETENTUAN TINGGI
MEAN RR UNADUSTED UNTUK CO-POLUTAN
SAMA 1,03 PER 10μ/m3
17
Tabel 10
penilaian GRADE – TIDAK2dan kematian ALRI.
Keterbatasan dalam studi 5 termasuk studi. Risiko bias moderat untuk semua studi, tidak semua studi disesuaikan untuk Tidak ada penurunan
semua pembaur.
inkonsistensi Interval prediksi 80% termasuk 1 tetapi PI tidak > 2 × CI (Gambar 5). Turunkan satu tingkat
Heterogenitas substansial di antara sejumlah kecil studi.
ketidaktepatan Jumlah orang-tahun dalam studi yang disertakan lebih besar dari 940.000 Tidak ada Tidak ada penurunan
Bias Publikasi analisis bias publikasi – terlalu sedikit studi Tidak ada penurunan
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 1,02 Informasi yang tidak memadai tentang potensi pembaur yang Tidak ada peningkatan
tidak terukur tersedia

batal
Hubungan dosis-respons Tidak ada informasi tentang bentuk. 95% CI untuk RR linier tidak termasuk 1. Tidak ada Tingkatkan satu tingkat
kesimpulan KELAS penurunan versi dan tidak ada peningkatan KEYAKINAN SEDANG
BUKTI BERARTI RR TANPA ADU UNTUK CO-POLUTAN SAMA
1,06 PER 10μ/m3
Gambar 6.HAI3paparan tahunan dan semua penyebab kematian. Cochran's Q: Chi-kuadrat = 98,7, df = 8, P < 0,001. tau2 = 0,004.
model untuk O . tahunan3konsentrasi dan kematian pernapasan dan konsentrasi dan semua penyebab dan kematian pernapasan (Tabel 11–14). Terlalu
aku
kardiovaskular (Rush et al., 2017). Menggunakan model pelat tipis-sp, sedikit penelitian yang tersedia untuk PPOK dan mortalitas ALRI untuk penilaian
Di (Di et al., 2017) melaporkan hubungan antara O3dan semua GRADE. Untuk studi yang melaporkan O . tahunan3metrik kami menilai kepastian
penyebab kematian t hampir linier, tanpa sinyal ambang batas hingga bukti dari model polutan tunggal rendah untuk semua penyebab kematian (rata-
30 ppb. rata RR 0,97 per 10μ/m3); dan rendah untuk kematian pernapasan (rata-rata RR
0,99 per 10μ/m3). Untuk puncak O3eksposur kami menilai kepastian bukti dari
r
3.7.2.5. Penyesuaian co-polutan. Sejumlah kecil penelitian melaporkan model polutan tunggal menjadi moderat untuk semua penyebab kematian (rata-
e
hasil untuk O3dan kematian dari model multipolutan (App ndixGambar. rata RR 1,01 per 10μ/m3) dan rendah untuk kematian pernapasan (rata-rata RR
B12 dan B13). Berbagai co-polutan diselidiki dicludin g Karbon Hitam, 1,02 per 10μ/m3).
PM2.5, JADI2dan tidak2dalam model dua dan tiga polutan. Asosiasi
antara O3dan kematian dilemahkan pada 3.8. Studi baru diterbitkan setelah pencarian akhir
penyesuaian untuk co-polutan dalam beberapa penelitian tetapi tidak dalam penelitian lain dan
tidak ada pola yang terlihat antara penelitian yang tidak disesuaikan dan yang disesuaikan yang Kami dengan cepat meninjau studi (n = 5) yang diterbitkan sejak pencarian
diamati. terakhir kami (LampiranTabel B4). Dua penelitian dilakukan di Amerika Serikat,
NIH-AARP (Lim dkk., 2019) dan penerima manfaat Medicare (Kazemiparkouhi dkk.,
3.7.2.6. Kepastian penilaian bukti. Kepastian penilaian bukti 2019); dua penelitian yang dilakukan di Eropa, termasuk Diet Denmark, Kanker
diselesaikan untuk studi menggunakan O . tahunan dan puncak3 dan Kesehatan (Hvidtfeldt dkk., 2019) kelompok
18
Gambar 7.HAI3paparan tahunan dan kematian pernapasan. Cochran's Q: Chi-kuadrat = 19,4, df = 3, P < 0,001. tau2 = 0,012.
rsebuah
Gambar 8.HAI3paparan puncak dan semua penyebab kematian. Coch n's Q: Chi-kuadrat = 78,48, df = 6, P < 0,001. tau2 = 0,0002.
dan kohort Survei Kesehatan Nasional Belanda (Klompmaker dkk., 2020 ) melaporkan asosiasi ke arah yang sama (Hanigan dkk., 2019), sementara
menindaklanjuti; dan“ kelompok 45 dan lebih tinggi” yang berbasis di n penelitian lain di Belanda menunjukkan tidak ada hubungan yang jelas yang
Australia (Haniga dkk., 2019). Semua penelitian dilakukan di antara populasin mungkin disebabkan oleh periode tindak lanjut yang relatif lebih singkat (
umum daripada kohort pasien. Klompmaker dkk., 2020). Tiga studi menyelidiki dampak NO2paparan pada
Di antara studi baru, empat mengeksplorasi hubungan antara NO dan 2 kematian pernapasan: dua menunjukkan arah asosiasi yang konsisten (Lim dkk.,
semua penyebab kematian, dua melaporkan hasil yang konsisten dengan analisisd 2019; Hvidtfeldt dkk., 2019) sementara tidak ada hubungan yang jelas ditemukan
kumpulan kami (Lim dkk., 2019; Hvidtfeldt dkk., 2019); seorang pejantan Australiakamu dalam kelompok Belanda (Klompmaker dkk., 2020). Lim 2019 juga menemukan
19
Gambar 9.HAI3paparan puncak dan kematian pernapasan.
asosiasi yang merugikan untuk NO2konsentrasi dan mortalitas ALRI, sementara 4. Diskusi
hubungannya kurang jelas untuk mortalitas PPOK (Lim dkk., 2019).
Lim dkk. (Lim dkk., 2019) dan Hvidtfeldt dkk. (Hvidtfeldt dkk., 2019) keduanya 4.1. Ringkasan bukti dan perbandingan dengan literatur yang ada
tidak menemukan hubungan yang jelas antara O . tahunan3konsentrasi dan
semua penyebab kematian, yang konsisten dengan perkiraan ringkasan kami; 4.1.1. Nitrogen dioksida
sementara Hvidtfeldt et al menemukan hubungan yang merugikan antara O . Tinjauan tersebut mengidentifikasi 41 artikel yang melaporkan hasil
tahunan3konsentrasi dan pernapasan, PPOK, tetapi tidak kematian ALRI. untuk NO2dan kematian. Asosiasi dengan kematian adalah positif; RR (95%
Kazemiparkouhi dkk. (Kazemiparkouhi dkk., 2019) menemukan musim hangat O3 CI) adalah 1,02 (1,01, 1,04); 1,03 (1,01, 1,05); 1,03 (1,01, 1,04); dan 1,06 (1,02,
paparan meningkatkan risiko semua penyebab, pernapasan, dan kematian PPOK 1.10) per 10 g/m3untuk semua penyebab, pernapasan, PPOK dan kematian ALRI
di antara penerima manfaat Medicare. Lim et al menunjukkan hasil yang konsisten masing-masing. Tinjauan tersebut mengidentifikasi tingkat heterogenitas yang
untuk kematian pernapasan dan PPOK, tetapi hubungan yang merugikan dengan tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh I2statistik, bersama dengan variasi yang luas
semua penyebab dan kematian ALRI yang signifikan secara statistik batas (Lim antara studi dalam besaran dan ketepatan asosiasi untuk sebagian besar
dkk., 2019). Singkatnya, sebagian besar penelitian yang baru diterbitkan pasangan polutan/hasil.
melaporkan perkiraan efek yang serupa dibandingkan dengan perkiraan Ulasan diterbitkan pada tahun 2013 (Hoek dkk., 2013); 2014 (
ringkasan kami, oleh karena itu perkiraan gabungan kami tidak mungkin diubah Faustini dkk., 2014) dan 2018 (Atkinson et al., 2018) telah menilai
oleh sejumlah kecil penelitian yang baru diterbitkan. literatur yang berkembang tentang NO2dan kematian. Basis bukti terus
didominasi oleh penelitian dari Amerika Utara dan Eropa. Selanjutnya,
sejumlah penelitian yang lebih baru termasuk analisis ulang dari
Tabel 11
penilaian GRADE – O3paparan tahunan dan semua penyebab kematian.
Keterbatasan dalam studi h meta-analisis memiliki risiko bias yang

9 termasuk studi. 3 studi dengan berat total 28% dalam Tidak ada penurunan
tinggi. Mengecualikan studi-studi ini tidak secara signifikan
sebuah mengubah ringkasan RR (teks). 1
ketidaklangsungan penelitian dengan sampel penelitian pasien stroke bs ed di London. Namun, itu adalah
sebuah Tidak ada penurunan
penelitian kecil dan hanya membawa 1% bobot
inkonsistensi Interval prediksi 80% termasuk 1 & PI > 2 × CI (Gambar 6). Turunkan satu tingkat
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 0,97 Tidak ada peningkatan
batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respon linier diasumsikan dalam semua penelitian. 95% CI untuk RR linier Tidak ada peningkatan
termasuk 1. Tidak ada penelitian yang melaporkan hubungan dosis-respons

kesimpulan KELAS Turunkan satu level dan tidak ada peningkatan BUKTI KETENTUAN RENDAH
20
Tabel 12
penilaian GRADE – O3paparan tahunan dan kematian pernapasan.
Keterbatasan dalam studi Hanya 4 studi; semua dinilai risiko bias rendah atau sedang Tidak ada penurunan
ketidaklangsungan Semua studi termasuk populasi yang diinginkan, eksposur dan hasil. Interval Tidak ada penurunan
inkonsistensi prediksi 80% termasuk 1 & PI > 2 × CI (Gambar 7). Heterogenitas substansial Turunkan satu tingkat
di antara sejumlah kecil studi.
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 0,99 Tidak ada peningkatan
batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respon linier diasumsikan dalam semua penelitian. 95% CI untuk RR linier termasuk Tidak ada peningkatan
1. Tidak ada penelitian yang melaporkan hubungan dosis-respons.

kesimpulan KELAS Turunkan satu level dan tidak ada peningkatan BUKTI KETENTUAN RENDAH
kelompok. Ringkasan RR untuk semua penyebab kematian dari tinjauan ini mortalitas masing-masing. Tinjauan tersebut mengidentifikasi tingkat
secara luas sebanding dengan tinjauan sebelumnya; Faustini dkk. (Faustini heterogenitas yang tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh I2statistik. Beberapa
dkk., 2014) menilai 12 studi yang juga menyertakan hasil untuk partikel dan penelitian menyelidiki bentuk hubungan konsentrasi-respons.
melaporkan ringkasan HR (per 10 g/m3) dari 1,04 (1,02, 1,06); Hoek dkk. ( Ulasan tentang efek kesehatan dari paparan jangka panjang terhadap O
Hoek dkk., 2013) menilai 11 kohort, ringkasan HR = 1,06 (1,04, 1,08); dan 3terbatas. Tinjauan awal telah memberikan penilaian naratif dari literatur
Atkinson dkk. (Atkinson et al., 2018) 23 kohort dengan ringkasan HR = 1,02 kohort sebagai bagian dari penilaian yang lebih komprehensif dari literatur
(1,01, 1,03). Untuk kematian pernapasan, Atkinson et al. (Atkinson et al., epidemiologi dan toksikologi (WHO, 2013; EPA AS, 2013). Sebuah tinjauan
2018) melaporkan ringkasan RE HR 1,03 (1,01, 1,05) per 10 g/m3kenaikan NO kuantitatif pada tahun 2016 (Atkinson et al., 2016) menemukan sejumlah
2berdasarkan 13 studi - penambahan dua studi lebih lanjut untuk tinjauan ini penelitian terbatas untuk sintesis: tidak ada bukti hubungan antara O .
tidak secara material mengubah perkiraan ringkasan. Demikian pula, karena tahunan jangka panjang3konsentrasi dan semua penyebab dan kematian
beberapa studi tambahan melaporkan hasil untuk PPOK yang tersedia, hasil pernapasan ditemukan, hasil dikonfirmasi dalam ulasan ini. Tinjauan 2016
dari tinjauan ini dan Atkinson et al. (Atkinson et al., 2018) sangat mirip. dan tinjauan ini menggunakan analisis terbaru dari kohort ACS dan Can-
CHEC berbeda dalam temuan mereka untuk konsentrasi O2 pada musim
puncak.3dan semua penyebab dan kematian pernapasan.
4.1.2. Ozon
Tinjauan tersebut mengidentifikasi 20 artikel yang melaporkan hasil 4.2. Heterogenitas
untuk O3dan kematian. Mayoritas bukti datang dari kohort di Amerika Utara
dan Eropa. Sejumlah kohort dianalisis lebih dari sekali sehingga mengurangi Heterogenitas merupakan indikator sejauh mana variasi antara
jumlah perkiraan independen yang tersedia untuk meta-analisis. Studi juga perkiraan studi terlalu besar untuk dijelaskan secara kebetulan. Variasi besar
berbeda dalam O3metrik yang digunakan; dalam beberapa penelitian, O3 dalam ukuran sampel penelitian/jumlah kejadian (seperti untuk sebagian
konsentrasi dihitung untuk 'puncak' atau bulan musim hangat saja, besar hasil yang termasuk dalam tinjauan ini) dapat menyebabkan I yang
sedangkan yang lain menggunakan metrik tahunan. Menggabungkan studi tinggi secara artifisial.2statistik, ukuran heterogenitas (IntHout dkk., 2016).
menggunakan O . tahunan dan puncak3metrik tidak dianggap tepat karena saya2statistik tidak memberikan informasi tentang kisaran ukuran perkiraan
O . terendah3konsentrasi tidak mungkin terjadi selama 'puncak' O3bulan; dalam meta-analisis; untuk tujuan ini plot hutan dan interval prediksi lebih
dan kedua korelasi antara O3dan polutan lainnya diketahui bervariasi informatif (Borenstein et al., 2017). Salah satu konsekuensi dari tingginya
menurut 'musim'. tingkat heterogenitas dan variasi dalam ukuran perkiraan studi yang
Asosiasi antara O . tahunan3dan kematian adalah 0,97 (0,93, ditemukan dalam bukti yang dikumpulkan untuk tinjauan ini adalah bahwa
1,02) dan 0,99 (0,89, 1,11) per 10 g/m3untuk semua penyebab dan pernapasan model efek acak lebih disukai daripada model efek tetap untuk meta-
Tabel 13
penilaian GRADE – O3paparan puncak dan semua penyebab kematian.
Keterbatasan dalam studi 7 termasuk studi. 1 studi dengan risiko tinggi bias-eksklusi tidak mengubah Tidak ada penurunan
ringkasan RR (teks).
ketidaklangsungan 1 studi mungkin telah memperkenalkan beberapa bias seleksi karena sampel Tidak ada penurunan
sukarela yang dipilih. Namun, itu hanya berbobot <2% di antara semua penelitian.
inkonsistensi Interval prediksi 80% termasuk 1; PI = 2 × CI (Gambar 8) Tidak ada penurunan
ketidaktepatan Jumlah orang-tahun dalam studi yang disertakan lebih besar dari 940.000. Tidak Tidak ada penurunan
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 1,01. Semua pembaur kritis telah disesuaikan. Informasi yang tidak Tidak ada peningkatan
memadai tentang pembaur potensial yang tidak terukur tersedia

batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respon linier diasumsikan dalam semua penelitian. 95% CI Tidak ada peningkatan
untuk RR linier termasuk 1. 1 studi menyelidiki bentuk hubungan respons dosis

tanpa bukti yang menunjukkan non-linier.
kesimpulan KELAS Tidak ada penurunan dan tidak ada peningkatan BUKTI KETENTUAN SEDANG BERARTI RR TANPA
ADUSTED UNTUK CO-POLUTAN SAMA 1,01 PER 10μ/m3
21
Tabel 14
penilaian GRADE – O3paparan puncak dan kematian pernapasan.
Keterbatasan dalam studi 4 termasuk studi. 1 mempelajari risiko bias yang tinggi. Pengecualian tidak mengubah RR dan CI Tidak ada penurunan
(teks) secara signifikan.
inkonsistensi Interval prediksi 80% termasuk 1; PI = 2 × CI (Gambar 9). Heterogenitas Turunkan satu tingkat
substansial di antara sejumlah kecil studi.
Ukuran Efek Besar Ringkasan RR = 1,02. Informasi yang tidak memadai tentang pembaur potensial yang Tidak ada peningkatan
tidak terukur tersedia

batal
Hubungan dosis-respons Hubungan dosis-respon linier diasumsikan dalam semua penelitian. 95% CI untuk RR Tidak ada peningkatan
linier termasuk 1. 1 studi menyelidiki hubungan dosis-respons. Tidak ada bukti untuk
mengkonfirmasi bentuk hubungan respons dosis untuk paparan Ozon
kesimpulan KELAS Tidak ada penurunan dan tidak ada peningkatan BUKTI KETENTUAN RENDAH BERARTI RR TANPA
ADUSTED UNTUK CO-POLUTAN SAMA 1,02 PER 10μ/m3
analisis. Model efek acak ini mengasumsikan distribusi truepopulasi sulit. Mengingat pentingnya bentuk fungsi respons konsentrasi dan
asosiasi; yaitu besarnya hubungan antara polutan dan mortalitas pada kisaran konsentrasi yang diamati terhadap pencapaian tujuan
satu populasi penelitian berbeda dengan populasi penelitian lainnya. peninjauan, diperlukan strategi untuk penilaian bukti. Misalnya,
Namun, sebagai NO2dan O3adalah gas, dan oleh karena itu komposisi haruskah rekomendasi pedoman hanya didasarkan pada studi-studi
yang sama di semua lokasi penelitian, dapat dikatakan bahwa model dengan data lengkap dan secara khusus ditetapkan untuk
efek acak tidak sesuai. Variasi antara asosiasi yang diamati mungkin mengevaluasi bentuk fungsi respons konsentrasi?
timbul karena perbedaan antara karakteristik studi (misalnya populasi
studi, penyesuaian untuk pembaur, resolusi spasial model polusi, co- 4.4. Model multi-polutan
polutan atau metode analisis yang digunakan) dan harus (sebagian
besar) dapat dijelaskan menggunakan teknik metaregresi asalkan data Penilaian dampak co-polutan pada hubungan antara NO2dan O3dan
yang sesuai dan jumlah studi yang cukup tersedia. Tak satu pun dari kematian dibatasi oleh sejumlah kecil penelitian yang melaporkan hasil dari
faktor yang tersedia dalam ulasan ini menjelaskan sepenuhnya model dua polutan dan korelasi yang tinggi antara polutan dalam beberapa
heterogenitas yang diamati. Oleh karena itu, penyelidikan lebih lanjut penelitian. Kesulitan dalam menafsirkan koefisien dalam model multi-
diperlukan untuk menginformasikan interpretasi yang tepat dari bukti polutan diakui dengan baik (Greenbaum dan Syaikh, 2010; Dominici dkk.,
dalam ulasan ini (Egger dkk., 1998). 2010) dan menyertakan korelasi tinggi antara polutan (membatasi
kemampuan model dua polutan untuk memisahkan asosiasi) yang
4.3. Fungsi respons konsentrasi mengarah pada estimasi parameter yang tidak stabil; kesalahan
pengukuran diferensial antara polutan yang dapat menyebabkan 'transfer'
Hanya sejumlah kecil penelitian yang menyelidiki bentuk fungsi konsentrasi-respons. Secara asosiasi dari polutan yang diukur dengan kurang baik (tetapi benar) ke
umum, penelitian ini menemukan bukti yang terbatas untuk menolak asumsi linearitas. Koefisien polutan yang terukur lebih baik (tetapi salah); dan akhirnya analis jarang
regresi linier yang signifikan secara statistik (skala log) menunjukkan fungsi respons konsentrasi menilai interaksi antara polutan yang diperlukan untuk menafsirkan dengan
yang penting tetapi tidak menginformasikan bentuk sebenarnya dari hubungan tersebut, benar model efek utama. Beberapa peneliti telah mengusulkan metode
keberadaan ambang batas, atau apakah asosiasi tersebut ada untuk rentang konsentrasi polutan untuk menangani prediktor yang berkorelasi, misalnya rasio bahaya
tertentu. Mayoritas studi yang disertakan tidak menunjukkan apakah bentuk hubungan diselidiki komposit untuk lebih dari satu polutan. Penilaian hasil dari model
sebelum memasang model linier. Nilai persentil minimum atau ke-5 dari distribusi konsentrasi multipolutan harus mempertimbangkan perubahan estimasi risiko dari
polutan memberikan indikasi konsentrasi yang lebih rendah yang termasuk dalam rangkaian polutan tunggal dan multipolutan untuk masing-masing polutan secara
pengamatan yang dilengkapi dengan model linier. Ini tidak sama dengan mengatakan bahwa bersama-sama, bukan secara individual (Dominici dkk., 2010). Jumlah studi
hubungan konsentrasi-respon adalah linier hingga konsentrasi ini. Sebuah model linier akan yang relatif kecil yang melaporkan hasil dari model multipolutan membatasi
cocok dengan hubungan linier antara dua variabel terlepas dari apakah variabel paparan dan penilaian masalah ini. Oleh karena itu, kehati-hatian harus dilakukan ketika
hasilnya tidak terkait secara linier. Lebih jauh lagi, data sering jarang pada titik ekstrim dari menafsirkan hasil dari model polutan tunggal karena asosiasi yang
distribusi polutan dan oleh karena itu interval prediksi yang sesuai lebar. Oleh karena itu, kehati- dilaporkan mungkin mencerminkan campuran polutan daripada polutan
hatian diperlukan ketika menafsirkan hasil dari model linier dalam kaitannya dengan kisaran individu.sendiri.
konsentrasi yang diamati. data sering jarang pada ujung distribusi polutan dan oleh karena itu
interval prediksi yang sesuai lebar. Oleh karena itu, kehati-hatian diperlukan ketika menafsirkan 4.5. Kekuatan dan keterbatasan
hasil dari model linier dalam kaitannya dengan kisaran konsentrasi yang diamati. data sering
jarang pada ujung distribusi polutan dan oleh karena itu interval prediksi yang sesuai lebar. Oleh Tinjauan ini menggunakan strategi pencarian komprehensif yang
karena itu, kehati-hatian diperlukan ketika menafsirkan hasil dari model linier dalam kaitannya diterapkan pada tiga database dan diperbarui untuk menyertakan publikasi
dengan kisaran konsentrasi yang diamati. yang lebih baru. Ini juga mencakup penilaian naratif dari bukti bentuk fungsi
Bahkan untuk studi yang hanya melaporkan hasil dari model linier, respons konsentrasi untuk kedua NO2dan O3dan pertimbangan hasil dari
distribusi konsentrasi polutan tidak selalu dilaporkan. Dalam kasus tersebut model multipolutan. Kekuatan utama dari tinjauan ini melibatkan penerapan
penulis dihubungi melalui email dan diminta untuk memberikan data yang alat RoB dan GRADE baru yang dikembangkan secara khusus untuk aplikasi
relevan dengan respon variabel. Oleh karena itu, dalam proporsi penelitian dalam epidemiologi lingkungan.
yang cukup besar, persentil ke-5/konsentrasi polutan minimum tidak ada. Sama dengan banyak tinjauan studi kohort polutan udara luar dan
Selain itu, studi dari wilayah geografis dengan tingkat polutan yang tinggi kematian, basis bukti dapat dibatasi baik dalam hal jumlah kohort
terdiri dari sebagian kecil dalam tinjauan kami, tetapi dengan sebagian independen dan penyebaran geografisnya. Keterbatasan ini dapat
besar studi dari negara-negara dengan kisaran konsentrasi polutan rendah- membatasi penerapan temuan tinjauan di seluruh dunia. Jumlah
menengah. Kesenjangan ini membuat interpretasi bukti lebih kohort yang tersedia juga tidak berarti
22
meta-regresi untuk mengeksplorasi penyebab heterogenitas. Sementara analisis asosiasi diamati, kriteria ini menurunkan kepastian bukti atas dasar
sub-kelompok, genapsebuah prioritasanalisis sub-kelompok, berguna untuk bahwa mungkin ada satu (atau lebih) populasi di mana asosiasi yang
mengeksplorasi perbedaan antara studi, itu adalah prosedur univariat dan tidak merugikan tidak ditemukan. Namun, mungkin ada asosiasi positif pada
menutup kemungkinan perbedaan kelompok yang timbul karena faktor perancu populasi lain. Selama pengembangan alat, ada diskusi tentang apakah
lainnya. aturan ini harus diterapkan secara ketat atau apakah aplikasi yang
Tinjauan hubungan antara NO . ini2dan O3dan kematian dalam studi lebih fleksibel yang sesuai. Oleh karena itu, kami menerapkan
kohort epidemiologi memberikan bukti untuk penilaian kekuatan bukti penurunan peringkat dalam domain ini hanya ketika PI 80% berisi
untuk asosiasi saja. Ini telah berfokus pada hasil dari model polutan kesatuan dan tidak menurunkan peringkat saat rasionya marjinal (CI
tunggal. Pertanyaan tentang independensi asosiasi ini dari polutan lain kira-kira simetris tentang perkiraan titik pada skala risiko relatif ketika
memerlukan pertimbangan yang cermat. Penentuan kausal terpisah risikonya kecil). Pengecualian dari beberapa, studi RoB tinggi tidak
diperlukan untuk melanjutkan ke kuantifikasi dampak kesehatan. menyebabkan perubahan besar dalam ringkasan rasio risiko dan
karenanya tidak menunjukkan penurunan peringkat untuk domain,
Rasio bahaya dari studi kohort biasanya kecil. Pilihan studi untuk
meta-analisis dapat memiliki dampak yang relatif besar pada ringkasan
HR. Karena sifat paparan polusi udara luar yang ada di mana-mana, HR
kecil yang berasal dari ulasan semacam ini, dapat memiliki perkiraan
5. Kesimpulan
dampak kesehatan yang substansial karena populasi besar yang
terpapar. Protokol tinjauan termasuk keputusan tentang pemilihan
Tinjauan studi kohort ini menemukan hubungan positif antara konsentrasi
studi yang berkaitan dengan penyesuaian perancu, pasien vs kohort
jangka panjang NO2dan kematian dan bukti terbatas untuk O3dan kematian.
populasi umum, resolusi spasial dari model polusi udara akan memiliki
Namun, ada tingkat heterogenitas yang sangat tinggi antara perkiraan studi yang
pengaruh besar pada studi yang disertakan, perkiraan meta-analisis
menghasilkan interval prediksi 80% yang menyertakan nol untuk sebagian besar
dan akibatnya penilaian dampak kesehatan. Untuk alasan ini interval
pasangan hasil polutan dengan studi yang tidak memadai untuk mengeksplorasi
prediksi memberikan informasi yang berguna dan penting mengenai
alasan menggunakan meta-regresi. Relatif sedikit penelitian yang melaporkan
kisaran perkiraan risiko dalam populasi yang diteliti.
hasil dari model multipolutan.
Alat RoB bersifat diskriminatif untuk sejumlah kecil studi dalam domain
untuk TIDAK2dan mortalitas kami menilai kepastian bukti (GRADE yang
pengganggu saja dan semua kecuali sedikit studi yang dinilai rendah untuk
disesuaikan) dari model polutan tunggal menjadi moderat untuk semua
domain lain. Satu penjelasan yang mungkin untuk kurangnya diskriminasi ini
penyebab (rata-rata RR = 1,02 per 10 /m3), sedang untuk pernapasan (rata-
adalah bahwa studi yang disertakan berkualitas tinggi dan berisiko rendah bias.
rata RR 1,03 per 10 /m3); tinggi untuk PPOK (rata-rata RR = 1,03 per 10 /m3;
Lain adalah bahwa alat RoB tidak cukup sensitif untuk menilai risiko potensi bias
dan sedang untuk ALRI (rata-rata RR = 1,06 per 10 /m3). Untuk studi yang
dalam literatur. Misalnya, penilaian bias dalam domain pengganggu bergantung
melaporkan O . tahunan3metrik kami menilai kepastian bukti dari model
pada inklusi/pengecualian satu set pembaur kritis dan potensial dalam studi.
polutan tunggal rendah untuk semua penyebab kematian (man RR = 0,97
Daftar pembaur potensial panjang dan menyebabkan sebagian besar studi dinilai
per 10 /m3); dan rendah untuk kematian pernapasan (rata-rata RR = 0,99 per
sebagai risiko bias sedang. Alat RoB yang digunakan dalam tinjauan ini baru-baru
10 /m3). Untuk puncak O3eksposur kami menilai kepastian bukti dari model
ini dikembangkan untuk epidemiologi lingkungan, oleh karena itu kami tidak
polutan tunggal menjadi moderat untuk semua penyebab kematian (rata-
dapat mengesampingkan potensi kesalahan penerapan alat baru pada tahap ini.
rata RR = 1,01 per 10 /m3) dan rendah untuk kematian pernapasan (rata-rata
Namun, alat RoB baru memberikan kerangka kerja untuk menilai bias dalam
RR = 1,02 per 10 /m3).
literatur yang disertakan secara sistematis. Pengembangan alat di masa depan
dapat lebih meningkatkan kapasitasnya untuk mengenali kekurangan dalam
desain studi dan laporan yang berpotensi melemahkan efek yang diamati. Pernyataan Kepentingan Bersaing
Masih belum ada sistem mirip GRADE yang diterima secara luas untuk
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak mengetahui adanya persaingan
menilai bukti dalam studi observasional dalam kesehatan lingkungan.
kepentingan keuangan atau hubungan pribadi yang tampaknya dapat mempengaruhi
Kerangka kerja GRADE yang diadaptasi yang digunakan dalam tinjauan ini
pekerjaan yang dilaporkan dalam makalah ini.
kurang ketat dibandingkan dengan GRADE standar. Kerangka kerja yang
dimodifikasi, yang dikembangkan oleh para ahli metodologi dan ahli dalam
epidemiologi lingkungan, merupakan langkah menuju pencapaian Pengakuan
seperangkat kriteria yang kuat untuk evaluasi bukti. Namun, itu bukan tanpa
kesulitannya. Pengembangan alat adalah proses yang panjang dengan Tinjauan sistematis ini didanai oleh Kantor Regional Organisasi
perbedaan antara anggota kelompok yang berkaitan dengan detail dan Kesehatan Dunia untuk Eropa, didukung oleh Komisi Eropa (DG
penerapan alat. Penggunaan nilai-E (VanderWeele dan Ding, 2017), yang Lingkungan), Kementerian Federal untuk Lingkungan, Konservasi Alam
diturunkan dari ringkasan rasio risiko dalam meta-analisis, untuk menilai dan Keselamatan Nuklir (Jerman), Kementerian Kesehatan Federal
ukuran asosiasi yang dilaporkan dalam studi kohort tetap bermasalah (Jerman), Pemerintah Republik Korea, Kantor Federal untuk Lingkungan
karena beberapa kohort mengontrol sebagian besar pembaur kritis dan (Swiss) dan Badan Perlindungan Lingkungan Amerika Serikat, dan
potensial. Oleh karena itu, menentukan pembaur potensial yang tidak disampaikan sebagai bagian dari basis bukti yang menginformasikan
terukur tidak mudah, juga tidak menemukan literatur yang relevan untuk pengembangan berkelanjutan dari pedoman kualitas udara global
menilai tingkat pembaur potensial. Selain itu, nilai-E bukannya tanpa kritik ( WHO. Semua hak dalam karya, termasuk kepemilikan karya asli dan
Ioannidis dkk., 2019). Aspek lain yang menantang dari alat ini adalah hak ciptanya, berada di tangan WHO. Penulis sendiri bertanggung
penilaian bias studi kecil dengan adanya heterogenitas (Peters dkk., 2010). jawab atas pandangan yang diungkapkan dalam publikasi ini dan
Dalam hal ini kami telah berhati-hati dalam penerapan kriteria GRADE mereka tidak selalu mewakili keputusan atau kebijakan yang
khusus ini, menafsirkan plot corong dan hasil tes Eggers dengan hati-hati. dinyatakan oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Kami berterima kasih
Kriteria bahwa interval prediksi 80% adalah dua kali interval kepercayaan kepada Jos Verbeek,
dan mengandung kesatuan juga baru. Di mana tubuh bukti heterogen dan
luas dalam besarnya
23
Lampiran A. Panduan KELAS WHO
Pendekatan untuk menilai kepastian bukti dari tinjauan sistematis yang menginformasikan pedoman kualitas udara global WHO
Oleh: Kelompok kerja pedoman kualitas udara global WHO tentang kepastian penilaian bukti
ucapan terima kasih
Materi tambahan ini terdiri dari pendekatan untuk menilai kepastian bukti dari tinjauan sistematis studi epidemiologi kualitas dan kesehatan
udara, berdasarkan kerangka Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Pendekatan ini dikembangkan oleh ahli metodologi eksternal Jos Verbeek (Cochrane Work), dengan masukan dari Kelompok Kerja Pedoman
Kualitas Udara Global WHO tentang Penilaian Kepastian Bukti, yang diselenggarakan oleh Pusat Lingkungan dan Kesehatan Eropa WHO (Kantor
Regional WHO untuk Eropa) di konteks pedoman kualitas udara global WHO yang akan datang. Kelompok Kerja ini terdiri dari anggota Kelompok
Pengembangan Pedoman: Aaron Cohen (Institut Efek Kesehatan), Bert Brunekreef (Universitas Utrecht), Francesco Forastiere (King's College
London), Nino Künzli (Institut Kesehatan Tropis dan Masyarakat Swiss), dan ahli metodologi eksternal: Rebecca Morgan (Universitas McMaster); dan,
dari staf Kantor Regional WHO untuk Eropa: Román Pérez-Velasco, Hanna Yang dan Dorota Jarosińska.
Kantor Regional WHO untuk Eropa mengakui pendanaan dan kontribusi dalam bentuk barang dari Komisi Eropa (Direktorat Jenderal
Lingkungan); Kementerian Federal Jerman untuk Lingkungan, Konservasi Alam dan Keamanan Nuklir; Kementerian Kesehatan Federal Jerman;
Pemerintah Republik Korea; Kantor Federal Swiss untuk Lingkungan; dan Badan Perlindungan Lingkungan Amerika Serikat.
Latar belakang
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) telah dikembangkan untuk menstandardisasi pendekatan untuk menilai
kepastian efek intervensi (Schunemann dkk., 2013). Dengan demikian, pendekatan saat ini menjadi dasar untuk tinjauan bukti untuk mendukung Pedoman
WHO (Organisasi Kesehatan Dunia, 2014).
Nilai utama dari sistem ini adalah bahwa komparabilitas penilaian meningkat ketika semua penilai mempertimbangkan argumen yang sama yang mendukung
kepastian mereka dengan cara yang sama. Begitulah faktor-faktor untuk menurunkan dan meningkatkan kepastian telah dikembangkan: untuk memandu penilaian ahli.
Di balik setiap faktor penurunan dan peningkatan di GRADE, ada alasan pentingnya dan panduannya untuk menjelaskan alasan bagus untuk menurunkan atau tidak
menurunkan. Ide-ide ini dijelaskan dengan baik dalamBuku Pegangan GRADE(Schunemann dkk., 2013). Sebagian besar alasan dalam kerangka ini dapat digunakan
dengan baik untuk studi observasional tentang paparan seperti untuk studi intervensi secara acak (Morgan dkk., 2016). Namun, di beberapa titik ada kebutuhan untuk
elaborasi atau klarifikasi tentang bagaimana menggunakan kriteria GRADE untuk studi observasional paparan.
Meskipun kelompok yang berbeda telah mengadaptasi pendekatan untuk paparan lingkungan dalam beberapa tahun terakhir, belum ada konsensus yang muncul di
antara para ahli. Tidak seperti beberapa upaya sebelumnya, tujuan dari pekerjaan ini tidak menilai kekuatan bukti untuk inferensi kausal dengan mempertimbangkan
semua aliran penelitian yang relevan (Woodruff dan Sutton, 2011), tetapi untuk menilai seberapa pasti bahwa perkiraan 'benar' dari hubungan epidemiologis antara
polutan udara dan efek kesehatan yang merugikan terletak dalam kisaran tertentu (Hultcrantz et al., 2017). Konsisten dengan kerangka kerja GRADE standar, kepastian
perkiraan efek dinilai tinggi, sedang, rendah atau sangat rendah. Peringkat tersebut selanjutnya digunakan untuk memilih dan mendukung fungsi respons konsentrasi
dalam proses menurunkan tingkat paparan pedoman.
Pendekatan saat ini dirancang khusus untuk menilai kepastian bukti dari tinjauan sistematis yang ditugaskan oleh WHO untuk menginformasikan
pembaruan pedoman kualitas udara global (AQGs). Pengembangannya diuntungkan dari pengalaman sebelumnya dalam menerapkan GRADE di bidang
kesehatan kerja dan lingkungan, serta keahlian khusus dalam epidemiologi polusi udara. Pendekatan ini dibahas secara ekstensif dalam dua pertemuan
Kelompok Pengembangan Pedoman, uji coba oleh anggota Tim Peninjau Sistematis dan ditingkatkan secara iteratif sesuai dengan umpan balik yang diterima.
Kelompok Kerja menerima untuk memulai penilaian kepastian bukti untuk studi observasional pada bukti kepastian sedang dan tidak pada
kepastian tinggi, karena risiko perancu yang tidak terukur dalam studi observasional. Kepastian bukti dari level ini kemudian dapat diturunkan atau
ditingkatkan, berdasarkan kriteria per domain GRADE. Domain GRADE dan kriteria yang dipertimbangkan saat menilai kepastian bukti diuraikan di
bawah ini.
Alasan untuk menurunkan versi
Keterbatasan dalam studi: Turunkan satu atau dua level

Untuk risiko bias dalam studi, harus ada perhatian serius tentang bias dalam studi yang memiliki bobot paling besar dalam meta-analisis untuk
menurunkan kepastian keseluruhan bukti dengan satu tingkat. Jika ada kekhawatiran yang sangat serius, kepastiannya bisa diturunkan dengan dua tingkat.
Ini adalah penilaian dan tidak ada titik batas yang ditentukan sebelumnya (WHO, 2020). Penilaian didasarkan pada jumlah studi dan dampaknya dalam meta-analisis,
serta keseriusan risiko bias dalam studi ini. Satu studi kecil dengan risiko bias yang sangat serius tetapi hampir tidak berpengaruh pada meta-analisis seharusnya tidak
menjadi alasan untuk menurunkan peringkat, tetapi dua studi besar dengan bobot yang cukup besar dalam meta-analisis seharusnya.
Jika analisis sensitivitas untuk risiko bias menunjukkan dampak yang cukup besar pada ukuran efek, kesimpulan dapat didasarkan pada studi dengan risiko bias yang
rendah saja. Dalam hal ini, tidak ada alasan untuk menurunkan peringkat karena kumpulan bukti yang menjadi dasar kesimpulan dianggap hanya memiliki risiko bias
yang rendah.
Ketidaklangsungan: Turunkan satu atau dua level

Penilai harus mempertimbangkan sejauh mana Populasi, Paparan, Pembanding, Hasil, Desain Studi (PECOS) dari studi dalam meta-analisis
mencerminkan pertanyaan PECOS asli yang dirumuskan pada awal proses tinjauan sistematis (Guyatt et al., 2011).
Jika ada perbedaan yang cukup besar antara unsur-unsur PECOS dalam tubuh bukti dibandingkan dengan pertanyaan awal, maka kepastian
tubuh bukti harus diturunkan satu tingkat. Ini akan, misalnya, menjadi kasus jika bukti terdiri dari studi tentang
24
paparan kerja daripada paparan pada populasi umum.
Inkonsistensi: Turunkan satu atau dua level

Inkonsistensi antara studi berarti bahwa ada perbedaan yang cukup besar dalam ukuran efek antara studi. Misalnya, jika ada studi dalam kumpulan bukti
yang menunjukkan efek berbahaya dan juga studi yang menunjukkan efek pencegahan, ini menunjukkan inkonsistensi atau heterogenitas yang serius.
Biasanya ada lebih banyak heterogenitas dalam observasional daripada dalam studi eksperimental, karena lebih banyak faktor dapat mempengaruhi ukuran efek. Oleh karena itu,
penting untuk mencoba menjelaskan heterogenitas tersebut. Langkah pertama harus mempertimbangkan faktor-faktor yang terdaftar untuk analisis subkelompok dalam protokol,
sebagai faktor yang paling mungkin menjadi moderator ukuran efek. Sumber lain dari heterogenitas dapat berupa variasi dalam risiko bias. Ini mungkin menjelaskan bagian dari
heterogenitas, dan evaluasi hanya studi dengan risiko bias yang rendah kemudian harus menurunkan heterogenitas. Perbedaan ukuran efek antara subkelompok harus diuji untuk
signifikansi statistik. Aturan praktis yang akan digunakan adalah untuk memeriksa apakah interval kepercayaan dari ukuran efek gabungan subkelompok tidak tumpang tindih.
Idealnya, meta-regresi harus dilakukan termasuk semua moderator dari ukuran efek, untuk mengetahui berapa banyak heterogenitas yang tersisa setelah memungkinkan alasan
yang ditetapkan sebelumnya untuk heterogenitas. Dalam praktiknya, tidak mungkin semua studi dalam tinjauan sistematis akan memiliki informasi yang diperlukan untuk melakukan
meta-regresi lengkap termasuk semua alasan heterogenitas yang didokumentasikan sebelumnya. Ini kemudian dapat dilakukan pada subset studi yang memiliki informasi yang
relevan.
Heterogenitas sering diukur dengan I2statistik yang bervariasi antara 0 dan 100%, di mana 0% menunjukkan tidak ada heterogenitas dan 100%
heterogenitas besar. Karena aku2statistik adalah ukuran relatif, sulit untuk membuat penilaian tentang jumlah absolut dari heterogenitas.
Akibatnya, penggunaan interval prediksi telah disarankan (IntHout dkk., 2016; Borenstein, 2019).
Interval prediksi memberikan perkiraan distribusi ukuran efek sebenarnya. Untuk mencegah heterogenitas berlebihan dalam studi observasional, interval 80%, dan
bukan interval 95% biasa, dipilih. Untuk interval prediksi 80%, ukuran efek sebenarnya untuk 80% dari semua populasi akan jatuh dalam interval ini. Ini memberitahu jika
efeknya konsisten atau jika bervariasi secara substansial. Ini juga memberitahu apakah efeknya berbahaya di semua populasi, atau jika tidak ada efek di beberapa
populasi atau bahkan mungkin efek pencegahan.
Untuk membuat penilaian tentang jumlah heterogenitas yang tidak dapat dijelaskan dan yang akan menjadi alasan untuk khawatir dan alasan untuk
menurunkan, pendekatan berikut diusulkan.
Jika interval prediksi 80% untuk meta-analisis spesifik dari risiko relatif berukuran sama dengan interval kepercayaan, ini menunjukkan bahwa tidak ada lebih banyak
variasi dalam ukuran efek daripada ketidakpastian statistik. Maka tidak ada alasan untuk khawatir tentang heterogenitas.
Namun, jika interval prediksi jauh lebih lebar dari interval kepercayaan (misalnya, ukuran dua kali lipat) dan tumpang tindih dengan 1, ada
alasan untuk khawatir tentang heterogenitas. Ukuran efek studi sangat bervariasi sehingga dengan sampel studi yang berbeda, kesimpulan
metaanalisis bisa sangat berbeda. Misalnya, kesimpulan alternatifnya adalah tidak akan ada risiko. Dalam hal ini, kepastian alat bukti akan
diturunkan satu tingkat.
Asesor perlu memberikan alasan untuk menurunkan atau tidak menurunkan dengan secara eksplisit menangani semua masalah yang disebutkan di atas. Ini
termasuk penilaian tentang seberapa banyak heterogenitas dapat dijelaskan.
Ketidaktepatan: Turunkan satu atau dua level

Ketepatan ukuran efek gabungan adalah domain lain yang harus dinilai untuk diturunkan. Jika hanya ada beberapa peserta dan interval kepercayaan di sekitar ukuran
efek gabungan lebar, orang cenderung tidak percaya bahwa hasilnya mencerminkan efek yang sebenarnya. Jika ada ketidaktepatan yang cukup besar, ada alasan untuk
menurunkan versi.
Batas untuk menurunkan peringkat karena ketidaktepatan yang diberikan oleh pendekatan GRADE standar berlaku untuk pengambilan keputusan klinis. Karena
dalam kesehatan lingkungan tidak ada ambang keputusan klinis yang terlibat, hanya kriteria kedua dari ukuran informasi yang optimal yang dapat diterapkan pada studi
polusi udara dan kesehatan.
Oleh karena itu, pendekatan yang diusulkan terdiri dari menghitung jumlah peserta yang dibutuhkan untuk studi tunggal yang dapat mengukur
risiko relatif yang menarik dengan presisi yang cukup (Rothman dan Greenland, 2018). Jika jumlah peserta dalam meta-analisis jauh lebih rendah
daripada jumlah yang diperlukan untuk studi yang didukung secara memadai, kepastian bukti dinilai turun. Ini adalah pendekatan yang relatif
konservatif, dan menyiratkan bahwa ukuran informasi dari meta-analisis perlu lebih besar daripada studi tunggal karena heterogenitas harus
diperhitungkan.
Sebuah metode penghitungan ukuran sampel yang dibutuhkan untuk studi dengan risiko relatif spesifik dan interval kepercayaan baru-baru ini diusulkan
oleh Rothman dan Greenland (Ostro dkk., 2010). Sebagai pedoman, perhitungan ukuran sampel diperlukan untuk dapat menilai risiko relatif kematian sebesar
1,05 per 10 g/m3kenaikan PM2.5dengan interval kepercayaan dengan lebar 0,09 (1,01-1,10) disediakan di bawah ini.
Tingkat kejadian kematian akan menjadi 0,0116 per orang-tahun seperti pada (Ostro dkk., 2010); (Guyatt et al., 2011) . Ini akan menyebabkan sejumlah sekitar
940.000 orang-tahun dalam meta-analisis, berisi informasi yang cukup untuk menilai risiko relatif yang menarik dengan presisi yang memadai. Tingkat kejadian dalam
contoh di atas diamati selama periode tindak lanjut lima tahun dalam kelompok guru sekolah negeri perempuan berusia rata-rata sekitar 54 tahun pada awal. Karena
interval kepercayaan dari risiko relatif juga sangat bergantung pada tingkat kejadian, jumlah yang dihitung sekitar 940.000 orang-tahun harus dilihat sebagai indikasi. Ini
bisa menjadi jauh lebih kecil pada populasi yang lebih tua dengan tingkat kejadian yang lebih tinggi, dan jauh lebih besar pada populasi dengan tingkat kejadian yang
lebih rendah.
Perhitungan terpisah diperlukan untuk studi jangka pendek yang tidak berurusan dengan tahun orang tetapi dengan jumlah kejadian sehari-hari.
Bias publikasi: Turunkan satu level

Bias publikasi dinilai dengan plot corong dan uji Egger. Jika plot corong pada inspeksi visual menunjukkan bahwa studi kecil dengan efek tidak berbahaya
hilang, ini akan menjadi indikasi bias publikasi. Ini berarti bahwa studi kecil (tidak tepat) yang memiliki risiko relatif lebih kecil dari 1 tidak ada. Jika tidak ada
indikasi untuk studi yang hilang ini di plot corong, tidak ada gunanya uji Egger, karena signifikansi akan dihasilkan dari faktor lain yang menyebabkan
heterogenitas (Borenstein, 2019). Tes Egger hanya akan digunakan untuk mengkonfirmasi dugaan bias publikasi yang terdeteksi dari plot corong.
Penting untuk dicatat bahwa uji Egger dapat dengan mudah menghasilkan signifikansi statistik untuk alasan lain selain bias publikasi dalam hal
heterogenitas. Anggota Kelompok Kerja mencatat bahwa tes Egger tidak boleh digunakan dalam kasus heterogenitas, dan plot corong hanya boleh
mencakup studi yang termasuk dalam meta-analisis. Kemudian, penilai harus memeriksa apakah studi kecil yang tidak tepat tidak ada dalam plot corong.
Pendekatan lain untuk menilai bias pelaporan, seperti analisis subkelompok studi multi-pusat dibandingkan dengan studi kota tunggal dalam kasus
25
bukti berdasarkan studi deret waktu, analisis perbedaan perkiraan efek dari studi sebelumnya versus studi selanjutnya, dan perbandingan dengan hasil yang
dipublikasikan dari upaya untuk mengukur besarnya bias pelaporan, dapat membantu membuat penilaian.
Alasan untuk meningkatkan
Mayoritas Kelompok Kerja memutuskan untuk merekomendasikan bahwa peningkatan untuk alasan ukuran efek yang besar, semua pembaur yang
masuk akal memindahkan perkiraan risiko relatif ke nol, dan konsentrasi gradien respons harus ditangani secara independen dari hasil penerapan faktor
penurunan peringkat. Domain akan diperlakukan sama dan independen, sehingga mengarah ke peningkatan, penurunan atau tidak mengubah tingkat bukti.
Penurunan versi karena alasan apa pun tidak serta-merta menghalangi peningkatan karena alasan lain.
Besarnya ukuran efek: Tingkatkan satu level

Pendekatan GRADE standar mengusulkan peningkatan kepastian bukti dalam studi observasional jika ukuran efek gabungan besar atau sangat besar, sehingga
'desain studi yang lebih rentan terhadap bias tidak mungkin menjelaskan semua manfaat atau bahaya yang nyata'. Titik batas untuk ukuran efek yang besar untuk
kerugian adalah risiko relatif > 2, sedangkan untuk ukuran efek yang sangat besar adalah risiko relatif > 5. Angka-angka ini entah bagaimana sewenang-wenang, dan tidak
dalam urutan besarnya banyak risiko relatif yang dilaporkan dalam kesehatan lingkungan.
Alih-alih mengambil nilai tertentu dari risiko relatif sebagai titik batas, masuk akal untuk menilai apakah perancu dapat dengan mudah memengaruhi
ukuran efek gabungan yang ditemukan dalam meta-analisis. Untuk tujuan ini, penerapan pendekatan E-nilai sangat membantu (VanderWeele dan Ding, 2017;
Haneuse dkk., 2019; Ioannidis dkk., 2019; VanderWeele dkk., 2019). Statistik ini didasarkan pada penilaian tentang seberapa mudah pembaur yang tidak
terukur dapat menjelaskan hubungan yang ditemukan antara paparan dan hasil kesehatan. Ini didasarkan pada perhitungan matematis tentang seberapa
besar pengaruh perancu untuk menjelaskan risiko relatif yang telah ditemukan dalam sebuah penelitian. Dengan 'menjelaskan', berarti pembaur tersebut
akan mengurangi risiko relatif yang dihasilkan dari pengamatan dalam penelitian menjadi 1. Efek ini (atau nilai-E) adalah fungsi dari risiko relatif yang telah
ditemukan dalam suatu studi atau dalam meta-analisis dan dihitung sebagai berikut: E-value = RR + sqrt {RR * (RR – 1)}. Ide di baliknya sangat mirip dengan
konsep 'efek besar' dalam kerangka GRADE standar tetapi tidak menggunakan batas mutlak untuk ukuran efek besar.
Penilaiannya kemudian untuk memastikan apakah pembaur yang tidak terukur dapat dengan mudah memiliki hubungan dengan paparan dan hasil
dengan risiko relatif sebesar atau lebih besar dari nilai-E. Penting untuk dicatat bahwa ini selalu merupakandisesuaikan kovariathubungan antara pembaur
yang tidak terukur dan hasilnya, dan jugadisesuaikan kovariathubungan antara pembaur yang tidak terukur dan paparan polusi udara. Jika perancu seperti itu
secara realistis dapat memiliki hubungan yang kuat dengan paparan dan hasil, maka perancu yang tidak terukur dapat menjelaskan risiko relatif gabungan
yang diamati. Jika seseorang menilai bahwa sangat tidak mungkin bahwa perancu yang tidak terukur akan mencapai risiko relatif setinggi nilai-E, maka
seseorang dapat menyimpulkan bahwa perancu yang tidak terukur tidak mungkin menjelaskan risiko relatif yang telah diamati. Dalam hal ini, kepastian bukti
dapat ditingkatkan karena ukuran efek yang besar.
Penting untuk dicatat bahwa bagian utama dari penilaian adalah nilai realistis untuk risiko relatif dari perancu yang tidak terukur. Sebaiknya, ini
harus didasarkan pada apa yang diketahui tentang pembaur kuat untuk asosiasi yang ada. Untuk asosiasi polusi udara-kematian, merokok akan
menjadi pilihan yang jelas tentang banyak informasi yang tersedia mengenai hubungannya dengan semua penyebab dan kematian penyebab
spesifik. Namun, hubungan residual antara merokok dan polusi udara sangat bervariasi di seluruh penelitian yang diterbitkan, dan perhitungan
nilai-E harus melaporkan hubungan yang disesuaikan dengan kovariat dengan polusi udara dan hasilnya. Logika yang sama berlaku untuk studi
jangka pendek di mana asosiasi kovariat yang disesuaikan antara perancu dan paparan (dan perancu-hasil) relevan.
Semua pembaur yang masuk akal menggeser risiko relatif ke nol: Tingkatkan satu level
Alasan lain yang diusulkan untuk peningkatan adalah jika semua pembaur yang masuk akal akan menggeser risiko relatif ke nol dan masih akan ada risiko relatif yang
signifikan. Ini membutuhkan penilaian yang cukup besar dari kemungkinan pembaur.
Dalam sebagian besar studi kualitas udara dan kesehatan, akan ada daftar panjang kemungkinan pembaur yang akan menggeser risiko relatif di kedua arah. Namun,
jika seseorang dapat berargumen bahwa semua pengganggu akan mengurangi risiko relatif menuju 1, maka ini akan menjadi alasan untuk meningkatkan kepastian bukti
dengan satu tingkat.
Konsentrasi gradien respons: Tingkatkan satu level

Standar GRADE mengusulkan peningkatan kepastian bukti jika ada konsentrasi hubungan respons antara paparan dan hasil kesehatan yang
merugikan.
Domain ini siap diterapkan untuk kualitas udara dan studi kesehatan. Jika ada peningkatan risiko dengan meningkatnya eksposur, baik secara linier
maupun nonlinier, kepastian bukti akan ditingkatkan dengan satu tingkat.
Pengakuan
Tinjauan sistematis ini didanai oleh Kantor Regional Organisasi Kesehatan Dunia untuk Eropa, didukung oleh Komisi Eropa (DG Lingkungan),
Kementerian Federal untuk Lingkungan, Konservasi Alam dan Keselamatan Nuklir (Jerman), Kementerian Kesehatan Federal (Jerman), Pemerintah
Republik Korea, Kantor Federal untuk Lingkungan (Swiss) dan Badan Perlindungan Lingkungan Amerika Serikat, dan disampaikan sebagai bagian
dari basis bukti yang menginformasikan pengembangan berkelanjutan dari pedoman kualitas udara global WHO. Semua hak dalam karya,
termasuk kepemilikan karya asli dan hak ciptanya, berada di tangan WHO. Penulis sendiri bertanggung jawab atas pandangan yang diungkapkan
dalam publikasi ini dan mereka tidak selalu mewakili keputusan atau kebijakan yang dinyatakan oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Kami berterima
kasih kepada Jos Verbeek,
Lampiran B
Tabel B1–B4.
26
Tabel B1
Hasil kesehatan yang dipilih untuk pembaruan AQG dalam kaitannya dengan paparan jangka panjang terhadap polutan udara ambien.
Paparan jangka panjang
Polutan Hasil kesehatan yang digunakan Hasil kesehatan dipilih untuk Pembenaran untuk pemilihan hasil kesehatan
dalam AQG WHO terbaru (2006) memperbarui AQG WHO
HAI3 • PENENTUAN AUSALITAS

• •
Tidak ada pedoman jangka panjang yang disediakan Semua penyebab kematian
Kematian pernapasan Total kematian EPA AS (sugestif, 2013)

••
C
kematian pernapasan HC (sugestif, 2013)
SUPERTIMBANGAN PPORTING
Tingkat keparahan hasil kesehatan, beban penyakit
• Prinsip kehati-hatian dari perkiraan peningkatan polutan ini akibat perubahan iklim (implikasi
kebijakan dan perspektif pengguna akhir).
PENENTUAN PENYEBAB RELEVAN LAINNYA(untuk dijelaskan di latar belakang pedoman ch •
setelah)
Efek pernapasan EPA AS (kemungkinan,
• 2013) Efek pernapasan HC (sugestif,
Efek pernapasan pada anak-anak
• 2013) PENENTUAN AUSALITAS
• C•
TIDAK2 Semua penyebab kematian
Kematian pernapasan US EPA (sugestif untuk kematian total, 2016)

•
SU•
HC (sugestif untuk kematian total, 2016)
PERTIMBANGAN PPORTING
Tingkat keparahan hasil kesehatan, beban penyakit
• Studi terbaru menunjukkan hubungan dengan kematian pernapasan, konsisten dengan kemungkinan
kausalitas untuk efek pernapasan (lihat penentuan kausal lainnya di bawah).
• Penentuan kausal US EPA untuk kematian adalah sugestif, mengingat terbatasnya jumlah
penelitian yang secara tepat menangani perancu oleh transportasi terkait udara lainnya.
polutan.
• Penentuan kausal US EPA dari "kemungkinan kausal" untuk efek pernapasan (lihat lainnya
penentuan kausal di bawah) memperhitungkan kematian pernapasan.
• Juga, studi tentang kejadian asma (terutama dari AS) yang dipertimbangkan untuk efek pernapasan
diamati pada anak-anak dengan profil genetik tertentu, yang mungkin tidak berlaku secara global
(perbedaan dalam susunan genetik).
PENENTUAN PENYEBAB RELEVAN LAINNYA(untuk dijelaskan di latar belakang pedoman ch •
setelah)
Efek pernapasan EPA AS (kemungkinan, 2016)
• Efek pernapasan HC (kemungkinan, 2016)
HC: Health Canada science assessments, US EPA: United States Environmental Protection Agency Integrated Science Assessments (ISA), COHb: carboxyhaemoglobin, ED:
Kunjungan Departemen Darurat; HA: Penerimaan Rumah Sakit, IHD: Penyakit Jantung Iskemik; PPOK: penyakit paru obstruktif kronik ALRI: infeksi saluran pernapasan
bawah akut; CV: penerimaan kardiovaskular, IHD: Penyakit Jantung Iskemik; PPOK: penyakit paru obstruktif kronik ALRI: infeksi saluran pernapasan bawah akut; CV:
kardiovaskular
Tabel B2
Strategi pencarian.
MEDLINE (Garis waktu pencarian:1946–15.Jan.2018)

# 11 #8 dan #9 dan #10 448
# 10 #5 atau #6 atau #7 55.425
#9 # 3 atau # 4 1.068.043
#8 # 1 atau 2 1.111.602
#7 (“Nitrogen Dioksida” atau NO2 atau ozon atau O3).tw. 27.723
#6 (Nitrogen Dioksida atau ozon).nm. 17.689
#5 (Nitrogen Dioksida atau ozon atau polusi udara).sh. 43.385
#4 (kohort atau Cox atau hazard* atau calon).tw. studi 978.195
#3 kohort.sh. 245.055
#2 (kematian atau kematian).tw. 1.092.011
#1 (kematian atau kematian).sh. 59.284
EMBASE (1980)–15.Jan.2018)
# 10 #7 dan #8 dan #9 823
#9 #5 atau #6 95.646
#8 # 3 atau # 4 2.020.425
#7 # 1 atau 2 1.760.699
#6 (“Nitrogen Dioksida” atau NO2 atau ozon atau O3).tw. 44.586
#5 (Nitrogen Dioksida atau Ozon atau polusi udara).sh. 77.983
#4 (kohort atau Cox atau hazard*).tw. 942,137
#3 (analisis kelompok atau tindak lanjut).sh. 1.488.257
#2 (kematian atau kematian).tw. 1.508.949
#1 (kematian atau kematian).sh. 860.304
Web of Science 1970–11.Jan.2018
#4 #3 DAN #2 DAN #1 1,647
#3 TS=(“nitrogen dioksida”) OR TS=(NO2) OR TS=(ozon) OR 175.687
TS=(O3) OR TS=(“polusi udara”)
#2 TS=(kohort) OR TS=(cox) OR TS=(bahaya*) OR 1.198.902
TS=(calon)
#1 TOPIK: (kematian) ATAU TOPIK: (kematian) 1.398.001
27
Tabel B3
Studi yang dikecualikan (dengan alasan).
Tidak ada SDM kuantitatif yang disediakan
1. Peng Z, Liu C, Xu B, Kan H, Wang W. Jangka panjang paparan polusi udara ambien dan kematian dalam kohort tuberkulosis Cina. Ilmu Lingkungan Total.
2017;580:1483–8.
2. Lin JH, Yen TH, Weng CH, Huang WH. Tingkat NO2 lingkungan dikaitkan dengan kematian 2 tahun pada pasien yang menjalani dialisis peritoneal. Kedokteran (Amerika Serikat).
2015;94(1):e368.
3. Andersen ZJ, de Nazelle A, Mendez MA, Garcia-Aymerich J, Hertel O, Tjonneland A, dkk. Sebuah studi tentang efek gabungan dari aktivitas fisik dan polusi udara pada kematian pada
penduduk perkotaan lanjut usia: The Danish Diet, Cancer, and Health Cohort. Perspektif Kesehatan Lingkungan. 2015;123(6)::557–63.
4. Villeneuve PJ, Jerrett M, Su J, Burnett RT, Chen H, Brook J, dkk. Sebuah studi kohort variasi intra-perkotaan dalam senyawa organik yang mudah menguap dan kematian, Toronto, Kanada.
Pencemaran lingkungan. 2013;183:30–9.
5. Vedal S, Campen MJ, McDonald JD, Larson TV, Sampson PD, Sheppard L, dkk. Laporan inisiatif National Particle Component Toxicity (NPACT) tentang efek kardiovaskular. Laporan
penelitian (Health Effects Institute). 2013 (178): 5–8.
6. Gan WQ, Davies HW, Koehoorn M, Brauer M. Asosiasi paparan jangka panjang terhadap kebisingan komunitas dan polusi udara terkait lalu lintas dengan kematian penyakit jantung
koroner. Jurnal Epidemiologi Amerika. 2012;175(9):898–906.
7. Nawrot TS, Vos R, Jacobs L, Verleden SE, Wauters S, Mertens V, dkk. Dampak polusi udara lalu lintas pada sindrom bronkiolitis obliterans dan kematian setelah
transplantasi paru-paru. dada. 2011;66(9):748–54.
8. Krewski D, Burnett RT, Goldberg M, Hoover K, Siemiatycki J, Abrahamowicz M, dkk. Analisis ulang Studi Enam Kota Harvard, Bagian II: Analisis sensitivitas. Toksikologi
Inhalasi. 2005;17(7–8):343–53.
9. Paus CA, Burnett RT, Thun MJ, Calle EE, Krewski D, Ito K, dkk. Kanker paru-paru, kematian kardiopulmoner, dan paparan jangka panjang terhadap polusi udara partikulat halus. Jama-
Journal dari American Medical Association. 2002;287(9):1132–41.
10. Lipfert FW, Perry Jr HM, Miller JP, Baty JD, Wyzga RE, Carmody SE. Studi Kematian Kohort Veteran Universitas Washington-EPRI: hasil awal. Toksikologi inhalasi. 2000;12
Suppl 4:41–73.
11. Biara DE, Lebowitz MD, Mills PK, Petersen FF, Beeson WL, Burchette RJ. KONSENTRASI LINGKUNGAN JANGKA PANJANG PARTIKULAT DAN OXIDAN DAN
PERKEMBANGAN PENYAKIT KRONIS PADA KOHORT PENDUDUK CALIFORNIA TIDAK MEROKOK. Toksikologi Inhalasi. 1995;7(1):19–34.
12. Dockery DW, Paus ICA, Xu X, Spengler JD, Ware JH, Fay ME, dkk. Hubungan antara polusi udara dan kematian di enam kota di AS. Jurnal Kedokteran Inggris Baru.
1993;329(24):1753–9.
13. Biara DE, Colome SD, Mills PK, Burchette R, Beeson WL, Tian Y. Penyakit kronis yang terkait dengan konsentrasi nitrogen dioksida jangka panjang. Jurnal analisis paparan
dan epidemiologi lingkungan. 1993;3(2):181–202.
Hasil direplikasi di tempat lain
1. Beelen R, Hoek G, Raaschou-Nielsen O, Stafoggia M, Andersen ZJ, Weinmayr G, dkk. Kematian penyebab alami dan paparan jangka panjang terhadap komponen partikel:
Analisis 19 kohort Eropa dalam proyek ESCAPE multi-pusat. Perspektif Kesehatan Lingkungan. 2015;123(6)::525–33.
2. Wang M, Beelen R, Stafoggia M, Raaschou-Nielsen O, Andersen ZJ, Hoffmann B, dkk. Paparan jangka panjang terhadap konstituen unsur partikel dan kematian
kardiovaskular di 19 kohort Eropa: Hasil dari proyek ESCAPE dan TRANSPHORM. Lingkungan Internasional. 2014;66:97–106.
3. Gan WQ, Tamburic L, Davies HW, Demers PA, Koehoorn M, Brauer M. Perubahan kedekatan perumahan dengan lalu lintas jalan dan risiko kematian akibat penyakit jantung koroner.
Epidemiologi. 2010;21(5):642–9.
4. Beelen R, Hoek G, van den Brandt PA, Goldbohm RA, Fischer P, Schouten LJ, dkk. Efek jangka panjang dari polusi udara terkait lalu lintas pada kematian dalam kohort Belanda (studi NLCS-
AIR). Perspektif Kesehatan Lingkungan. 2008;116(2):196–202.
5. Krewski D, Burnett R, Jerrett M, Paus CA, Rainham D, Calle E, dkk. Kematian dan paparan jangka panjang terhadap polusi udara ambien: analisis berkelanjutan berdasarkan kohort
American Cancer Society. Jurnal toksikologi dan kesehatan lingkungan. 2005; Bagian A. 68 (13–14):1093–109.
6. Jerrett M, Burnett RT, Ma RJ, Paus CA, Krewski D, Newbold KB, dkk. Analisis spasial polusi udara dan kematian di Los Angeles. Epidemiologi. 2005;16(6):727–36.
7. Krewski D, Burnett RT, Goldberg MS, Hoover BK, Siemiatycki J, Jerrett M, dkk. Tinjauan Analisis Ulang Studi Enam Kota Harvard dan studi American Cancer Society tentang
polusi udara dan kematian partikulat. Jurnal Toksikologi dan Kesehatan Lingkungan - Bagian A. 2003;66(16–19):1507–51.
SDM untuk TIDAKXbukan TIDAK2
1. Cohen G, Levy I, Yuval, Kark JD, Levin N, Broday DM, dkk. Paparan jangka panjang terhadap polusi udara dan kanker terkait lalu lintas di antara mereka yang selamat dari infark miokard:
Sebuah studi tindak lanjut 20 tahun. Jurnal Kardiologi Pencegahan Eropa. 2017;24(1):92–102.
2. Stockfelt L, Andersson EM, Molnar P, Rosengren A, Wilhelmsen L, Sallsten G, dkk. Efek jangka panjang dari paparan NOx perumahan pada kematian total dan penyebab
spesifik dan kejadian infark miokard dalam kohort Swedia. Penelitian Lingkungan. 2015;142:197–206.
3. Cao J, Yang C, Li J, Chen R, Chen B, Gu D, dkk. Hubungan antara paparan jangka panjang terhadap polusi udara luar ruangan dan kematian di Cina: Sebuah studi kohort. Jurnal Bahan
Berbahaya. 2011;186(2–3):1594–600.
4. Lipfert FW, Wyzga RE, Baty JD, Miller JP. Polusi udara dan kelangsungan hidup dalam kohort veteran Universitas Washington-EPRI: Risiko berdasarkan perkiraan model
tingkat ambien polutan udara berbahaya dan kriteria. Jurnal Asosiasi Pengelolaan Udara dan Limbah. 2009;59(4):473–89.
5. Nafstad P, Haheim LL, Wisloff T, Gram F, Oftedal B, Holme I, dkk. Polusi udara perkotaan dan kematian dalam kelompok pria Norwegia. Perspektif Kesehatan Lingkungan.
2004;112(5):610–5.
Penyebab kematian lainnya
1. Cappellari M, Turcato G, Zannoni M, Forlivesi S, Maccagnani A, Bonora A, dkk. Hubungan antara paparan polusi udara jangka pendek dan menengah dan risiko kematian
setelah trombolisis intravena untuk stroke. Jurnal Trombosis dan Trombolisis. 2017:1–7.
2. Tseng E, Ho WC, Lin MH, Cheng TJ, Chen PC, Lin HH. Paparan kronis terhadap partikel dan risiko kematian kardiovaskular: studi kohort dari Taiwan. kesehatan masyarakat
BMC. 2015;15:936.
3. Sorensen M, Luhdorf P, Ketzel M, Andersen ZJ, Tjonneland A, Overvad K, dkk. Efek gabungan dari kebisingan lalu lintas jalan dan polusi udara ambien dalam kaitannya dengan risiko
stroke? Penelitian Lingkungan. 2014;133:49–55.
4. Bhinder S, Chen H, Sato M, Copes R, Evans GJ, Chow CW, dkk. Polusi udara dan perkembangan disfungsi allograft paru kronis pasca transplantasi. Jurnal Transplantasi
Amerika. 2014;14(12):2749–57.
5. Beelen R, Stafoggia M, Raaschou-Nielsen O, Andersen ZJ, Xun WW, Katsouyanni K, dkk. Paparan Jangka Panjang terhadap Polusi Udara dan Kematian Kardiovaskular Sebuah Analisis dari
22 Kohort Eropa. Epidemiologi. 2014;25(3):368–78.
6. Raaschou-Nielsen O, Sorensen M, Ketzel M, Hertel O, Loft S, Tjonneland A, dkk. Paparan jangka panjang terhadap polusi udara terkait lalu lintas dan kematian terkait
diabetes: studi kohort. diabetes. 2013;56(1):36–46.
7. Chen H, Goldberg MS, Burnett RT, Jerrett M, Wheeler AJ, Villeneuve PJ. Paparan jangka panjang terhadap polusi udara terkait lalu lintas dan kematian kardiovaskular. Epidemiologi.
2013;24(1):35–43.
8. Zanobetti A, O'Neill MS, Gronlund CJ, Schwartz JD. Variabilitas suhu musim panas dan kelangsungan hidup jangka panjang di antara orang tua dengan penyakit kronis.
Prosiding National Academy of Sciences Amerika Serikat. 2012;109(17):6608–13.
9. Andersen ZJ, Kristiansen LC, Andersen KK, Olsen TS, Hvidberg M, Jensen SS, dkk. Stroke dan paparan jangka panjang terhadap polusi udara luar ruangan dari nitrogen dioksida: Sebuah studi kohort.
Pukulan. 2012;43(2):320–5.
10. Zhang PF, Dong GH, Sun BJ, Zhang LW, Chen X, Ma NN, dkk. Paparan Jangka Panjang terhadap Polusi Udara Ambien dan Kematian Akibat Penyakit Kardiovaskular dan Penyakit
Serebrovaskular di Shenyang, China. Plos Satu. 2011;6(6).
11. Zanobetti A, Schwartz J. Ozon dan kelangsungan hidup dalam empat kohort dengan penyakit yang berpotensi menjadi predisposisi. American Journal of Pengobatan Pernapasan dan Perawatan
Kritis. 2011;184(7):836–41.
12. Spencer-Hwang R, Knutsen SF, Soret S, Ghamsary M, Beeson WL, Oda K, dkk. Polutan udara ambien dan risiko penyakit jantung koroner yang fatal di antara penerima
transplantasi ginjal. Jurnal Penyakit Ginjal Amerika. 2011;58(4):608–16.
28
Tabel B3(lanjutan)
13. Gan WQ, Koehoorn M, Davies HW, Demers PA, Tamburic L, Brauer M. Paparan jangka panjang terhadap polusi udara terkait lalu lintas dan risiko rawat inap dan kematian
penyakit jantung koroner. Perspektif Kesehatan Lingkungan. 2011;119(4):501–7.
14. McKean-Cowdin R, Calle EE, Peters JM, Henley J, Hannan L, Thurston GD, dkk. Polusi udara ambien dan kematian akibat kanker otak. Penyebab & Pengendalian Kanker.
2009;20(9):1645–51.
15. Beelen R, Hoek G, Houthuijs D, Van Den Brandt PA, Goldbohm RA, Fischer P, dkk. Asosiasi bersama polusi udara dan kebisingan dari lalu lintas jalan dengan kematian
kardiovaskular dalam studi kohort. Kedokteran Kerja dan Lingkungan. 2009;66(4):243–50.
16. Schikowski T, Sugiri D, Ranft U, Gehring U, Heinrich J, Wichmann HE, dkk. Apakah kesehatan pernapasan berkontribusi pada efek paparan polusi udara jangka panjang pada kematian
kardiovaskular? Penelitian pernapasan. 2007;8:20.
17. Chen LH, Knutsen SF, Shavlik D, Beeson WL, Petersen F, Ghamsary M, dkk. Hubungan antara penyakit jantung koroner yang fatal dan polusi udara partikulat ambien: Apakah perempuan
berisiko lebih besar? Perspektif Kesehatan Lingkungan. 2005;113(12):1723–9.
18. Goss CH, Newsom SA, Schildcrout JS, Sheppard L, Kaufman JD. Pengaruh polusi udara ambien pada eksaserbasi paru dan fungsi paru-paru di cystic fibrosis. American Journal of
Pengobatan Pernapasan dan Perawatan Kritis. 2004;169(7):816–21.
19. Lipfert FW, Perry Jr HM, Miller JP, Baty JD, Wyzga RE, Carmody SE. Polusi udara, tekanan darah, dan hubungan jangka panjangnya dengan kematian. Toksikologi Inhalasi.
2003;15(5):493–512.
20. McDonnell WF, Nishino-Ishikawa N, Petersen FF, Chen LH, Abbey DE. Hubungan kematian dengan fraksi halus dan kasar dari konsentrasi PM10 ambien jangka
panjang pada bukan perokok. Jurnal Analisis Paparan dan Epidemiologi Lingkungan. 2000;10(5):427–36.
21. Mills PK, Abbey D, Beeson WL, Petersen F. Polusi udara dan kanker di lingkungan Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh California. Arsip Kesehatan Lingkungan. 1991;46(5):271–80.
22. Biara DE, Mills PK, Petersen FF, Beeson WL. Konsentrasi ambien jangka panjang dari total partikulat tersuspensi dan oksidan yang terkait dengan kejadian penyakit kronis di Gereja
Masehi Advent Hari Ketujuh California. Perspektif Kesehatan Lingkungan. 1991;94:43–50.
23. Dong GH, Zhang PF, Sun BJ, Zhang LW, Chen X, Ma NN, dkk. Paparan Jangka Panjang terhadap Polusi Udara Ambien dan Kematian Penyakit Pernapasan di Shenyang, Cina: Studi Kohort
Retrospektif Berbasis Populasi 12 Tahun. Pernafasan. 2012;84(5):360–8.
Penetapan polusi salah
1. Kim H, Kim J, Kim S, Kang SH, Kim HJ, Kim H, dkk. Efek Kardiovaskular dari Paparan Jangka Panjang terhadap Polusi Udara: Sebuah Studi Berbasis Populasi Dengan 900.845 Orang-Tahun
Tindak Lanjut. Jurnal Asosiasi Jantung Amerika. 2017;6(11).
2. Eckel SP, Cockburn M, Shu YH, Deng H, Lurmann FW, Liu L, dkk. Polusi udara mempengaruhi kelangsungan hidup kanker paru-paru. dada. 2016;71(10):891–8.
Tabel B4
Studi baru diterbitkan setelah pencarian terakhir.
Paparan Belajar Negara Kelompok populasi studi Periode tindak lanjut Hasil SDM (95%CI)
TIDAK2 Hanigan 2019 Australia 45 dan Atas Populasi umum 2007–2015 Semua penyebab 1,03 (0,98, 1,07)
Hvidtfeldt 2019 Denmark Diet Denmark, Kanker dan Kesehatan Populasi umum 1993–2015 Semua penyebab 1,05 (1,01, 1,09)
pernapasan 1,03 (0,97, 1,09)
Klompmaker 2020 Belanda Survei Kesehatan Nasional Belanda Populasi umum 2013–2017 Semua penyebab 0,99 (0,97, 1,01)
pernapasan 0,98 (0,91, 1,06)
Lim 2019 KITA NIH-AARP Populasi umum 1995–2011 Semua penyebab 1,04 (1,02, 1,05)
pernapasan 1,04 (0,99, 1,08)
PPOK 1,03 (0,98, 1,08)
ALRI 1,22 (1,11, 1,35)
HAI3(Tahunan) Hvidtfeldt 2019 Denmark Diet Denmark, Kanker dan Kesehatan Populasi umum 1993–2015 Semua penyebab 0,95 (0,91, 1,00)
pernapasan 0,97 (0,89, 1,05)
Lim 2019 KITA NIH-AARP Populasi umum 1995–2011 Semua penyebab 0,99 (0,98, 1,00)
pernapasan 1,04 (1,00, 1,09)
PPOK 1,09 (1,03, 1,15)
ALRI 1,00 (0,90, 1,11)
HAI3(Musim panas) Lim 2019 KITA NIH-AARP Populasi umum 1995–2011 Semua penyebab 1,00 (0,99, 1,01)
pernapasan 1,04 (1,02, 1,06)
PPOK 1,05 (1,02, 1,08)
ALRI 1,05 (0,99, 1,10)
Kazemiparkouhi 2019 KITA Penerima manfaat Medicare Populasi umum 2000–2008 Semua penyebab 1.013 (1.012, 1.014)
pernapasan 1.036 (1.032, 1.039)
PPOK 1.065 (1.060, 1.069)
29
Gambar. B1–B13.
Gambar B1.TIDAK2dan semua penyebab kematian – plot corong.
Gambar B2.TIDAK2dan semua-ca gunakan kematian

sebuah – stratifikasi berdasarkan kelompok pasien dan populasi.
30
Gambar B3.TIDAK2dan semua penyebab kematian – stratifikasi oleh kontrol pembaur tingkat individu vs area.
ue s
Gambar B4.TIDAK2dan all-c sebuah mortality – stratifikasi menurut wilayah WHO.
31
Gambar B5.TIDAK2dan semua penyebab kematian – stratifikasi berdasarkan risiko bias untuk domain pengganggu.
Gambar B6.TIDAK2sebuahd kematian pernapasan ality – plot corong.
32
Gambar B7.TIDAK2dan kematian pernapasan, stratifikasi dengan kontrol pembaur.
33
Gambar B8.TIDAK2dan kematian pernapasan, stratifikasi menurut wilayah WHO.
34
Gambar B9.TIDAK2dan semua penyebab kematian – model multi-polutan.
Gambar B10.TIDAK2dan kematian pernapasan – model multi-polutan.
35
Gambar B11.TIDAK2dan kematian PPOK & ALRI – model multipolutan.
Gambar B12.HAI3paparan tahunan dan kematian – model multi-polutan.
36
Gambar B13.HAI3paparan puncak dan kematian – model multi-polutan.
Lampiran C. Bahan pelengkap
Data tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan online dihttps://doi.org/10.1016/j.envint.2020.105998.
Referensi Cakmak, S., Hebbern, C., Vanos, J., Crouse, DL, Burnett, R., 2016. Paparan ozon dan
kematian terkait kardiovaskular di Canadian Census Health and Environment Cohort
(CANCHEC) menurut zona klasifikasi sinoptik spasial. Mengepung. polusi. 214, 589–599.
Biara, DE, Nishino, N., McDonnell, WF, Burchette, RJ, Knutsen, SF, Beeson, WL,
et al., 1999. Partikel terhirup jangka panjang dan polutan udara lainnya yang berhubungan dengan kematian Cakmak, S., Hebbern, C., Pinault, L., Lavigne, E., Vanos, J., Crouse, DL, et al., 2018.
pada bukan perokok. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 159 (2), 373–382. DfEFRA Sumber Daya Asosiasi antara PM jangka panjang2.5dan paparan ozon dan kematian di Canadian
Informasi Udara Inggris; 2005. Census Health and Environment Cohort (CANCHEC), oleh sinoptik spasial
Atkinson, RW, Butland, BK, Dimitroulopoulou, C., Sembuhkan, MR, Stedman, JR, Carslaw, zona klasifikasi. Mengepung. Int. 111, 200–211.
N., et al., 2016. Paparan jangka panjang terhadap ozon sekitar dan kematian: Carey, IM, Atkinson, RW, Kent, AJ, Van Staa, T., Cook, DG, Anderson, HR, 2013.
tinjauan sistematis kuantitatif dan meta-analisis bukti dari studi kohort. BMJ Terbuka. Asosiasi kematian dengan paparan jangka panjang terhadap polusi udara luar ruangan di suatu negara
6 (2), e009493. kelompok bahasa Inggris. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 187 (11), 1226–1233.
Atkinson, RW, Butland, BK, Anderson, HR, Maynard, RL, 2018. Jangka panjang con- Cesaroni, G., Badaloni, C., Gariazzo, C., Stafoggia, M., Sozzi, R., Davoli, M., et al., 2013.
konsentrasi nitrogen dioksida dan kematian: meta-analisis studi kohort. Paparan jangka panjang terhadap polusi udara perkotaan dan kematian dalam kelompok lebih dari satu juta
Epidemiologi 29 (4), 460–472. n
orang dewasa di Roma. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 121 (3), 324–331.
Beelen, R., Raaschou-Nielsen, O., Stafoggia, M., Andersen, ZJ, Weinmayr, G., Hoffmann, Cesaroni, G., Porta, D., Badaloni, C., Stafoggia, M., Eeftens, M., Meliefste, K., et al., 2012.
ff paparan polusi udara jangka panjang pada kematian penyebab
B., et al., 2014. Efek g nitro en dioksida diperkirakan dari model regresi penggunaan lahan beberapa tahun
Tingkat
alami: analisis 22 kohort Eropa dalam proyek ESCAPE multisenter. Lanset. 383 (9919), s dan hubungan dengan kematian dalam studi kohort besar. Kesehatan Lingkungan:
terpisah
785–795. b Akses Sumber Sains. 2012;11 (1) (tanpa pagination)(48).
GloAl
Begg, CB, Berlin, JA, 1989. Bias publikasi dan diseminasi penelitian klinis. J. Chen, X., Zhang, LW, Huang, JJ, Song, FJ, Zhang, LP, Qian, ZM, et al., 2016. Panjang-
Natal Bisa. Inst. 81 (2), 107–115. ketentuan epaparan polusi udara perkotaan dan kematian akibat kanker paru-paru: kohort 12 tahun
Bentayeb, M., Wagner, V., Stempfelet, M., Zins, M., Goldberg, M., Pascal, M., dkk., 2015. pejantan kamu
di Cina Utara. Sci. Lingkungan Total. 571, 855–861.
Hubungan antara paparan jangka panjang terhadap polusi udara dan kematian di Prancis: Sebuah Crouse, DL, Peters, PA, Hystad, P., Brook, JR, van Donkelaar, A., Martin, RV, dkk.,
studi tindak lanjut 25 tahun. Mengepung. Int. 85, 5–14. .
2015 Ambient
sebuah PM2.5, O-3, dan NO2 eksposur dan asosiasi dengan kematian lebih dari 16
C
Borenstein, M., 2019. Kesalahan umum dalam meta-analisis dan cara menghindarinya. Biostat, tahun masa tindak lanjut di sensus Kanada kesehatan dan lingkungan COhort (CanCHEC).
Inc, Englewood, NJ. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 123 (11), 1180–1186.
Borenstein, M., Higgins, JP, Hedges, LV, Rothstein, HR, 2017. Dasar-dasar meta-analisis: Crouse, DL, Peters, PA, Villeneuve, PJ, Proux, MO, Shin, HH, Goldberg, MS, dkk.,
I(2) bukan merupakan ukuran mutlak dari heterogenitas. Res. Metode Sintesis 8 (1), 5–18. 2015b. Kontras dalam dan antar kota dalam nitrogen dioksida dan kematian di 10 kota
Borenstein, M., Higgins, JP, Hedges, LV, Rothstein, HR, 2017. Dasar-dasar meta-analisis: Kanada; bagian dari Kelompok Kesehatan dan Lingkungan Sensus Kanada (CanCH C). J.
I2 bukanlah ukuran mutlak dari heterogenitas. Metode Res Synth. 8 (1), 5–18. E
Ilmu Pengetahuan Eposure. Mengepung. Epidemi. 25 (5), 482–489.
.
https://doi.org/10 1002/jrsm.1230. Desikan A, Crichton S, Hoang U, Barratt B, Kelly FJ, Wolfe C. Pengaruh knalpot dan
Brunekreef, B., Beelen, R., Hoek, G., Schouten, L., Bausch-Goldbohm, S., Fischer, P., dkk. komponen partikulat terkait non-knalpot pada kelangsungan hidup jangka panjang
Efek paparan jangka panjang terhadap polusi udara terkait lalu lintas pada kematian setelah stroke di London Selatan. Jurnal Internasional Stroke. 2015;5):61-2.
pernapasan dan kardiovaskulart y di Belanda: studi NLCS-AIR. Resesebuah rch laporan Di, Q., Zanobetti, A., Wang, Y., Koutrakis, P., Choirat, C., Dominici, F., dkk., 2017. Air
(Health Effects Institute). 2009 (139): 5–71; diskusi 3-7189. n
polusi dan kematian pada populasi medicare. N. Inggris. J. Med. 376 (26), 2513–
Burnett, R., Chen, H., Szyszkowicz, M., Fann, N., Hubbell, B., Paus 3, CA, dkk., 2018. 2522.
Perkiraan global f kematian terkait dengan paparan jangka panjang untuk Proc baik Dimakopoulou, K., Samoli, E., Beelen, R., Stafoggia, M., Andersen, ZJ, Hoffmann, B.,
partikel . luar. Natal akad. Sci. AS 115 (38), 9592–9597. et ,Al.
2014. Polusi udara dan kematian pernapasan nonmalignant di 16 kohort
37
dalam proyek ESCAPE. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 189 (6), 684–696. Dominici, paparan ozon dan kematian spesifik penyebab dalam kohort Medicare AS. J. Ilmu Pengetahuan Eposure.
F., Peng, RD, Barr, CD, Bell, ML, 2010. Melindungi kesehatan manusia dari udara Mengepung. Epidemiologi.
polusi: beralih dari pendekatan polutan tunggal ke multipolutan. Klompmaker, JO, Hoek, G., Bloemsma, LD, Marra, M., Wijga, AH, van den Brink, C.,
Epidemiologi 21 (2), 187–194. et al., 2020. Lingkungan hijau, polusi udara, paparan kebisingan lalu lintas dan kematian
Egger, M., Davey Smith, G., Schneider, M., Minder, C., 1997. Bias dalam meta-analisis de- non-kecelakaan dan penyebab spesifik. Mengepung. Int. 134, 105341. Krewski, D., Jerrett,
didukung oleh tes grafis sederhana. BMJ 315 (7109), 629–634. M., Burnett, RT, Ma, R., Hughes, E., Shi, Y., dkk.,
Egger, M., Schneider, M., Davey, Smith G., 1998. Presisi palsu? Meta-analisis dari 2009(140):5–114;. Tindak lanjut yang diperluas dan analisis spasial dari studi American
studi observasional. BMJ. 316 (7125), 140-144. Cancer Society yang menghubungkan polusi udara partikulat dan kematian. Laporan
EPA. KITA. Penilaian Sains Terpadu untuk Oksida Nitrogen – Kriteria Kesehatan (2016 penelitian (Health Effects Institute) diskusi 5–36.
Laporan terakhir). Kontrak 2016 No.: EPA/600/R-15/068. Lim, CC, Hayes, RB, Ahn, J., Shao, Y., Silverman, DT, Jones, RR, dkk., 2019. Panjang-
Faustini, A., Rapp, R., Forastiere, F., 2014. Nitrogen dioksida dan kematian: ulasan dan paparan jangka panjang terhadap ozon dan risiko kematian spesifik penyebab di Amerika Serikat. Saya. J.
meta-analisis studi jangka panjang. eur. bernapas. J.44 (3), 744–753. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 200 (8), 1022–1031.
Filleul, L., Rondeau, V., Vandentorren, S., Le Moual, N., Cantagrel, A., Annesi-Maesano, I., Lipfert, FW, Wyzga, RE, Baty, JD, Miller, JP, 2006. Kepadatan lalu lintas sebagai pengganti
et al., 2005. Dua puluh lima tahun kematian dan polusi udara: hasil dari survei PAARC ukuran eksposur lingkungan dalam studi efek kesehatan polusi udara: Kematian
Prancis. Menempati Mengepung. Med. 62 (7), 453–460. jangka panjang dalam kohort veteran AS. atmosfer. Mengepung. 40 (1), 154–169.
Fischer, PH, Marra, M., Ameling, CB, Hoek, G., Beelen, R., De Hoogh, K., dkk., 2015. Lipfert, FW, Baty, JD, Miller, JP, Wyzga, RE, 2006. Konstituen PM2.5 dan terkait
Polusi udara dan kematian pada tujuh juta orang dewasa: Studi longitudinal lingkungan variabel kualitas udara sebagai prediktor kelangsungan hidup dalam kelompok veteran militer AS.
belanda (DUELS). Mengepung. Perspektif Kesehatan. 123 (7), 697–704. Toksikol Inhalasi. 18 (9), 645–657.
Gan, WQ, FitzGerald, JM, Carlsten, C., Sadatsafavi, M., Brauer, M., 2013. Asosiasi Lipsett, MJ, Ostro, BD, Reynolds, P., Goldberg, D., Hertz, A., Jerrett, M., dkk., 2011.
polusi udara ambien dengan rawat inap penyakit paru obstruktif kronik dan Paparan jangka panjang terhadap polusi udara dan penyakit kardiorespirasi di kohort studi
kematian. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 187 (7), 721–727. guru California. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 184 (7), 828–835. Maheswaran, R.,
Gehring, U., Heinrich, J., Kramer, U., Grote, V., Hochadel, M., Sugiri, D., et al., 2006. Pearson, T., Smeeton, NC, Beevers, SD, Campbell, MJ, Wolfe, CD,
Paparan jangka panjang terhadap polusi udara ambien dan kematian kardiopulmoner 2010. Dampak polusi udara luar ruangan pada kelangsungan hidup setelah stroke: studi kohort
pada wanita. Epidemiologi. 17 (5), 545–551. berbasis populasi. Pukulan 41 (5), 869–877.
Greenbaum, D., Shaikh, R., 2010. Langkah pertama menuju ilmu multipolutan untuk kualitas udara Malig, BJ, Pearson, DL, Chang, YB, Broadwin, R., Basu, R., Hijau, RS, dkk., 2016. A
keputusan. Epidemiologi. 21 (2), 195–197. studi kasus-crossover waktu-stratifikasi paparan ozon ambien dan kunjungan departemen
Guyatt, GH, Oxman, AD, Sultan, S., Glasziou, P., Akl, EA, Alonso-Coello, P., dkk., darurat untuk diagnosis pernapasan tertentu di California (2005-2008). Mengepung.
2011. Pedoman GRADE: 9. Tingkatkan kualitas bukti. J.klin. Epidemi. 64 (12), 1311– Perspektif Kesehatan. 124 (6), 745–753.
1316.https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2011.06.004. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Grup P, 2009. Item pelaporan yang dipilih untuk
Guyatt, GH, Oxman, AD, Kunz, R., Woodcock, J., Brozek, J., Helfand, M., et al., 2011. tinjauan sistematis dan meta-analisis: pernyataan PRISMA. PLoS Med. 6 (7),
Pedoman GRADE: 8. Penilaian kualitas bukti — ketidaklangsungan. J.klin. Epidemi. e1000097.
64 (12), 1303-1310.https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2011.04.014. Haneuse, S., Morgan, RL, Thayer, KA, Bero, L., Bruce, N., Falck-Ytter, Y., Ghersi, D., dkk., 2016.
VanderWeele, TJ, Arterburn, D., 2019. Menggunakan nilai-E untuk menilai GRADE: Menilai kualitas bukti dalam lingkungan dan kesehatan kerja. Lingkungan
efek potensial dari perancu yang tidak terukur dalam studi observasional. JAMA 321 (6), 602– Int. 92–93, 611–616.https://doi.org/10.1016/j.envint.2016.01.004. Morgan, RL, Thayer,
603.https://doi.org/10.1001/jama.2018.21554. KA, Santesso, N., Holloway, AC, Blain, R., Eftim, SE, dkk.,
Hanigan, IC, Rolfe, MI, Knibbs, LD, Salimi, F., Cowie, CT, Heyworth, J., dkk., 2019. 2019. Instrumen risiko bias untuk studi eksposur non-acak: panduan pengguna
Semua penyebab kematian dan paparan jangka panjang terhadap polusi udara tingkat rendah dalam kelompok untuk penerapannya dalam konteks GRADE. Mengepung. Int. 122, 168–184.
studi '45 dan lebih tinggi', Sydney, Australia, 2006–2015. Mengepung. Int. 126, 762–770. Naess, O., Nafstad, P., Aamodt, G., Claussen, B., Rosland, P., 2007. Hubungan antara
Hart, JE, Garshick, E., Dockery, DW, Smith, TJ, Ryan, L., Laden, F., 2011. Jangka panjang konsentrasi polusi udara dan kematian spesifik penyebab: paparan empat tahun
paparan multipolutan ambien dan kematian. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 183 terhadap nitrogen dioksida dan polutan partikel di 470 lingkungan di Oslo
(1), 73–78. Norwegia. Saya. J. Epidemi. 165 (4), 435–443.
Hart, JE, Rimm, EB, Rexrode, KM, Laden, F., 2013. Perubahan paparan lalu lintas dan Nuvolone, D., Petri, D., Voller, F., 2018. Efek ozon pada kesehatan manusia. Mengepung.
risiko insiden infark miokard dan semua penyebab kematian. Epidemiologi. 24 (5), Sci. polusi. Res. Int. 25 (9), 8074–8088.
734–742. Ostro, B., Lipsett, M., Reynolds, P., Goldberg, D., Hertz, A., Garcia, C., et al., 2010. Long-
Hartiala, J., Breton, CV, Tang, WHW, Lurmann, F., Hazen, SL, Gilliland, FD, dkk., paparan istilah konstituen polusi udara partikulat halus dan kematian: hasil dari
2016. Polusi udara ambien dikaitkan dengan keparahan aterosklerosis koroner dan Studi Guru California. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 118 (3), 363–369. https://
insiden infark miokard pada pasien yang menjalani evaluasi jantung elektif. Selai. doi.org/10.1289/ehp.0901181.
Asosiasi Jantung. 5 (8). Peters, JL, Sutton, AJ, Jones, DR, Abrams, KR, Rushton, L., Moreno, SG, 2010.
Institut Efek Kesehatan. Analisis ulang dari Harvard Six Cities Study dan American Menilai bias publikasi dalam meta-analisis dengan adanya heterogenitas antar-
Studi Masyarakat Kanker tentang Polusi Udara dan Kematian Partikulat: Laporan Khusus studi. J.Roy. Statistik. Soc.: Seri A (Statistik dalam Masyarakat). 173 (3), 575–591.
Proyek Analisis Ulang Epidemiologi Partikel Institut. Institut Efek Kesehatan, 2000. Raaschou-Nielsen O, Andersen ZJ, Jensen SS, Ketzel M, Sorensen M, Hansen J, dkk.
Polusi udara lalu lintas dan kematian akibat penyakit kardiovaskular dan semua penyebab: Sebuah
Heinrich, J., Thiering, E., Rzehak, P., Kramer, U., Hochadel, M., Rauchfuss, KM, et al., studi kohort Denmark. Kesehatan Lingkungan: Sumber Ilmu Akses Global. 2012;11 (1) (tanpa
2013. Paparan jangka panjang terhadap NO2 dan PM10 dan semua penyebab dan kematian penomoran halaman)(60).
spesifik penyebab dalam kohort prospektif wanita. Menempati Mengepung. Med. 70 (3), Rosenlund, M., Picciotto, S., Forastiere, F., Stafoggia, M., Perucci, CA, 2008. Lalu Lintas-
179–186. Higgins, JPTGS, 2011. Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions polusi udara terkait dengan kejadian dan prognosis penyakit jantung koroner.
Versi 5.1.0 [diperbarui Maret 2011]. Kolaborasi Cochrane. Hoek, G., Epidemiologi. 19 (1), 121–128.
Brunekreef, B., Goldbohm, S., Fischer, P., Van Den Brandt, PA, 2002. Rothman, KJ, Greenland, S., 2018. Merencanakan ukuran studi berdasarkan presisi daripada
Hubungan antara kematian dan indikator polusi udara terkait lalu lintas di Belanda: kekuatan. Epidemiologi. 29 (5), 599–603.https://doi.org/10.1097/EDE.
studi kohort. Lancet 360 (9341), 1203–1209. 0000000000000876.
Hoek, G., Krishnan, RM, Beelen, R., Peters, A., Ostro, B., Brunekreef, B., dkk., 2013. Rush, B., McDermid, RC, Celi, LA, Walley, KR, Russell, JA, Boyd, JH, 2017.
Paparan polusi udara jangka panjang dan kematian kardio-pernapasan: tinjauan. Hubungan antara paparan kronis polusi udara dan kematian pada sindrom
Mengepung. Kesehatan. 12 (1), 43. gangguan pernapasan akut. Mengepung. polusi. 224, 352–356.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, EA, Treweek, S., Mustafa, RA, Iorio, A., et al., 2017. Schunemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman AD, editor. Buku pegangan GRADE untuk penilaian
Kelompok Kerja GRADE mengklarifikasi konstruk kepastian bukti. J.klin. Epidemi. 87, kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi. Diperbarui Oktober 2013. Hamilton, ON:
4–13.https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Hvidtfeldt, UA, Sorensen, M., Kelompok Kerja GRADE; 2013 (https://gdt.gradepro.org/app/handbook/
Geels, C., Ketzel, M., Khan, J., Tjonneland, A., dkk., 2019. handbook.html, diakses 21 Februari 2020).
Paparan residensial jangka panjang terhadap PM2.5, PM10, karbon hitam, NO2, dan ozon serta Shamseer, L., Moher, D., Clarke, M., Ghersi, D., Liberati, A., Petticrew, M., et al., 2015.
kematian dalam kohort Denmark. Mengepung. Int. 123, 265–272. Item pelaporan pilihan untuk tinjauan sistematis dan protokol meta-analisis
IntHout, J., Ioannidis, JP, Rovers, MM, Goeman, JJ, 2016. Permohonan untuk secara rutin pra- (PRISMA-P) 2015: elaborasi dan penjelasan. BMJ: Inggris. Med. J.349, g7647. Smith,
mengirimkan interval prediksi dalam meta-analisis. BMJ Terbuka. 6 (7), e010247. KR, Jerrett, M., Anderson, HR, Burnett, RT, Stone, V., Derwent, R., dkk., 2009.
Ioannidis, JPA, Tan, YJ, Blum, MR, 2019. Keterbatasan dan salah tafsir E- Manfaat kesehatan masyarakat dari strategi untuk mengurangi emisi gas rumah kaca:
nilai untuk analisis sensitivitas studi observasional. Ann Intern Med. 170 (2), 108– implikasi kesehatan dari polutan rumah kaca berumur pendek. Lanset. 374 (9707), 2091–
111. 2103. StataCorp. Perangkat Lunak Statistik Stata: Rilis 15 College Station, TX: StataCorp LLC;
Jerrett, M., Burnett, RT, Paus, CA, Ito, K., Thurston, G., Krewski, D., et al., 2009. Long- 2017.
Istilah Paparan dan Kematian Ozon. N. Inggris. J. Med. 360 (11), 1085–1095. Jerrett, Strickland, MJ, Darrow, LA, Klein, M., Flanders, WD, Sarnat, JA, Waller, LA, dkk.,
M., Finkelstein, MM, Brook, JR, Arain, MA, Kanaroglou, P., Stieb, DM, dkk., 2010. Hubungan jangka pendek antara polutan udara ambien dan kunjungan gawat darurat
2009. Sebuah studi kohort polusi udara terkait lalu lintas dan kematian di Toronto, asma pediatrik. Saya. J. Pernafasan. Kritis. Perawatan Med. 182 (3), 307–316. Thurston, GD,
Ontario, Kanada. Mengepung. Perspektif Kesehatan. 117 (5), 772–777. Kipen, H., Annesi-Maesano, I., Balmes, J., Brook, RD, Cromar, K., dkk.,
Jerrett, M., Burnett, RT, Beckerman, BS, Turner, MC, Krewski, D., Thurston, G., dkk., 2017. Pernyataan kebijakan ERS/ATS bersama: apa yang dimaksud dengan efek kesehatan yang
2013. Analisis spasial polusi udara dan kematian di California. Saya. J. Pernafasan. Kritis. merugikan dari polusi udara? Sebuah kerangka analitis. eur. bernapas. J.49 (1).
Perawatan Med. 188 (5), 593–599. Tonne, C., Wilkinson, P., 2013. Paparan polusi udara dalam jangka panjang dikaitkan dengan
Katanoda, K., Sobue, T., Satoh, H., Tajima, K., Suzuki, T., Nakatsuka, H., et al., 2011. An kelangsungan hidup setelah sindrom koroner akut. eur. Jantung J. 34 (17), 1306–
hubungan antara paparan jangka panjang terhadap polusi udara ambien dan kematian 1311. Tonne, C., Halonen, JI, Beevers, SD, Dajnak, D., Gulliver, J., Kelly, FJ, et al., 2016.
akibat kanker paru-paru dan penyakit pernapasan di Jepang. J. Epidemi. 21 (2), 132-143. Jangka panjang lalu lintas udara dan polusi suara dalam kaitannya dengan kematian dan masuk
Kazemiparkouhi, F., Eum, KD, Wang, B., Manjourides, J., Suh, HH, 2019. Jangka panjang kembali rumah sakit di antara korban infark miokard. Int. J. Hyg. Mengepung. Kesehatan 219 (1),
38
72–78. instrumen penilaian bias untuk tinjauan sistematis yang menginformasikan pedoman
Turner, MC, Jerrett, M., Paus, CA, Krewski, D., Gapstur, SM, Diver, WR, dkk., 2016. kualitas udara global WHO. Kopenhagen: Kantor Regional WHO untuk Eropa; 2020 (http://
Paparan ozon jangka panjang dan kematian dalam studi prospektif besar. Saya. J. Pernafasan. Kritis. www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/425518/Risk-of-bias-assessment-
Perawatan Med. 193 (10), 1134–1142. instrumentfor-systematic-reviews-informing-who-global-air-quality-guidelines. pdf?ua=1,
Urman, R., McConnell, R., Islam, T., Avol, EL, Lurmann, FW, Vora, H., dkk., 2014. diakses 21 Februari 2020).
Asosiasi fungsi paru-paru anak-anak dengan polusi udara ambien: efek gabungan dari Woodruff, TJ, Sutton, P., 2011. Kelompok Kerja Panduan Navigasi. Berbasis bukti
polutan regional dan dekat jalan raya. Dada 69 (6), 540–547. metodologi kedokteran untuk menjembatani kesenjangan antara ilmu kesehatan klinis dan
EPA AS. Penilaian Sains Terpadu (ISA) Ozon dan Fotokimia Terkait lingkungan. Kesehatan (Millwood). 30 (5), 931–937.https://doi.org/10.1377/hlthaff. 2010.1219
Oksidan (Laporan Akhir, Februari 2013). 2013 EPA/600/R-10/076F. VanderWeele, TJ, Ding, .
P., 2017. Analisis sensitivitas dalam penelitian observasional: di- Organisasi Kesehatan Dunia. Beban penyakit akibat pencemaran udara ambien tahun 2012.
memperkenalkan nilai-E. Ann. magang. Med. 167 (4), 268–274. Ringkasan hasil. 2014.
VanderWeele, TJ, Mathur, MB, Ding, P., 2019. Mengoreksi salah tafsir E- Organisasi Kesehatan Dunia. Buku Pegangan WHO untuk Pengembangan Pedoman, edisi ke-2.
nilai. Ann. Int. Med. 170 (2), 131-132.https://doi.org/10.7326/M18-3112. Veroniki, AA, Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2014 (https://www.who.int/publications/
Jackson, D., Viechtbauer, W., Bender, R., Bowden, J., Knapp, G., dkk., guidelines/handbook_2nd_ed.pdf?ua=1; diakses 21 Februari 2020).
2016. Metode untuk memperkirakan varians antar-studi dan ketidakpastiannya dalam Yang, Y., Tang, R., Qiu, H., Lai, PC, Wong, P., Thach, TQ, et al., 2018. Jangka panjang
metaanalisis. Res. Synth. Metode 7 (1), 55–79. paparan polusi udara dan kematian pada kelompok lansia di Hong Kong. Mengepung. Int.
Weichenthal, S., Pinault, LL, Burnett, RT, 2017. Dampak gas oksidan pada re- 117, 99–106.
hubungan antara polusi udara partikulat halus di luar ruangan dan kematian yang tidak Yorifuji, T., Kashima, S., Tsuda, T., Takao, S., Suzuki, E., Doi, H., et al., 2010. Jangka Panjang
disengaja, kardiovaskular, dan pernapasan. Laporan Ilmiah 7. WHO. Pedoman kualitas udara paparan polusi udara terkait lalu lintas dan kematian di Shizuoka Jepang. penghuni.
untuk Eropa. 2000. Lingkungan. Med. 67 (2), 111–117.
WHO. Pedoman kualitas udara. Pembaruan global 2005. Materi partikulat, ozon, nitrogen Yorifuji, T., Kashima, S., Tsuda, T., Ishikawa-Takata, K., Ohta, T., Tsuruta, K., dkk., 2013.
dioksida dan sulfur dioksida. 2005. Paparan jangka panjang terhadap polusi udara terkait lalu lintas dan risiko kematian akibat stroke
WHO. Tinjauan bukti pada aspek kesehatan dari polusi udara – Proyek REVIHAAP. 2013. hemoragik dan kanker paru-paru di Shizuoka, Jepang. Sci. Lingkungan Total. 443, 397–402.
Kelompok Kerja Pedoman Kualitas Udara Global WHO tentang Penilaian Risiko Bias. Resiko dari
39

1-s2 0-S016041202031953X-main en Id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1-s2 0-S016041202031953X-main en Id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

Lingkungan Internasional 144 (2020) 105998

Daftar isi tersedia diSainsLangsung

Peijue Huangfu, Richard Atkinsonkan

INFO ARTIKEL ABSTRAK

1. Perkenalan Risiko Bias (RoB) dan kepastian bukti (Grading of Recommendations

PECO Penyertaan Pengecualian

ALRI (J12-J18, J20-J28)[Catatan: Studi bervariasi dalam pemilihan kode.]

• Studi epidemiologi manusia termasuk: o • Studi kualitatif

SRT: Tim peninjau sistematis

Gambar 1. Flowchart penilaian studi.

dkk., 2009) penggunaan lahan

2016)aku aku aku selamat)

2009) penggunaan lahan

(bersambung di halaman berikutnya)

(bersambung di halaman berikutnya)

status ekonomi (SES). Untuk hasil pernapasan pembaur kritis termasuk

2.9. Analisis tambahan

ditentukan oleh: 1) kelompok yang terdiri dari kelompok pasien versus

Regresi penggunaan lahan

2.10. Kepastian penilaian bukti

Kepastian bukti untuk setiap pasangan polutan/hasil dinilai

bawah pengawasan Sekretariat WHO (lihat Lampiran A untuk panduan WHO

Instrumen GRADE terdiri dari delapan domain. Di setiap domain,

domain: keterbatasan dalam studi; ketidaklangsungan; inkonsistensi;

setelah penilaian bukti. Dalam tiga domain: ukuran efek besar;

kepastian dalam bukti dapat ditingkatkan. Penilaian kepastian

bersama-sama downgrade dan upgrade di seluruh domain. Peringkat

penting pada keyakinan dalam perkiraan efek; rendah, bahwa

pengaruhnya sangat tidak pasti. Beberapa domain alat ini dievaluasi

menggunakan hasil analisis RoB, heterogenitas, sensitivitas, dan bias

Garis besar singkat dari setiap domain diberikan di bawah ini:

alasan untuk menurunkan peringkat.

Domain 2, ketidaklangsungan, terkait dengan seberapa baik PECO dalam studi

heterogenitas substansial hadir seperti yang ditunjukkan oleh PI 80%

Domain 4, ketidaktepatan, dievaluasi menggunakan perhitungan ukuran

Yorifuji 2010 (Yorifuji dkk.,

bukti diturunkan hanya jika ada indikasi bias/asimetri yang jelas;

Domain 6, ukuran efek. Peningkatan potensial untuk kepastian bukti

dengan peningkatan 40 g/m3dan 30 g/m3untuk TIDAK2dan O3masing-

aku aku aku

masing. (VanderWeele dan Ding, 2017) Nilai-E tidak dihitung ketika RR

3.2. Pilihan studi 3.7. Meta-analisis

2016) Puncak model ruang-waktu

(Weichenthal dkk., 2017)

(bersambung di halaman berikutnya)

2016) Puncak model ruang-waktu

(Weichenthal dkk., 2017)

dkk., 2016) Puncak hierarkis

dkk., 2016) Puncak model ruang-waktu

Pengarang Tahun Kelompok BERSAMA SB EA om MD SR

Fischer 2015 DUEL mod rendah rendah rendah rendah rendah

belen 2014 ESCAPE mod rendah rendah rendah rendah rendah

Carey 2013 CPRD mod rendah rendah rendah rendah rendah

Lipsett 2011 CTS rendah rendah rendah rendah rendah rendah

Brunekreef 2009 NLCS-AIR tinggi rendah rendah rendah rendah rendah

Biara 1999 AHSMOG mod rendah rendah rendah rendah rendah

Weichenthal 2017 BisaCHEC tinggi rendah rendah rendah rendah rendah

Filleul 2005 PAARC mod rendah rendah rendah rendah rendah

Crouse 2015 BisaCHEC mod rendah rendah rendah rendah rendah

Pengarang Tahun Kelompok BERSAMA SB EA om MD SR

Fischer 2015 DUEL mod rendah rendah rendah rendah rendah

Carey 2013 CPRD mod rendah rendah rendah rendah rendah