Republik Filipina

DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN KETENAGAKERJAAN

Kawasan Ibukota Negara
KANTOR LAPANGAN CAMANAVA
5/F Araneta Square, Monumen Bonifacio
Kota Caloocan – Telp. Nomor 362-3187/367-3188

_______________________________
Pelapor, Pihak Peminta

-melawan-

________________________________
Responden/s.
x--------------------------x

QUITCLAIM DAN RELEASE

(PAGTALIKOD DI PAGPAPAWALANG SAYSAY)

Saya, ____________________________, cukup umur dan bertempat tinggal di

__________________________________________
(AKO si ___________________________________ n asa hustong gulang at nakatira sa
_________________________________

untuk dan dengan mempertimbangkan jumlah total

______________________________________________________________PESOS SAJA
(bilang konsiderasyon sa kabuuang halaga (Php __________________ )

dengan ini melepaskan dan melepaskan _________________________________

perusahaan/korporasi tersebut dan para pejabatnya, orang-orangnya dari segala klaim uang melalui upah yang
belum dibayar,
uang pisah, uang lembur atau lainnya, sebagaimana mungkin menjadi hak saya sehubungan dengan pekerjaan
sebelumnya dengan
perusahaan/korporasi tersebut, pejabat/orangnya.
(ay aming pinawawalang sayay at tinatalikdan ang ___________________________
ang nabanggit na kumpanya/korporasyon at ang mga tauhan nito mula sa anumang paghahabol ng nauukol sa
pananalapi
sa pamamagitan ng di nababayarang sahod o anupaman na karapat-dapat para sa serupa na may kaugnayan sa
aking huling
pinapasukang kumpanya o korporasyon ay sa mga opisyales o tauhan nito)

Saya melaksanakan Quitclaim dan Rilis ini, bebas dan sukarela tanpa paksaan atau paksaan
(Isinisigaw ko ang Pagtalikod at Pagpapawalang-saysay na ito na may kalayaan at kusang loob
ng walang pamimilit o pamumuwersa)

SEBAGAI KESAKSIAN, saya/kami dengan ini telah mengulurkan tangan saya/kami pada hari ke-
____________, 2018 di Kota Caloocan, Filipina.

__________________________________________
PIHAK PENGADU/PEMINTA

DIBAYAR DI HADIR: DIBUAT OLEH:

____________________________ ________________________
Mgt. Perwakilan _____________________