FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662

FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

Nama Mahasiswa :Brian Ega Purwa Saputra

NIM :23650352
Tanggal Pengkajian :13/10/2023

I. IDENTITAS
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Ny. Oktavia Nama Suami : Tn. Danang
Umur : 29 Th Umur : 31 Th
No.Register : 16.12.47 Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt.01/01, Sidorejo, Balong Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Dsn. Plosorejo/ Tegalombo
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan Darah : -
Tanggal MRS : 13/10/2023
Dx. Medis : Abortus Imminens

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Perdarahan jalan lahir.
Saat Pengkajian : Flek sedikit, tidak nyeri lagi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

a. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil Ke Masalah dalam kehamilan
G2P1AO Hamil ke 2 usia kurang lebih 3 bulan, tgl
13/10/2023 keluar darah dari jalan lahir,
perut nyeri. Pasien langsung ke RSUM
pukul 14.00 WIB dan di rawat di ruang
 nifas. Pada tanggal 14/10/2023 di lakukan
USG oleh dr. Ilyas dan hasilnya abortus
imminen + gamely. Tx yang di berikan :
Ketorolac 2 x 30 mg dan gentamicin.

b. Riwayat Persalinan Sekarang

Partus ke Proses Lama Tempat Penolong Masalah
persalinan Persalinan Persalinan persalinan
- - - - - -

c. Riwayat Nifas Sekarang

Masalah nifas Masalah bayi yang pernah Keadaan anak
dialami
- - -

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
Cara BB Lahir/
NO
Tahun Usia Komplikasi Persalinan Penolong Komplikasi Komplikasi Sex/Hidup/
Mati
1. 2022 16 Abortus - - - - -
min Imminens
ggu

V. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat Haid:
- Cyclus : 30 hari
- Lamanya : 7 hari
- Banyaknya : normal ( 1 pembalut penuh )
- Disminorrhoe : Ya kadang – kadang muncul nyeri desminore
- Haid terakhir : 7 Juli 2023

b. Status Perkawinan
- Kawin : 1 kali
- Lamanya perkawinan : 1 tahun
 c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai : Tidak memakai kontrasepsi
- Jenis kontrasepsi : Tidak memakai kontrasepsi
- Lama pemakaian : Tidak memakai kontrasepsi
- Kelainan : Tidak memakai kontrasepsi
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan sebelumnya dirawat di RS karena memiliki penyakit maag. Pasien tidak
memiliki alergi makanan atau obat – obatan.

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM,
Hepatitis, TBC.

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Hal yang dipikirkan pasien saat ini ingin cepat sembuh dan berusaha agar dirinya
dan janinnya baik dan sehat kembali.

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga mengharapkan klien cepat sembuh dan sehat beserta janinnya.

c. Pola interaksi
Pasien dapat berinteraksi dengan baik

d. komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik serta kooperatif

e. Pola pertahanan
Pasien mengatakan merasa cemas karena takut jika kondisi janinnya terancam
keguguran.

f. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan tampak berdoa atas kesembuhannya
dan janinnya.
 g. Genogram

Tn. P Ny. Tn. M Ny.

S M

Ny. Ny.
Tn. D Ny. O R
31 Th R 29
Th

IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAAT SAKIT
SAKIT
Nutrisi Terpenuhi Kurang disebabkan
( nasi,ikan,dan nafsu makan
sayur) 3 kali menurun akibat
perhari 1 porsi nyeri di rasa
habis ( bubur, 1/5 porsi
dihabiska)

Eliminasi 4-5 kali/ hari 3-4 kali/hari warna

BAK kurang lebih urine kuning pekat,
1000-1250ml, bau khas. Pasien
warna urine mengganti
kuning jernih, pembalut 5 kali
bau khas dalam sehari karna
flek keluar.

BAB 1x sehari Selama menjalani

konsistensi perawatan di RS
lembek bau khas klien belum BAB,
warna kuning. BAB terakhir
 tanggal 12/10/2023
Pasien istirahat pagi.
pada malam hari
22.00-05.00 (7
Istirahat
jam) Pasien istirahat
kurang pada malam
hari sering terbangun
2x sehari pasien
mandi
Personal Hygiene

Pasien hanya sibin

atau di lap basah
oleh keluarga
Melakukan
pekerjaan ringan
Aktivitas
ibu rumah tangga
Pasien berbaring
tampak lemas atau
dianjurkan bed rest
Pola Reproduksi & Seksual
Tidak ada masalah
hubungan seksual

Tidak pernah
melakukan
hubungan seksual

XI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tanda Vital : TD : 104/60 mmHg
Nadi : 92x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 37 °C
TB/BB : 155 / 94 kg
Skala nyeri : 4 ( nyeri sedang )

2. Review of System (ROS)

a. Kepala : simetris tidak ada luka
b. Muka : Simetris tidak ada luka
c. Mata
- Inspeksi : Konjungtiva merah muda, pupil isokor, mata tampak cekung, reaksi
terhadap cahaya baik
d. Telinga
- Inspeksi : Tidak ada serumen, tidak ada perasaan penuh pada telinga, fungsi
pendengaran baik
e. Hidung
- Inspeksi : Tidak ada lesi, hidung simetris.
f. Pemeriksaan Mulut dan Faring
- Inspeksi : Mulut simetris, bibir lembab, tidak terdapat sariawan, gigi lengkap.
g. Leher
- Inspeksi : Tidak terdapat luka
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan
h. Payudara dan Ketiak
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak
i. Pemeriksaan Thorax :
1) Paru
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada, frekuensi, irama, kedalaman dan penggunaan
obat bantu pernapasan, ada tidaknya retraksi dinding dada.
- Palpasi : Ada tidaknya nyeri tekan dan krepitasi vocal premitus
- Perkusi : Kenormalan organ thorak
- Auskultasi : Ada tidaknya suara nafas tambahan
2) Jantung
- Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V.
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal.
3) Abdomen
- Inspeksi : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, perdarahan pervagina, terlihat
jaringan parut pada perut, linea alba.
- Auskultasi : Bising usus normal 20 kali/mnt
- Palpasi : TFU 2 jari diatas simpisis pubis, terdapat kontraksi uterus, tonus
baik,lembek dan tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Suara pekak.
 4) Sistem Integumen
- Inspeksi : Tidak ada luka, kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, kuku
tangan dan kaki pendek
- Palpasi : CRT baik / normal.
5) Ektremitas atas

- Inspeksi : Ada tidaknya deformitas, terpasang infus RL 30 tpm di tangan kanan.

- Palpasi : Akral dingin.
6) Genetalia
- Inspeksi: Terdapat Perdarahan pervaginam, terdapat bekuan darah, tidak terpasang
kateter.

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium :-

b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain : USG menyatakan janin masih hidup,

gameli ukuran 11-12 mg.

XIII. PENATALAKSANAAN
1. Infus RL 20 tetes per menit
2. Inj. Ketorolac 2x30
3. Gentamicin 2 x 80 mg.
4. Obat oral premaston 3x1
Mengetahui …………., ……………..……20…
Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(……………….………….…………) (………………..………………….)
 ANALISA DATA

Nama :Ny. O No. Reg. : 16.12.47

Umur : 29 Th

Tanggal/ Kemungkinan
No Kelompok Data Masalah
Jam Penyebab

1. 14/10/2023 Ds. Intoleransi aktifitas Tirah baring

16.40 Pasien mengatakan tidak
merasa nyaman akibat
nyeri yang di rasa saat
mencoba bergerak.
Pasien mengatakan harus
bedrest.

Do.
- Pasien tampak
lemah.
- Pasien tampak
dibantu suami
saat melakukan
aktivitas missal
duduk.
- Pasien tampak
bedrest.

2. 14/10/2023 Ds. Ansietas Kurang terpapar

16.50 Pasien mengatakan informasi
dirinya cemas akan
kondisi dirinya dan janin
dikangungnya.

Do.
- Pasien tampak
gelisah.
- Pasien tampak
 bingung.
- Pasien tampak
sering bertanya
kepada petugas
yang jaga tentang
kondisinya.
- Muka tampak
pucat.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. O Ruang : VK

Umur : 29 Th No. Register : 16.12.47
NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. TT
MUNCUL TERATASI
1. 14/10/2023 Intoleransi aktivitas b.d tirah baring
17.00 ( D. 0056 )
2. 14/10/2023 Ansietas b.d kurang terpapar informasi
17.00 ( D. 0080 )
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. O No. Reg. : 16.12.47

Umur : 29 Th

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. RASIONAL TT
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. ( D. 0056 ) L. 05047 ( I. 05178 ) 1. Untuk memantau keadaan
Intoleransi aktivitas b.d tirah Toleransi Aktivitas Manajemen Energi klien.
baring 2. Untuk memberikan rasa
Setelah dilakukan tindakan selama Observasi nyaman dan aman yang
1x24 jam maka toleransi aktivitas - Kaji gangguan fungsi tubuh yang tepat pada klien.
membaik dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan. 3. Untuk meminimalkan
1. Kekuatan tubuh membaik. - Pantau pola makan dan jam tidur aktivitas yang memberatkan
2. Keluhan lelah menurun - Kaji lokasi ketidaknyamanan selama keadaan klien.
3. Warna kulit membaik tidak pucat melakukan aktivitas. 4. Untuk mengatasi kelelahan
4. Sianosis menurun Terapeutik dengan tepat pada klien.

- Sediakan lingkungan nyaman dan 5. Untuk memenuhi istirahat

aman. yang cukup pada klien.

- Berikan aktivitas distraksi yang

 menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur.
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan bedrest secukupnya
- Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan.
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian cairan
RL dan Obat oral premaston 3x1
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.

2. ( D. 0080 ) L. 09093 ( I. 09326 ) 1. Untuk mengetahui tingkat

Ansietas b.d kurang terpapar Tingkat Ansietas Terapi Relaksasi kecemasan pada klien.
informasi 2. Untuk memutuskan tindakan
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam Observasi : relaksasi yang tepat untuk
tingkat ansietas dapat membaik - Kaji tingkat ansietas klien.
dengan kriteria hasil : - Kaji tekhnik relaksasi yang pernah 3. Untuk memberikan
1. Verbalisasi kebingungan menurun. dilakukan. kenyamanan pada klien.
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi 4. Untuk mengurangi
 yang di hadapi menurun. kecemasan dengan tekhnik
3. Perilaku gelisah menurun. Terapeutik : non farmakologi
4. Perilaku tegang menurun. - Ciptakan lingkungan tenang dan 5. Untuk menambah wawasan
5. Pola tidur membaik. nyaman. pada klien supaya tidak
- Berikan tekhnik relaksasi sebagai khawatir dengan
strategi penunjang dengan analgetik keadaannya..
atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi :
- Ajarkan tekhnik relaksasi missal tarik
nafas dalam
- Jelaskan informasi tentang kondisi
yang di alami px.
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi.
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan keluarga dalam
proses menemani pasien dan memberi
kenyamanan pada pasien
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :Ny. O Ruang :VK

Umur : 29 Th No. Reg. : 16.12.47

NO TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT
DX
1. 14/10/2023 - Mengkaji gangguan fungsi tubuh yang
19.30 mengakibatkan kelelahan.
- Memantau pola makan dan jam tidur
- Menyediakan lingkungan nyaman dan aman.
- Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur.
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan.
- Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian cairan RL dan obat premaston
3x1.
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.

2. 14/10/2023 - Mengkaji tingkat ansietas

20.00 - Mengkaji tekhnik relaksasi yang pernah
dilakukan.
- Menciptakan lingkungan tenang dan
nyaman.
- Memberikan tekhnik relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
- Mengajarkan tekhnik relaksasi missal tarik
nafas dalam
- Menjelaskan informasi tentang kondisi yang
di alami px.
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi.
- Berkolaborasi dengan keluarga dalam proses
menemani pasien dan memberi kenyamanan
pada pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama :Ny. O Ruang : VK

Umur : 29 Th No. Reg. : 16.12.47

NO TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

DX
1. 15/10/2023 S : Pasien mengatakan tubuhnya sudah sedikit
15.40 membaik tidak lemas dan nafsu makan membaik.

O:
- Pasien tampak lemah menurun.
- Pasien tampak bisa duduk tanpa bantuan.
- Pasien tampak bibir lembab tidak pucat.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan Intervensi

2. 15/10/2023 S : Pasien mengatakan dirinya sudah tidak cemas dan

16.00 paham akan kondisinya sekarang, pasien mengatakan
akan berhati-hati dalam melakukan aktivitas.

O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak mampu paham dengan
kondisinya.
- Pasien mampu memahami bagaimana
membatasi aktivitasnya sementara agar
kondisinya cepat membaik.
 - Muka tampak lebih segar dan tenang.

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi