MAKALAH JOURNAL READING

DEPARTEMEN ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

TEMA: EPULIS GRANULOMATOSA

Disusun oleh:

Lini Meriani 160112210507

Hardiyanti Takdir 160112210508

Dosen Pembimbing:

Winarno Priyanto, drg., Sp.BM (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2023
 Daftar Isi

Daftar Isi ......................................................................................................................................... ii

Daftar Gambar ............................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................................... 3
II.1 Judul: Epulis granulomatosa pada pasien anak .................................................................... 3
II.2 Judul: Kasus Langka Epulis Granulomatosa Berulang ........................................................ 6
II.3 Judul: Epulis kehamilan yang membingungkan dengan kehilangan tulang yang agresif
meniru neoplasma ganas: laporan kasus ................................................................................... 15
II.4 Judul : A Case Report : Seorang Wanita Berusia 55 Tahun dengan Epulis Granulomatosa
................................................................................................................................................... 22
II.5 Judul : Rekurensi epulis granulomatosa: A second look .................................................... 26
II.6 Judul : Granuloma piogenik oral yang besar disertai kehilangan tulang alveolar yang luas
dan tampilan ' sun-ray' menyerupai tumor ganas ...................................................................... 31
BAB III PEMBAHASAN ............................................................................................................. 41
BAB IV KESIMPULAN .............................................................................................................. 42
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 43

ii
 Daftar Gambar

Gambar II. 1 Aspek klinis mukosa alveolar menunjukkan lesi nodular eksofitik ........ 4
Gambar II. 2 (A) Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan peningkatan eksofitik
jaringan granulasi. (B) Proliferasi pembuluh darah. ..................................................... 4
Gambar II. 3 Aspek klinis menunjukkan gigi 41 muncul dan tidak ada tanda
kekambuhan setelah follow-up 1 tahun......................................................................... 5
Gambar II. 4 Gambaran pada kunjungan pertama ........................................................ 8
Gambar II. 5 Gambar pasca operasi setelah eksisi ........................................................ 8
Gambar II. 6 Gambaran setelah 6 bulan pasca operasi ................................................. 9
Gambar II. 7 Gambar intraoperatif setelah eksisi dengan kauterisasi basis .................. 9
Gambar II. 8 Gambar CT menunjukkan epulis dan gondok nodular di leher dengan
ekstensi retropsternal ................................................................................................... 10
Gambar II. 9 Gambar intraoperatif hemimandibulektomi kanan dengan tiroidektomi
total.............................................................................................................................. 11
Gambar II. 10 Spesimen pasca operasi epulis dengan hemi mandibula kanan dengan
tiroid ............................................................................................................................ 11
Gambar II. 11 Gambar histo patologis epulis granulomatosa ..................................... 13
Gambar II. 12 Manifestasi klinis a,b,c pada usia kehamilan 35 minggu dan d,e,f pada
usia kehamilan 36 minggu .......................................................................................... 17
Gambar II. 13 Pemeriksaan radiografi. Radiografi periapikal intraoral menunjukkan
resorpsi tulang alveolar yang luas ( a, b ). CBCT menunjukkan resorpsi depresi yang
tidak teratur di daerah anterior mandibula kiri dengan defek pada pelat kortikal labial
dan lingual (................................................................................................................. 18
Gambar II. 14 Pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia ................................ 19
Gambar II. 15 Follow-up 6 bulan perawatan periodontal setelah operasi .................. 20
Gambar II. 16 Pertumbuhan jaringan berawarna merah muda kemerahan terlihat soket
post pencabutan ........................................................................................................... 24
Gambar II. 17 Bleeding On Probing ........................................................................... 24
Gambar II. 18 RVG wrt 16, 17 menunjukkan soket kosong. ...................................... 24
Gambar II. 19 Tampilan PNS terlihat di mana tidak ada patologi yang terdeteksi .... 25
Gambar II. 20 Pertumbuhan hemoragik yang timbul dari soket pencabutan 31 ......... 28
Gambar II. 21 Follow up pasca operasi - setelah 3 bulan setelah eksisi ..................... 28
Gambar II. 22 Bagian histologis lesi menunjukkan banyak pembuluh darah dan sel
inflamasi ...................................................................................................................... 29

iii
Gambar II. 23 Pembengkakan difus di sisi kanan regio mandibula. ........................... 34
Gambar II. 24 Pembengkakan bilobular sessile. ......................................................... 35
Gambar II. 25 3 Radiografi panoramik—radiolusensi berbatas jelas terlihat sesuai
dengan area antara 45 dan 47 dengan bukti sisa tulang dan scalloping dari lempeng
kortikal. Batas superior kanal mandibular tidak dapat dilihat pada regio 46, 47 dan 48.
Jarak antara 45............................................................................................................. 36
Gambar II. 26 Oklusal bawah—penampilan sun ray. Radiografi oklusal bawah
menunjukkan gambaran 'sun ray' pada tulang karena proyeksi trabekula tulang yang
kecil terlihat pada aspek bukal lempeng kortikal di regio 46, 47................................ 36
Gambar II. 27 Penampilan histopatologis. .................................................................. 37
Gambar II. 28 Tindak lanjut foto klinis dari situs bedah. Penyembuhan total dari situs
bedah terbukti. ............................................................................................................. 38
Gambar II. 29 Tindak lanjut foto radiografi dari situs bedah bukti pembentukan tulang
terlihat pada radiografi periapikal intraoral pada lokasi defek tulang sebelumnya .... 38

iv
 BAB I PENDAHULUAN

Epulis granulomatosa mengacu pada pertumbuhan jaringan di dalam rongga

mulut berupa lesi pasca operasi yang berasal dari soket pencabutan. 1 Epulis berasal dari
bahasa Yunani yang berarti 'pembesaran' dapat ditemukan di rongga mulut di berbagai
tempat seperti gingiva, mukosa alveolar, dll.2 Epulis granulomatosa adalah jaringan
hiperplastik jinak yang muncul sebagai pertumbuhan berlebih yang timbul dari soket
gigi yang baru saja dicabut. Setelah pencabutan gigi, penyembuhan soket yang sehat
terjadi dengan regenerasi jaringan keras dan lunak diikuti dengan penggantian ruang
oleh jaringan ikat fibrovaskular.3 Epulis granulomatosa timbul sebagai komplikasi dari
soket ekstraksi yang tidak sembuh dengan baik.2 Epulis granulomatosa juga disebut
epulis hemangiomatosa, berasal dari banyak pembuluh darah pada gambaran
histopatologis. Presentasi klinis seperti tumor jaringan lunak. Hal ini sering
disalahartikan sebagai lesi jaringan lunak lainnya seperti granuloma, fibroma, dll. 2
Kesalahan dalam diagnosis dapat terjadi dengan lesi yang memiliki gambaran klinis
yang sama, misalnya benda asing, granuloma piogenik, atau herniasi sinus maksilaris. 1
Diagnosis dan perencanaan perawatan yang tepat penting pada lesi tersebut untuk
menghindari keterlambatan dalam pengelolaan pasien.2
Epulis adalah istilah diagnostik klinis yang mengacu pada proliferasi jaringan
ikat fokal reaktif pada gingiva, dan sifat histologisnya tidak diketahui secara tepat.
Epulis terjadi pada semua jenis kelamin dan usia, tetapi lebih sering terjadi pada wanita
dan usia muda.4 Berdasarkan asal jaringannya epulis dibagi kepada tiga jenis yaitu:
epulis granulomatosa (epulis haemangiomatosa), epulis berserat (fibroid) dan epulis sel
raksasa (myeloid). Epulis granulomatosa merupakan lesi eksofitik halus atau berlobus
dengan warna merah tua atau keunguan, juga disebut sebagai granuloma piogenik
gingiva, hemangioma kapiler lobular gingiva, dan epulis granulomatosa. Etiologi
sebagian besar dapat dikaitkan berasal dari pencabutan yang sulit. 2 Iritasi lokal, seperti

1
kalkulus, faktor hormonal, obat-obatan tertentu, dan kebersihan mulut yang buruk,
dapat berkontribusi pada perkembangan epulis granulomatosa. 4
Penatalaksanaan epulis granulomatosa tergantung pada manifestasi klinis.
Eliminasi penyebab iritasi, pengamatan klinis dan tindak lanjut mungkin sugestif bila
lesi kecil, tidak nyeri dan bebas perdarahan. Meskipun eksisi konservatif, yang meluas
hingga ke periosteum dan mencadangkan gigi, merupakan perawatan yang biasa
dilakukan, reseksi invasif, yang mencakup pencabutan gigi yang berdekatan, harus
dilakukan untuk merawat lesi yang luas dengan gigi goyang yang serius atau lesi
berulang.4 Ada beberapa teknik yang digunakan untuk menghilangkan lesi oral, antara
lain: Scalpel, Electro surgery dan teknik Laser. Perawatan yang paling umum dilakukan
adalah eksisi bedah.1 Oleh karena itu, metode pengobatan yang lebih efektif dan kurang
agresif harus ditemukan untuk epulis granulomatosa.

2
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

JURNAL I

II.1 Judul: Epulis granulomatosa pada pasien anak

Epulis granulomatosa (EG) adalah lesi vaskular yang ditandai dengan

pertumbuhan jaringan granulasi pada soket gigi yang baru saja dicabut. Pertumbuhan
jaringan tersebut merupakan respon terhadap keberadaan spikula tulang atau fragmen
gigi, menghasilkan pembentukan granulasi sebagai upaya untuk memperbaiki atau
menyembuhkan luka tersebut. Oleh karena itu, EG merupakan reaksi inflamasi. Secara
klinis, EG muncul sebagai lesi eksofitik yang halus atau berlobus dengan dasar
bertangkai atau sessile. Warna permukaan berkisar dari merah muda hingga merah atau
ungu, tergantung pada durasi lesi. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan jaringan
granulasi inflamasi kronis dengan beberapa pembuluh darah. Infiltrasi sel inflamasi
kronis yang padat, sebagian besar limfosit. Perawatan EG terdiri dari eksisi lengkap
lesi diikuti pemeriksaan histopatologis jaringan untuk memastikan diagnosis.
Kekambuhan jarang diamati, karena eksisi menghilangkan stimulus untuk reaksi
inflamasi.

LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dirujuk untuk evaluasi lesi eksofitik non-
tender yang terletak di mukosa alveolar anterior mandibula sejak 1 minggu setelah
pencabutan gigi insisivus sentral kanan sulung rahang bawah. Pemeriksaan intraoral
menunjukkan lesi nodular eritematosa yang terletak di alveolus gigi insisivus sentral
permanen rahang bawah kanan dengan permukaan halus (Gambar II.1). Diagnosis
klinis adalah epulis granulomatosa. Biopsi eksisi dengan anestesi lokal dilakukan dan
spesimen diserahkan ke laboratorium Patologi Mulut. Pemeriksaan mikroskopis dari

3
jaringan lunak menunjukkan proliferasi vaskular dan pertumbuhan jaringan granulasi
(Gambar II.2). Karena temuan klinis dan histopatologi diagnosis epulis granulomatosa
dikonfirmasi. Pemulihan pasien berjalan dengan lancar dan tidak ada tanda-tanda
kekambuhan serta gigi insisivus sentral kanan mandibula permanen erupsi setelah
follow-up satu tahun (Gambar II.3).

Gambar II. 1 Aspek klinis mukosa alveolar menunjukkan lesi nodular eksofitik

Gambar II. 2 (A) Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan peningkatan eksofitik jaringan

granulasi. (B) Proliferasi pembuluh darah.

4
 Gambar II. 3 Aspek klinis menunjukkan gigi 41 muncul dan tidak ada tanda kekambuhan
setelah follow-up 1 tahun

Epulis granulomatosa ditandai dengan berkembangnya lesi eksofitik akibat

pertumbuhan jaringan di dalam soket gigi yang baru dicabut. Perkembangan klinis dari
lesi ini cepat, asimtomatik dan tidak nyeri, tetapi bisa juga tumbuh lambat. Pendarahan
yang disebabkan oleh EG dapat dengan mudah terjadi karena proliferasi pembuluh
darah dengan kaliber berbeda. Dalam penelitian ini, perkembangan yang cepat diamati,
dan tidak ada gejala atau rasa sakit yang muncul.
Secara klinis mirip dengan benda asing atau granuloma piogenik yang dapat
menyebabkan kesalahan dalam diagnosis. Lesi seperti hemangioma, giant cell
granuloma, pulse or vegetable granuloma dapat dianggap sebagai diagnosis banding
untuk epulis granulomatosa. Hal ini disebabkan oleh gambaran klinis lesi yang tampak
sebagai massa hemoragik.
Epulis granulomatosa juga disebut epulis hemangiomatosa karena terdapat
banyak pembuluh darah yang terbentuk pada lesi. Literatur menunjukkan alasan lesi
ini memiliki pertumbuhan klinis yang subur karena pola yang ditemukan di setiap
cedera.
Penatalaksanaan epulis granulomatosa tergantung pada manifestasi klinis,
operasi pengangkatan merupakan pengobatan yang dianjurkan, seperti pengangkatan
faktor iritatif lokal yang dilakukan pada kasus ini. Eksisi harus dilakukan dengan

5
margin lebar, reseksi sebagian besar jaringan sehat di sekitar lesi termasuk beberapa
tulang. Literatur menyatakan bahwa eksisi yang adekuat biasanya menyebabkan
penyembuhan lesi dan diagnosis klinis tanpa biopsi diikuti dengan pemeriksaan
histopatologi dapat menyebabkan salah interpretasi.
Perawatan non-bedah lainnya dijelaskan dalam literatur, seperti terapi laser
intensitas tinggi, electrosurgery, injeksi kortikosteroid, namun kemanjuran prosedur ini
masih belum pasti.
Kekambuhan dapat terjadi dan diyakini akibat dari eksisi yang tidak lengkap,
kegagalan untuk menghilangkan faktor etiologi atau cedera kembali pada area tersebut.
Inspeksi soket pencabutan yang hati-hati dianjurkan untuk memeriksa keberadaan sisa-
sisa struktur tulang atau gigi, bahkan fragmen sementum, untuk mencegah reaksi
peradangan. Tindak lanjut klinis sangat diperlukan untuk mendeteksi kekambuhan
lokal. Dalam laporan ini, pasien telah menjalani tindak lanjut klinis selama 1 tahun dan
tidak ada tanda kekambuhan yang dapat diamati hingga saat ini.

SIMPULAN
Epulis granulomatosa adalah lesi vaskular asimtomatik dengan perkembangan
cepat, biasanya terjadi sebagai respon inflamasi pasca operasi terhadap spikula tulang
atau fragmen gigi pada soket gigi yang baru saja dicabut. Perawatan EG terdiri dari
pengangkatan lesi secara menyeluruh, menunjukkan prognosis yang baik dan tingkat
kekambuhan yang rendah. Namun, pasien anak harus melanjutkan tindak lanjut klinis
untuk memastikan erupsi gigi permanen lancar.

JURNAL II

II.2 Judul: Kasus Langka Epulis Granulomatosa Berulang

Epulis adalah istilah diagnostik klinis yang mengacu pada proliferasi jaringan
ikat fokal reaktif pada gingiva, dan sifat histologisnya yang tepat tidak diketahui.

6
Epulis terjadi pada semua jenis kelamin dan usia, tetapi lebih sering terjadi pada
wanita dan pasien berusia muda. Tampilan seperti tumor dan laju pertumbuhan lesi
yang cepat membuat pasien dan ahli bedah waspada untuk mempertimbangkan
berbagai tumor ganas. Berikut adalah laporan kasus yang merinci langkah-langkah
dalam diagnosis dan pengelolaan kondisi tersebut.

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 70 tahun datang ke OPD di GRH, Madurai dengan

keluhan utama bengkak tanpa rasa sakit di rahang bawah selama 4 bulan terakhir
dengan riwayat kesulitan mengunyah dan riwayat pencabutan gigi. Tidak ada riwayat
penurunan berat badan, penurunan nafsu makan dan demam. Pasien dengan riwayat
kasus diabetes mellitus yang diketahui selama 10 tahun terakhir dalam pengobatan
dengan agen hipoglikemik oral. Tidak ada komorbiditas lain. Tidak ada riwayat
penyalahgunaan zat apapun. Pada pemeriksaan rongga mulut terlihat pembengkakan
berukuran 4x3 cm muncul dari gingiva rahang bawah di sisi kanan yang tidak lunak,
konsistensinya keras, tidak berdarah saat disentuh dan tanpa keterlibatan tulang.
Karies gigi ditemukan. Pada pemeriksaan leher, tidak ada limfadenopati servikal
yang signifikan. Pemeriksaan umum dan sistemik ditemukan normal. Gigi dicabut
karena karies. Orthopantamogram menunjukkan tidak ada keterlibatan mandibula
yang mendasarinya.

7
 Gambar II. 4 Gambaran pada kunjungan pertama

Diagnosis preop adalah Epulis dan direncanakan eksisi pada pasien untuk
pengambilan. Biopsi pasca operasi dari spesimen yang dipotong dilaporkan sebagai
Granulomatous epulis.

Gambar II. 5 Gambar pasca operasi setelah eksisi

Enam bulan kemudian pasien datang dengan keluhan yang sama dan temuan
yang sama. Anamnesis dan pemeriksaan klinis tidak menunjukkan tanda-tanda

8
perubahan keganasan.

Gambar II. 6 Gambaran setelah 6 bulan pasca operasi

Pasien dilakukan eksisi. Kali ini dilakukan eksisi bersamaan dengan

kauterisasi basis.

Gambar II. 7 Gambar intraoperatif setelah eksisi dengan kauterisasi basis

Biopsi pasca operasi menunjukkan epulis granulomatosa lagi. Pasien

melakukan follow-up secara teratur. 4 bulan kemudian pasien mengalami lesi serupa
di tempat yang sama. Kali ini CECT-Neck diambil yang menunjukkan bahwa lesi
tidak memiliki gambaran ganas, tetapi juga menunjukkan temuan insidental Gondok
Multinodular di leher dengan Ekstensi Retrosternal yang tidak tampak secara klinis.
FNAC yang dipandu USG dari pembengkakan tiroid menunjukkan Fitur S/o

9
Follicular Neoplasm.

Tes fungsi tiroid – Status eutiroid

Gambar II. 8 Gambar CT menunjukkan epulis dan gondok nodular di leher dengan ekstensi
retropsternal

Ahli bedah onkologi menyarankan mandibulektomi hemi kanan dengan

tiroidektomi total. Oleh karena itu, pasien direncanakan untuk hemimandibulektomi
kanan dengan Tiroidektomi Total pada saat duduk yang sama. Prosedur ini berisiko
tinggi pada wanita berusia 70 tahun, kemungkinan risiko dan komplikasi pasca
operasi dijelaskan. Setelah mendapatkan informed consent tertulis, operasi dilakukan
pada pasien.

Prosedur dilakukan.

10
 Gambar II. 9 Gambar intraoperatif hemimandibulektomi kanan dengan tiroidektomi total

Gambar II. 10 Spesimen pasca operasi epulis dengan hemi mandibula kanan dengan tiroid

Periode pasca operasi lancar. Suara pasien normal dan tidak terdapat
gambaran hipokalsemia. Awalnya Ryle's Tube feeding diberikan dan kemudian
pemberian oral dimulai bersamaan dengan perawatan mulut yang baik. Hasil biopsi
pasca operasi adalah Granulomatous Epulis & Follicular Adenoma of Thyroid.
Jahitan dilepas pada POD ke-12 dan pasien dipulangkan pada POD ke-15. Pasien
melakukan follow-up rutin selama 1 tahun terakhir tanpa kekambuhan.

11
DISKUSI

Epulis bukanlah neoplasma sejati, melainkan lesi hiperplastik, yang

menghasilkan berbagai sistem klasifikasi.

Klasifikasi:

● Klasifikasi yang paling banyak diterima membagi epulis menjadi tiga jenis
utama berdasarkan asal jaringannya, yaitu epulis granulomatosa (epulis
haemangiomatosa), epulis fibrosa (fibroid) dan epulis-giant cell (myeloid).
● Sapp membagi epulis menjadi empat jenis utama, yaitu peripheral fibroma,
peripheral ossifying fibroma, pyogenic granuloma (termasuk tumor kehamilan)
dan peripheral giant cell berdasarkan gambaran histologis.
● Literatur lain mengklasifikasikan epulis menjadi acanthomatous epulis, giant-
cell epulis, ossifying epulis dan periodontal fibromatous epulis.
● Pada tahun 2008, Dental Dictionary mengkategorikan epulis menjadi
kongenital bayi baru lahir, epulis fissuratum, epulis-giant cell, dan epulis
granulomatosa.
● Sistem klasifikasi lain mengklasifikasikan Epulis ke dalam jenis berikut yaitu:
epulis kongenital, epulis granulomatosa, epulis fibrosa, epulis mielomatous,
epulis kehamilan, epulis sarkomatosa, epulis karsinomatosa.

Epulis Granulomatosa

Epulis granulomatosa merupakan lesi eksofitik halus atau berlobus dengan

warna merah tua atau keunguan, juga disebut sebagai granuloma piogenik gingiva,
hemangioma kapiler lobular gingiva, dan epulis granulomatosa. Epulis granulomatosa
adalah penyakit yang paling umum di antara granuloma piogenik oral.

Etiologi:

● Iritasi lokal, seperti kalkulus, plak gigi, benda asing

12
 ● Faktor hormonal (estrogen atau kehamilan)
● Obat-obatan tertentu (fenitoin, siklosporin, atau nifedipin)
● Kebersihan mulut yang buruk.

Patologi:

Epulis granulomatosa juga disebut sebagai epulis hemangiomatosa

menggambarkan pentingnya banyak formasi pembuluh darah pada lesi tersebut.

Lesi menunjukkan adanya banyak pembuluh darah berdiameter kecil yang baru
terbentuk mirip dengan hemangioma.

Polanya terlihat di seluruh lesi yang menjadi alasan pertumbuhan klinis yang
subur.

Respons terhadap agen pemicu, seperti spikula tulang atau fragmen gigi,
dengan pembentukan jaringan granulasi jinak dalam upaya untuk menyembuhkan atau
memperbaiki tempat tersebut, menggarisbawahi lesi menjadi reaksi inflamasi.

Gambar II. 11 Gambar histo patologis epulis granulomatosa

Gambaran Klinis:

● Pembengkakan yang terlokalisir pada gusi

● Konsistensi lembut/ keras

13
 ● Berdaging
● Berdarah saat disentuh

Investigasi:

● Ortopantomogram
● CT-Leher
● Biopsi lesi

Diagnosis banding:

● Granuloma-giant cell

Meskipun granuloma-giant cell, secara klinis menunjukkan proliferasi seperti

tumor, secara histologis lesi menunjukkan jaringan ikat reparatif dengan adanya giant
cell yang tidak ada pada epulis granulomatosa.

● Hemangioma

Hemangioma adalah lesi lain yang dapat menyerupai epulis granulomatosa, jika
dilihat secara klinis. Tidak adanya pulsasi atau bruit pada palpasi dan adanya sel
inflamasi secara histologis mengesampingkan hemangioma.

● Pulse or Vegetable granuloma

Pulse or Vegetable granuloma terjadi karena masuknya bagian sayuran atau

pati di dalam soket. Hal ini menginduksi reaksi benda asing yang mengarah pada
pembentukan pertumbuhan besar yang secara histologis tampak mirip dengan jaringan
granulasi. Dalam kasus seperti itu, pewarnaan khusus periodik asam Schiff (PAS),
harus dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya karbohidrat.

Perawatan:

Penatalaksanaan epulis granulomatosa tergantung pada manifestasi klinis.

14
Penghilangan penyebab iritasi, pengamatan klinis dan tindak lanjut mungkin sugestif
bila lesi kecil, tidak nyeri dan bebas perdarahan.

Meskipun eksisi konservatif yang meluas sampai ke periosteum dan

mencadangkan gigi merupakan perawatan yang biasa dilakukan, reseksi invasif yang
meliputi pencabutan gigi yang berdekatan harus dilakukan untuk merawat lesi yang
luas dengan gigi tanggal atau lesi berulang.

Beberapa klinisi menyarankan pengangkatan lesi dan gigi yang terlibat bersamaan
dengan bagian tulang alveolar jika terjadi lesi berulang.

SIMPULAN

Epulis granulomatosa berulang adalah kondisi yang jarang karena sebagian

besar kasus mereda dengan eksisi dan penghilangan faktor etiologi. Dalam kasus ini,
pasien mengalami kekambuhan meskipun dilakukan dua eksisi bersamaan dengan
kauterisasi basis dan pencabutan gigi yang berdekatan. Oleh karena itu, prosedur
radikal Hemimandibulektomi dilakukan bersamaan dengan Tiroidektomi Total untuk
Gondok Multinodular dengan ekstensi Retrosternal dengan pendekatan serviks di
tempat yang sama. Setelah 1 tahun follow-up, pasien tidak mengalami kekambuhan.

JURNAL III

II.3 Judul: Epulis kehamilan yang membingungkan dengan kehilangan tulang

yang agresif meniru neoplasma ganas: laporan kasus

Epulis atau 'granuloma piogenik gingiva', adalah tumor jinak gingiva yang
berasal dari ligamen periodontal atau periosteum alveolar. Biasanya, timbul dari
pembengkakan papila gingiva yang disebut sebagai 'tumor kehamilan' ketika epulis

15
terjadi selama kehamilan. Tingkat kejadian epulis selama kehamilan terjadi hingga 5%.
Sebagian besar tumor kehamilan adalah lesi granulomatosa. Lesi memiliki gambaran
granulomatosa purulen dengan permukaan yang tidak rata. Ulserasi dan bekas gigi
terlihat pada permukaan. Lesi biasanya asimtomatik dan mudah berdarah ketika terjadi
trauma ringan. Gambaran histopatologis epulis ditandai oleh kapiler proliferatif yang
dikelilingi oleh jaringan inflamasi membentuk struktur lobular. Mayoritas epulis terjadi
pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Dengan adanya perubahan hormon, ukuran
epulis cenderung meningkat dan mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan
dan dapat mengecil atau bahkan hilang setelah melahirkan. Umumnya, epulis jarang
berhubungan dengan kerusakan tulang alveolar. Dalam beberapa kasus, epulis yang
membesar akan menghasilkan resorpsi tulang yang dangkal.

LAPORAN KASUS:
Seorang wanita hamil berusia 24 tahun dengan usia kehamilan 35 minggu 1
hari mengunjungi Departemen Periodontology dengan keluhan utama pembesaran
gingiva yang tidak nyeri, terdapat pembengkakan, perdarahan, dan gangguan bicara
serta pengunyahan selama 4 minggu. Pasien melaporkan tidak ada penyakit sistemik
atau komplikasi terkait kehamilan, tidak ada riwayat merokok, tidak ada riwayat
penyakit periodontal dalam keluarga.

Pemeriksaan klinis:
Massa nodular asimtomatik tidak memiliki pedikel dengan ukuran 2cm x 2,5cm
muncul pada mandibula anterior antara gigi insisivus sentral kiri dan premolar kiri di
kedua sisi lingual dan bukal. Massa lunak, kemerahan dan cenderung berdarah.
Insisivus sentralis kiri dan insisivus lateral tergeser oleh massa dan dengan mobility 3°.
Insisivus sentralis kanan dan kaninus kiri mandibula dengan mobility 2°. Pasien
memiliki kebersihan mulut yang buruk, terdapat plak supragingiva dan debris. Papila
pada regio anterior maksila dan mandibula mengalami pembengkakan.

16
 Satu minggu kemudian, pasien kembali dan tumor tumbuh menjadi ukuran
yang lebih besar (4,8cmx4cm) antara gigi insisivus lateral kanan bawah dan gigi molar
1 kiri dan gigi insisivus sentral dan lateral kiri hilang. Gigi insisivus lateral kanan dan
premolar 1 dan 2 kiri dengan mobility 1°. Lesi ulseratif superfisial ditutupi
pseudomembran nekrotik putih dan lebih banyak kecenderungan perdarahan.
Pemeriksaan klinis lebih lanjut termasuk panel metabolik dasar dan
pemeriksaan darah lengkap tidak menunjukkan adanya kelainan. Hasil tes HIV, HBV
dan sifilis semuanya negatif (data tidak ditampilkan).

Gambar II. 12 Manifestasi klinis a,b,c pada usia kehamilan 35 minggu dan d,e,f pada usia
kehamilan 36 minggu

Pemeriksaan radiografi:
Pasien dilakukan pemeriksaan radiografi dengan menggunakan apron.
Radiografi periapikal intraoral menunjukkan resorpsi tulang alveolar yang luas di
sekitar gigi insisivus kiri sentral dan lateral dari puncak alveolar ke daerah apikal. Gigi
yang terkena bergeser di daerah lesi.
Cone beam computed tomography (CBCT) menunjukkan resorpsi yang tidak
teratur di regio anterior mandibula kiri dengan defek pada lempeng kortikal labial dan
lingual. Ruang ligamen periodontal yang melebar dari gigi yang berdekatan juga

17
diamati. Namun, resorpsi akar gigi yang terkena tidak signifikan. Meskipun resorpsi
tulang signifikan, batas lesi tulang ditentukan dan perifer juga relatif jelas.

Gambar II. 13 Pemeriksaan radiografi. Radiografi periapikal intraoral menunjukkan resorpsi

tulang alveolar yang luas ( a, b ). CBCT menunjukkan resorpsi depresi yang tidak teratur di
daerah anterior mandibula kiri dengan defek pada pelat kortikal labial dan lingual (

Tatalaksana
Setelah berkonsultasi dengan dokter dari departemen obgyn,radiologi,
periodontologi dan bedah maksilofasial, ditemukan sebagai neoplasma ganas. Karena
mendekati waktu persalinan dan tumornya berdarah secara spontan, sulit untuk
melakukan biopsi insisi dengan anestesi lokal. Operasi caesar disarankan oleh dokter
obgyn. Pasien menjalani operasi caesar pada usia kehamilan 37 minggu 1 hari. Seorang
bayi perempuan sehat seberat 2586 gram telah dilahirkan. Satu minggu setelah
melahirkan, massa nodular membesar menjadi ukuran 6 cm x 5 cm dan dengan
perdarahan spontan yang lebih berat, pasien tidak bisa menutup mulutnya sama sekali.
Dilakukan pembekuan intraoperatif selama operasi. Dua alat operasi disiapkan untuk
kemungkinan hasil pembekuan intraoperatif. Jika hasilnya jinak, reseksi diperpanjang
dan reseksi kotak dengan margin keamanan 1 cm akan dilakukan. Jika hasilnya adalah

18
keganasan, reseksi ekstensif mengikuti reseksi segmental dan transplantasi
vaskularisasi cangkok tulang iliak.
Sepuluh hari setelah melahirkan, pasien menerima reseksi tumor dengan
anestesi umum. Bagian pembekuan intraoperatif menunjukkan diagnosis utama epulis.
Namun, karena mitosis nuklear diamati, konsultasi lebih lanjut dan pemeriksaan
imunohistokimia diperlukan. Ahli bedah melakukan reseksi yang diperpanjang dan
reseksi kotak dengan margin keamanan 1 cm di regio anterior mandibula. Selama
operasi, perdarahan dari pembuluh darah kecil mengakibatkan kehilangan 350ml
darah. Massa berukuran 6cm×6cm dengan jaringan tulang yang terdampak diangkat
dan gigi dari insisivus lateral kanan hingga molar 1 kiri diekstraksi. Pemeriksaan
imunohistokimia dilakukan di Rumah Sakit Gigi China Barat dan Pusat Medis China
Barat. Jaringan kapiler yang menonjol, infiltrasi sel inflamasi, erosi proliferasi sel
spindel diamati di bawah mikroskop. Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan
penyorotan struktur vaskular oleh CD31 dan CD34, dan proliferasi
myofibroblast/fibroblast oleh Smooth Muscle Actin (SMA) (+). Hasil ini mendukung
diagnosis epulis.

Gambar II. 14 Pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia

Setelah operasi eksisi, pasien diberikan instruksi kesehatan mulut dan informasi
mengenai kontrol. Gambar II.15 menunjukkan kondisi rongga mulut setelah 6 bulan
kontrol perawatan periodontal setelah operasi.

19
 Gambar II. 15 Follow-up 6 bulan perawatan periodontal setelah operasi

DISKUSI
Epulis yang tumbuh cepat terkait dengan kerusakan tulang selama kehamilan
sangat jarang terjadi. Tinjauan literatur dengan menggunakan database PubMed untuk
kasus dengan istilah pencarian ('epulis' ATAU 'tumor gingiva' ATAU 'granuloma
piogenik gingiva') DAN ('resorpsi tulang' ATAU 'neoplasma ganas') yang diterbitkan
dari tahun 1970 hingga 20 Juni 2018 ditemukan satu kasus lain melaporkan
pertumbuhan cepat epulis dengan kehilangan tulang alveolar yang parah selama
kehamilan. Namun, kehilangan tulang pada kasus tersebut merupakan resorpsi tulang
yang dangkal. Gambaran klinis dari kedua kasus tersebut dibandingkan. Epulis dapat
terjadi pada usia kehamilan dan lokasi yang berbeda. Lesi bisa asimtomatik atau nyeri
tumpul. Massa memiliki gambaran nodular dan tumbuh menjadi ukuran besar dalam
waktu yang relatif singkat. Sel-sel inflamasi, kapiler yang berkembang adalah
gambaran histopatologis yang umum. Kedua kasus tersebut diobati dengan operasi
eksisi dengan anestesi umum. Namun kasus sebelumnya tidak menunjukkan data
apapun setelah operasi. Baru-baru ini, meskipun perawatan konservatif alternatif
seperti cryosurgery, operasi laser, injeksi etanol absolut, dan skleroterapi natrium
tetradesil sulfat, embolisasi transarterial telah digunakan dalam mengobati epulis,
operasi eksisi masih menjadi terapi yang paling umum untuk epulis, terutama saat

20
merawat epulis yang berukuran besar. Untuk mengobati selama kehamilan, keparahan
lesi dan kondisi medis pasien harus dipertimbangkan. Secara umum, jika lesi besar
pada pasien, berdarah dan mengganggu pengunyahan atau bicara pasien, ketika kondisi
medis pasien terkait kehamilan diperbolehkan, eksisi dapat dilakukan selama trimester
ke-2. Perawatan yang diperlukan harus diselesaikan pada trimester kedua dengan
tindak lanjut dari kasus pasca melahirkan. Pada kasus sebelumnya berobat pada
trimester ke-2, kasus ini berobat setelah melahirkan. Kemudian kebersihan mulut perlu
diperhatikan untuk mencegah terulangnya lesi. Kontrol plak yang baik dapat
meminimalkan peradangan pada jaringan gingiva dan merupakan cara yang paling
efektif untuk mencegah penyakit periodontal selama masa kehamilan. Perawatan
periodontal non-bedah dilakukan pada semua kasus. Selain itu, karena massa dialiri
oleh banyak kapiler, eksisi lesi besar di area ini kemungkinan besar akan menyebabkan
perdarahan hebat. Dokter harus lebih memperhatikan untuk melakukan biopsi insisi
dalam kasus tersebut. Ada kasus yang dilaporkan dari perdarahan yang mengancam
jiwa selama eksisi granuloma piogenik gingiva yang sangat besar. Dalam kasus ini,
perdarahan dari pembuluh darah kecil diamati selama operasi yang mengakibatkan
kehilangan darah sebanyak 350 ml. Sebaliknya, ketika lesi kecil, tidak berdarah, tidak
membesar, dan tidak mengganggu makan atau berbicara, terapi periodontal non-bedah
atau menunggu dengan waspada adalah pilihan. Terapi periodontal non-bedah dapat
menghilangkan iritan dan berpotensi menjadi pilihan untuk menghindari pembedahan.
Mengingat pertumbuhan nodul yang cepat dan kerusakan tulang alveolar yang
tidak teratur, diduga kasus ini sebagai neoplasma ganas seperti karsinoma sel skuamosa
oral (OSCC). OSCC juga muncul sebagai massa nodular dengan ulseratif superfisial
pada gingiva dan menyebabkan mobility gigi. Meskipun OSCC sering terjadi pada
laki-laki tua dengan faktor risiko termasuk merokok, konsumsi alkohol, infeksi virus
dan mengunyah sirih, OSCC gingiva dapat juga terjadi akibat penyalahgunaan
tembakau dan memiliki predileksi terbesar pada wanita yang membuat klinisi ambigu
dalam diagnosis. Ada kasus yang dilaporkan bahwa OSCC meniru epulis yang
menyebabkan kesalahan diagnosis oleh dokter gigi. Secara mikroskopis, displasia

21
epitel skuamosa, aberasi nuklear, mitosis, dan metastasis kelenjar getah bening
mungkin merupakan ciri khas OSCC. Selain OSCC, ada kondisi lain seperti fibroma
perifer, granuloma sel raksasa perifer, dan fibroma pengerasan perifer dapat
dimasukkan dalam diagnosis banding epulis. Jadi biopsi bedah adalah satu-satunya
metode definitif untuk menentukan diagnosis tumor.
Etiologi epulis agresif ini selama kehamilan tidak diketahui. Peningkatan
hormon seks wanita (FSH) selama kehamilan mungkin bertanggung jawab atas
penyakit ini. Untuk menyelidiki etiologi kasus ini, diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengeksplorasi peran FSH, memeriksa reseptor estrogen dan progesteron dalam
massa dan membandingkannya dengan epulis non-agresif selama kehamilan.

SIMPULAN
Pertumbuhan epulis yang cepat selama kehamilan meniru neoplasma ganas
dengan kerusakan tulang alveolar yang agresif jarang terjadi dan membingungkan.
Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan histopatologis dan imunohistokimia adalah satu-
satunya metode yang efektif untuk mencapai diagnosis yang benar dan dokter harus
melanjutkan dengan kewaspadaan tinggi.

JURNAL IV

II.4 Judul : A Case Report : Seorang Wanita Berusia 55 Tahun dengan Epulis
Granulomatosa

Ada berbagai lesi jaringan lunak yang ada di rongga mulut. Epulis
granulomatosum adalah pertumbuhan seperti tumor yang timbul sebagai komplikasi
dari soket ekstraksi yang tidak sembuh dengan baik. Epulis granulomatosa juga disebut
epulis hemangiomatosa, berasal dari banyak pembuluh darah pada gambaran
histopatologis. Presentasi klinis adalah tumor jaringan lunak. Hal ini sering
disalahartikan sebagai lesi jaringan lunak lainnya seperti granuloma, fibroma, dll.

22
Diagnosis dan perencanaan perawatan yang tepat penting pada lesi tersebut untuk
menghindari keterlambatan dalam penanganan pasien.

LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan utama adanya
pertumbuhan jaringan di daerah gigi belakang kanan atas. Riwayat penyakit saat ini
berawal dari 2-3 hari setelah pasien menyadari pertumbuhan jaringan pada rongga
mulut. Sebelumnya pasien dengan pencabutan gigi geraham pertama dan kedua kanan
rahang atas 10 hari yang lalu. Pertumbuhannya tidak bertambah besar sejak saat itu.
Riwayat medis terdahulu tidak relevan. Pemeriksaan ekstra-oral didapati bahwa tidak
ada kaitannya dengan keluhan. Pada pemeriksaan intra-oral, tampak pertumbuhan
berwarna merah muda kemerahan berukuran 0,5 cm x 0,5 cm yang berasal dari soket
post pencabutan gigi 17 memanjang di atas permukaan tulang alveolar, permukaan
halus tanpa sekret serosanguinous. Pada palpasi, lesi tidak nyeri tekan, konsistensinya
lunak, dapat ditekan tetapi tidak dapat direduksi, mengeluarkan banyak darah saat
ditekan. Diagnosis sementara Epulis granulomatosum diberikan berdasarkan
anamnesis dan temuan klinis. Diagnosis banding yang diberikan adalah giant cell
granuloma, karsinoma antrum maksila. Radiovisiograf (RVG) dilakukan yang
memperlihatkan soket kosong 16,17 dan lamina dura utuh terlihat w.r.t 18. Water's
view (PNS) dilakukan di mana tidak ada kelainan yang terdeteksi pada sinus maksilaris
kanan. Pasien dirujuk ke departemen Bedah Mulut untuk bedah eksisi dan pemeriksaan
histopatologis hasil pemeriksaan jaringan granulasi dengan banyak sel inflamasi.

23
Gambar II. 16 Pertumbuhan jaringan berawarna merah muda kemerahan terlihat soket post
pencabutan

Gambar II. 17 Bleeding On Probing

Gambar II. 18 RVG wrt 16, 17 menunjukkan soket kosong.

24
 Gambar II. 19 Tampilan PNS terlihat di mana tidak ada patologi yang terdeteksi

PEMBAHASAN

Epulis berasal dari bahasa Yunani yang berarti 'pembesaran'. Ini dapat
ditemukan di rongga mulut di berbagai tempat seperti gingiva, mukosa alveolar, dll.
Ini merupakan proliferasi jinak dari jaringan lunak yang ada di tempat tersebut. Epulis
granulomatosa adalah tumor jaringan lunak yang dapat disebut sebagai reaksi
proliferatif dari soket pencabutan. Etiologi sebagian besar dapat dikaitkan sebagai
sekuel dari pencabutan yang sulit. Etiologi lain termasuk iritasi lokal, kebersihan mulut
yang buruk, dll. Ada sedikit kecenderungan untuk jenis kelamin perempuan dan usia
muda. Sebaliknya, pasien dalam laporan kasus ini berusia paruh baya. Gambaran klinis
termasuk permukaan yang halus, lobulated atau bosselated dari pertumbuhan merah
pada gingiva atau mukosa alveolar mirip dengan kasus ini. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, temuan klinis dan histopatologi. Diagnosis banding meliputi
granuloma giant cell, pulse granuloma, karsinoma antrum maksila. Granuloma giant
cell secara klinis tampak mirip dengan epulis granulomatosa tetapi menunjukkan
adanya sel raksasa yang tidak ada di epulis granulomatosa. Pada Pulse granuloma, yang
tampak serupa secara klinis dan dasar histologis, pewarnaan khusus Periodic Acid
Schiff (PAS) dapat menunjukkan ada tidaknya karbohidrat. Karsinoma sinus
maksilaris juga muncul dengan temuan klinis yang serupa. Mengingat usia pasien,

25
penting untuk mengesampingkan kemungkinan karsinoma sinus maksilaris. Namun,
lebih sering terjadi pada laki-laki dan pemeriksaan radiologis akan menunjukkan
adanya lesi pada sinus maksilaris. Secara histopatologi, jaringan granulasi kronis
dengan sel-sel inflamasi terlihat. Perawatan tradisional termasuk eksisi bedah.
Modalitas terbaru adalah skleroterapi dan eksisi laser dioda. Baru-baru ini, dalam
laporan kasus ini penulis telah berhipotesis bahwa penggunaan propranolol intralesi
mungkin terbukti bermanfaat

KESIMPULAN

Dalam praktik kedokteran gigi, berbagai lesi ditemui. Diagnosis dan

pengobatan Epulis granulomatosa harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

JURNAL V

II.5 Judul : Rekurensi epulis granulomatosa: A second look

PENDAHULUAN

Epulis granulomatosa adalah jaringan hiperplastik jinak yang muncul sebagai

pertumbuhan berlebih yang muncul dari soket gigi pasca pencabutan. Setelah
pencabutan gigi, penyembuhan soket yang sehat terjadi dengan regenerasi jaringan
keras dan lunak diikuti dengan penggantian ruang oleh jaringan ikat fibrovaskular. Satu
komplikasi yang tidak disengaja setelah pencabutan dapat menyebabkan pertumbuhan
berlebih hiperplastik yang timbul dari soket pencabutan yang tidak sembuh dengan
baik. Sifat dari lesi seperti itu mirip dengan tumor, dan tingkat pertumbuhan lesi yang
cepat membuat pasien dan dokter gigi waspada untuk mempertimbangkan variasi dari

26
tumor ganas. Berikut ini adalah laporan kasus yang merinci langkah-langkah dalam
diagnosis dan penanganan kondisi tersebut.

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 64 tahun datang ke klinik gigi swasta dengan keluhan
adanya pertumbuhan jaringan di daerah rahang bawah depan anterior. Pasien
mengingat pertumbuhan serupa yang muncul dari soket pencabutan setelah 2 minggu
setelah pencabutan gigi insisivus sentral bawah dan pertumbuhannya dipotong.
Pertumbuhan saat ini terjadi di tempat yang sama 11/2 setelah eksisi [Gambar II.20].
Pada pemeriksaan, kelenjar getah bening tidak teraba, dan lesi terlihat sebagai
pertumbuhan nodular soliter yang terdefinisi dengan baik dengan ukuran 1,5 cm × 1,5
cm di wilayah 31 yang eritematosa dan permukaan halus. Lesi itu sessile,
konsistensinya keras, tidak nyeri tekan, tidak berdenyut, dan tidak ada blanching yang
teramati pada palpasi. Terjadi perdarahan hebat saat lesi diperiksa. Radiografi
periapikal intraoral tidak menunjukkan keterlibatan tulang. Diagnosis sementara
granuloma piogenik atau fibroma dibuat. Profilaksis oral dilakukan sebelum
manajemen bedah. Kuretase dilakukan pada area gigi yang berdekatan untuk diangkat
faktor penyebab iritasi. menunjukkan prognosis buruk dan diekstraksi. Lesi dieksisi
seluruhnya dari ridge edentulous dengan diseksi tajam dari bukal dan lingual flaps.
Elektrokoagulasi dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Untuk meningkatkan
hemostasis, dan menghentikan aliran darah lebih lanjut, jahitan jangkar dipasang
menggunakan black silk suture 3-0. Irigasi menggunakan betadine dilakukan, dan
paket non eugenol diberikan. Pasien tidak menunjukkan rekurensi setelah 3 bulan
setelah eksisi. Gambaran histologis menunjukkan lapisan epitel skuamosa bertingkat
parakeratinisasi dengan hiperplasia pseudoepitheliomatous di beberapa daerah.
Jaringan ikat yang mendasarinya adalah dense fibrosa dengan banyak pembuluh darah
dan populasi sel inflamasi yang padat. Berkorelasi dengan gambaran klinis diagnosis
akhir dengan epulis granulomatosa.

27
Gambar II. 20 Pertumbuhan hemoragik yang timbul dari soket pencabutan 31

Gambar II. 21 Follow up pasca operasi - setelah 3 bulan setelah eksisi

28
Gambar II. 22 Bagian histologis lesi menunjukkan banyak pembuluh darah dan sel inflamasi

PEMBAHASAN

Penyembuhan soket pencabutan biasanya lancar ketika jaringan lunak dan keras
di sekitarnya mengalami trauma minimal. Ada regenerasi jaringan epitel dan ikat
dengan penggantian ruang oleh jaringan fibrovaskular. Jaringan fibrovaskular dapat
digambarkan sebagai solusi sementara atau sementara untuk mengisi defek besar dan
terdiri dari fibroblas yang berproliferasi dan pembuluh darah baru di permukaan
matriks ekstraseluler. Awalnya, soket pencabutan diisi dengan bekuan darah yang
diatur oleh sel pertahanan, neutrofil, dan makrofag fagositik. Fungsi makrofag adalah
menghilangkan debris nekrotik dan eksudat yang terkumpul di dalam soket. Salah satu
komplikasi dari pencabutan traumatik adalah dry socket akibat keluarnya bekuan darah
dari soket. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah ketika spikula tulang yang tajam
pada dinding pencabutan, tulang non-vital atau bahkan struktur gigi dapat bertindak
sebagai agen pemicu yang menghambat penyembuhan dan lebih mendukung reaksi
inflamasi. Tahap awal penyembuhan terhambat dan komponen seluler yang sekarang
terdiri dari campuran populasi sel inflamasi kemudian mengubah jaringan
penyembuhan menjadi jaringan granulasi hiperplastik. Seiring waktu dan persistensi
agen pencetus, jaringan berkembang untuk tumbuh, terdiri dari lebih banyak makrofag

29
dan pembuluh darah pemula dengan stroma berserat yang lebih matang. Sebagian besar
penulis menganggap lesi ini sebagai jenis granuloma piogenik, massa gingiva
hemoragik yang terjadi pada soket tulang yang tidak sembuh dengan baik. Secara
klinis, mengingat munculnya massa hemoragik, untuk durasi yang singkat, diagnosis
banding granuloma sel raksasa, hemangioma, granuloma nadi atau vegetable
granuloma dapat dipertimbangkan. Meskipun giant cell granuloma, secara klinis,
menunjukkan proliferasi seperti tumor, secara histologis, lesi menunjukkan jaringan
ikat reparatif dengan adanya giant cell yang tidak ada pada epulis granulomatosa.
Hemangioma adalah lesi lain yang dapat menyerupai epulis granulomatosa, jika dilihat
secara klinis. Tidak adanya pulsasi atau bruit pada palpasi dan adanya sel inflamasi
secara histologis menyingkirkan hemangioma. Pulse atau vegetable granuloma terjadi
karena masuknya bagian vegetable atau pati di dalam soket. Ini kemudian menginduksi
reaksi benda asing yang mengarah pada pembentukan pertumbuhan besar dan secara
histologis dapat tampak mirip dengan jaringan granulasi. Dalam kasus seperti itu,
pewarnaan khusus periodik acid Schiff (PAS), harus dilakukan untuk mendeteksi ada
tidaknya karbohidrat. Dalam kasus kami, spesimen negatif untuk PAS sehingga
mengesampingkan granuloma nadi. Epulis granulomatosa disebut sebagai epulis
hemangiomatosa yang menggambarkan pentingnya banyak formasi pembuluh darah
pada lesi tersebut. Lesi menunjukkan adanya banyak pembuluh darah berdiameter kecil
yang baru terbentuk mirip dengan hemangioma. Polanya terlihat di seluruh lesi yang
menjadi alasan pertumbuhan klinis yang subur. Respons terhadap agen pemicu, seperti
spikula tulang atau fragmen gigi, dengan pembentukan jaringan granulasi jinak dalam
upaya untuk menyembuhkan atau memperbaiki tempat tersebut, menggaris bawahi lesi
menjadi reaksi inflamasi belaka. Lesi kaliber seperti itu juga secara kebetulan terlihat
sebagai temuan oral pada pasien yang didiagnosis dengan sindrom Klippel-Trenaunay
yang disebabkan oleh jaringan fibrosa padat atau kecenderungan pembuluh darah yang
cacat menunjukkan patologi yang lebih dalam. Dalam kasus kami, pasien menunjukkan
rekurensi pertumbuhan di tempat yang sama bahkan setelah eksisi lengkap pada
presentasi pertama. Pasien juga mengeluhkan iritasi pada permukaan ventral lidah.

30
Pemeriksaan intra oral menunjukkan dilatasi pembuluh darah pada permukaan ventral
lidah. hal ini menampilkan, varises lingual, dan rekurensi, meskipun tidak konklusif,
menunjukkan patologi vaskular yang mendasari temuan yang signifikan dalam kasus
ini. Inspeksi yang hati-hati pada soket pencabutan untuk sisa-sisa struktur tulang atau
gigi, bahkan fragmen sementum dapat mencegah reaksi peradangan. Dinding soket
pencabutan juga harus diperiksa untuk setiap margin tajam atau spikula tulang yang
harus dihilangkan. Dasar soket harus dikuret jika dicurigai adanya granuloma.

KESIMPULAN

Inspeksi pasca operasi dari situs yang diekstraksi harus dilakukan dengan
sangat hati-hati untuk mencegah reaksi inflamasi yang tidak diinginkan. Penyebab
varises lingual pada pasien ini tidak diketahui. Itu masih dalam penyelidikan. Ini
mungkin terkait dengan epulis granulomatosa atau hanya temuan kebetulan yang
terkait dengan beberapa patologi lainnya.

JURNAL VI

II.6 Judul : Granuloma piogenik oral yang besar disertai kehilangan tulang
alveolar yang luas dan tampilan ' sun-ray' menyerupai tumor ganas

LATAR BELAKANG

Granuloma piogenik, sejenis hiperplasia inflamasi, muncul sebagai respons

terhadap berbagai rangsangan seperti iritasi lokal tingkat rendah, cedera traumatis, atau
faktor hormonal. Biasanya berukuran kecil (<2 cm) dan jarang muncul dengan
perubahan tulang yang minimal. , pada jurnal ini melaporkan kasus granuloma
piogenik yang tidak biasa yang muncul sebagai pertumbuhan sessile bilobular yang

31
sangat besar yang tidak diketahui asalnya. Gambaran radiografi juga unik karena
menggambarkan resorpsi tulang yang parah yang mengakibatkan hilangnya batas
superior kanal mandibula dan juga menunjukkan reaksi periosteal semacam 'sun ray'.
Gambaran klinis dari kasus ini sangat berbeda agar sesuai dengan diagnosis
histopatologis granuloma piogenik. Oleh karena itu jurnal ini mempertimbangkan
kebutuhan untuk mengamati presentasi granuloma piogenik yang tidak biasa ini.

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia awal 20-an datang dengan keluhan adanya

pembengkakan selama 2 bulan pada rahang kanan bawah. Dia memberikan riwayat
pencabutan gigi geraham pertama kanan bawah setahun yang lalu dan setelah 8 bulan,
pertumbuhan kecil tanpa rasa sakit muncul di tempat pencabutan. Dia menjalani eksisi
pertumbuhan di bawah anestesi umum (laporan histopatologis tidak tersedia). Dua
bulan setelah operasi, pertumbuhan muncul kembali di tempat yang sama dan secara
bertahap meningkat hingga mencapai ukuran sekarang, menyebabkan gangguan pada
bicara dan pengunyahannya. Dia tidak memiliki gejala terkait nyeri, perdarahan,
keluarnya nanah, mobilitas gigi atau kesulitan membuka mulut. Tidak ada riwayat
demam, parestesia dan penurunan berat badan yang dilaporkan. Perhatian utamanya
adalah kerusakan estetika karena pembengkakan wajah. Riwayat medis dan
keluarganya biasa-biasa saja dan dia tidak sedang menjalani pengobatan apa pun. Pada
pemeriksaan dia memiliki asimetri wajah yang jelas dengan pembengkakan yang
menyebar, tidak nyeri tekan, sekitar 3x4 cm di sepertiga kanan bawah wajah. Satu
kelenjar getah bening submandibular kanan berdiameter sekitar 0,5 cm dapat diraba,
tidak nyeri tekan, keras dan bergerak. Status kebersihan mulutnya memuaskan dengan
peradangan gingiva ringan. Semua gigi ada kecuali 46. Pertumbuhan sessile eksofitik
berbentuk halter dengan permukaan halus terlihat memanjang ke arah bukal dan
lingual. Pembengkakan bukal (5x4 cm) meluas dari 45 menjadi 47 dan pembengkakan
lingual (5x5 cm) meluas dari 42 menjadi 47 Mereka terhubung dan diperbaiki di lokasi

32
ekstraksi 46. Beberapa area menunjukkan peningkatan keratinisasi, dengan lekukan
gigi atas tetapi tidak ada ulserasi permukaan. Pertumbuhannya lembut sampai keras
dalam konsistensi, tidak lunak, tidak berfluktuasi, tidak dapat dimampatkan dan
mukosa di atasnya halus dan mengkilap. Jarak antara 45 dan 47 tampaknya meningkat
karena efek tekanan dari pertumbuhan. Semua gigi vital. Deviasi lidah ke kiri terlihat
karena perluasan pertumbuhan ke dasar mulut. Pembengkakan bisa terangkat dari dasar
mulut. Tidak ada denyut atau bruit yang dirasakan.

PEMERIKSAAN

Radiografi panoramik menunjukkan radiolusensi berbatas tegas (diameter 2,5

cm) sesuai dengan area antara 45 dan 47 dengan bukti sisa-sisa tulang dan scalloping
dari cortical plate. Batas superior kanal mandibular tidak dapat dilihat pada regio 46,
47 dan 48. Jarak antara 45 dan 47 tampaknya bertambah. Radiografi oklusal bawah
menunjukkan gambaran 'sun ray' pada tulang dengan proyeksi trabekula tulang kecil
pada aspek bukal lempeng kortikal di regio 46 dan 47. Hemogram pasien dalam batas
normal.

DIAGNOSIS BANDING

Berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis, lesi diduga merupakan neoplasma

jinak yang tumbuh lambat yang berasal dari mesenchymal. Karena fibroma adalah
tumor jaringan lunak jinak yang paling umum dari rongga mulut, itu dianggap sebagai
diagnosis sementara yang paling mungkin. Diagnosis diferensial klinis lain yang
dipertimbangkan termasuk— granuloma sel raksasa perifer, fibroma sel raksasa, tumor
sel granular, schwan noma/neurilemmoma, neurofibroma, rhabdomyoma, dan
leiomioma

DIAGNOSIS AKHIR DAN PERAWATAN

33
Pertumbuhan dipotong dengan anestesi umum. Pemeriksaan histopatologis
menunjukkan adanya epitel skuamosa bertingkat paraker atinisasi yang mengalami
ulserasi di beberapa tempat. Jaringan ikat yang berdekatan dengan daerah ulserasi
menunjukkan respon inflamasi campuran terutama dalam bentuk limfosit, sel plasma
dan beberapa neutrofil. Ada saluran pembuluh darah kecil berlapis sel endotel yang
membesar dengan sel darah merah. Jaringan ikat menunjukkan area edema dengan
agregasi fokal sel inflamasi. Tidak ada bukti sel tumor di bagian ini. Semua gambaran
ini menunjukkan 'granuloma piogenik' yang ternyata merupakan proses reaktif jinak
terlepas dari presentasi klinis dan radiologis.

HASIL DAN TINDAK LANJUT

Pasien menjalani eksisi bedah lengkap dari pertumbuhan di bawah anestesi

umum. Pasien ditindaklanjuti selama 1 tahun dan tidak ada kekambuhan lesi.

Gambar II. 23 Pembengkakan difus di sisi kanan regio mandibula.

Pembengkakan difus berukuran sekitar 3×4 cm memanjang ke superioinferior

dari sepertiga tengah kanan wajah hingga 1 cm di bawah batas bawah mandibula,
secara mediolateral dari sudut kanan mulut hingga 2 cm medial ke sudut mandibula.
Tidak ada obliterasi lipatan nasolabial. Kulit di atasnya tidak menunjukkan kelainan

34
 Gambar II. 24 Pembengkakan bilobular sessile.

Pertumbuhan sessile eksofitik berbentuk halter terlihat memanjang ke bukal

dan lingual. Pembengkakan bukal (5x4 cm) meluas dari 45 menjadi 47 dan
pembengkakan lingual (5x5 cm) meluas dari 42 menjadi 47. Mereka terhubung dan
difiksasi pada tempat ekstraksi 46. Mukosa di atas pembengkakan halus dan mengkilat
tanpa ulserasi. Di beberapa daerah terjadi peningkatan keratinisasi, dengan lekukan
gigi atas. Jarak antara 45 dan 47 tampaknya bertambah. Lidah menyimpang ke kiri
karena perluasan pertumbuhan ke dasar mulut.

35
 Gambar II. 25 3 Radiografi panoramik—radiolusensi berbatas jelas terlihat sesuai dengan
area antara 45 dan 47 dengan bukti sisa tulang dan scalloping dari lempeng kortikal. Batas
superior kanal mandibular tidak dapat dilihat pada regio 46, 47 dan 48. Jarak antara 45

Gambar II. 26 Oklusal bawah—penampilan sun ray. Radiografi oklusal bawah menunjukkan
gambaran 'sun ray' pada tulang karena proyeksi trabekula tulang yang kecil terlihat pada
aspek bukal lempeng kortikal di regio 46, 47.

36
 Gambar II. 27 Penampilan histopatologis.

Epitel skuamosa bertingkat parakeratin terlihat yang mengalami ulserasi di

beberapa tempat. Granuloma piogenik diobati dengan eksisi bedah konservatif dengan
menghilangkan faktor traumatis potensial. Pemantauan yang hati-hati selama operasi
penting karena sifat vaskularnya yang menyebabkan perdarahan hebat. Kekambuhan
terjadi pada sekitar 16% dari lesi yang dieksisi, dengan kasus gingiva menunjukkan
tingkat kekambuhan yang jauh lebih tinggi. Oleh karena itu, granuloma piogenik
gingiva, yaitu epulis granulomatosa, harus dieksisi dan dasar luka bedah harus dikuret
dan gigi yang berdekatan harus dikuret. harus menjalani scaling dan root planing. Jika
memungkinkan, pengangkatan pada wanita hamil harus ditunda sampai setelah
melahirkan. Jaringan ikat yang berdekatan dengan daerah ulserasi menunjukkan respon
inflamasi campuran terutama dalam bentuk limfosit, sel plasma dan beberapa neutrofil.
Ada saluran pembuluh darah kecil berlapis sel endotel yang membesar dengan sel darah
merah. Jaringan ikat menunjukkan area edema dengan agregasi fokal sel inflamasi.

37
Gambar II. 28 Tindak lanjut foto klinis dari situs bedah. Penyembuhan total dari situs bedah
terbukti.

Gambar II. 29 Tindak lanjut foto radiografi dari situs bedah bukti pembentukan tulang
terlihat pada radiografi periapikal intraoral pada lokasi defek tulang sebelumnya

PEMBAHASAN

Granuloma piogenik oral (sinonim—hemangioma erupsi, hemangioma tipe

jaringan granulasi, granuloma gravidarum, hemangioma kapiler lobular, dan tumor
kehamilan) adalah hiperplasia inflamasi non-neoplastik yang awalnya dianggap
disebabkan oleh organisme piogenik, tetapi sekarang diyakini tidak berhubungan.
untuk infeksi. Oleh karena itu, ini keliru karena lesi tidak mengandung nanah dan

38
sebenarnya bukan granuloma. Insidennya telah dijelaskan antara 26,8% dan 32% dari
semua lesi reaktif. Ini adalah gangguan angiogenesis dengan berbagai faktor etiologi
seperti iritasi lokal tingkat rendah kronis dari restorasi yang menggantung atau
kalkulus, trauma, perubahan hormon, obat-obatan tertentu, transplantasi sumsum
tulang dan reaksi terhadap grafts. Namun, etiologi tetap tidak diketahui bahkan dalam
kasus kami. Granuloma piogenik oral terjadi pada rentang usia 4,5-93 tahun dengan
insiden tertinggi pada dekade kedua dan kelima. Wanita lebih sering terkena karena
peningkatan kadar hormon, estrogen dan progesteron yang bersirkulasi. Terjadinya
granuloma piogenik pada pria pertama kali dideskripsikan pada tahun 1897 oleh Poncet
dan Dor. Saat itu disebut botryo mycosis hominis. Granuloma piogenik telah dirujuk
dengan berbagai nama lain seperti granuloma pediculatum benignum, tumor vaskular
jinak, tumor kehamilan, epulis vaskular, penyakit Crocker dan Hartzell. Hullihen pada
tahun 1844 menggambarkan lesi ini tetapi istilah 'granuloma pyogenicum'
diperkenalkan oleh Crocker pada tahun 1903. Namun, beberapa peneliti percaya
bahwa Hartzell pada tahun 1904 memperkenalkan istilah 'granuloma piogenik' yang
banyak digunakan dalam literatur, meskipun tidak mengungkapkan secara akurat klinis
atau fitur histopatologis. Ada dua jenis granuloma piogenik: (1) hemangioma kapiler
lobular (LCH) (66%)—bentuk sessile dan (2) non-LCH (77%)—bentuk bertangkai.
Situs intraoral yang paling umum adalah gingiva interdental (75%) dari regio anterior
maksila, tetapi juga mempengaruhi bibir, mukosa dan lidah. Biasanya lesi kecil, halus,
lobulated, merah tua sampai ungu kemerahan yang tidak nyeri. sessile atau bertangkai.
Ukurannya dapat berkisar dari beberapa milimeter hingga sentimeter. Jarang melebihi
lebih dari 2–2,5 cm. Permukaannya mungkin mengalami ulserasi dan menunjukkan
kecenderungan perdarahan baik secara spontan atau trauma ringan. Kasus kami
disajikan dengan pertumbuhan sessile exophytic bilobular besar merah muda di
punggungan edentulous dengan masing-masing lobus berukuran sekitar 5 cm dan
konsisten, dan kecenderungan perdarahan secara mengejutkan tidak ada.

39
 Granuloma piogenik biasanya muncul sebagai lesi eksofitik tanpa keterlibatan
tulang, namun hal ini tidak selalu benar. Dalam kasus kami, semua gambaran klinis
dan radiografi yang ditunjukkan oleh pasien tidak sesuai dengan gambaran klasik
granuloma piogenik. Pencarian literatur menyeluruh dilakukan dan sepengetahuan
kami ini adalah kasus granuloma piogenik pertama yang dilaporkan yang
menyebabkan resorpsi tulang alveolar sedemikian besar dengan munculnya pola 'Sun
ray' tulang pada radiografi.

Granuloma piogenik diobati dengan eksisi bedah konservatif dengan

menghilangkan faktor traumatis potensial. Pemantauan yang hati-hati selama operasi
penting karena sifat vaskularnya yang menyebabkan perdarahan hebat. Kekambuhan
terjadi pada sekitar 16% dari lesi yang dieksisi, dengan kasus gingiva menunjukkan
tingkat kekambuhan yang jauh lebih tinggi. Oleh karena itu, granuloma piogenik
gingiva, yaitu epulis granulomatosa, harus dieksisi dan dasar luka bedah harus dikuret
dan gigi yang berdekatan harus dikuret. harus menjalani scaling dan root planing. Jika
memungkinkan, pengangkatan pada wanita hamil harus ditunda sampai setelah
melahirkan. Pengecilan lesi setelah melahirkan dapat membuat pembedahan tidak
diperlukan. Modalitas pembedahan konvensional lain yang dilaporkan untuk
pengobatan granuloma piogenik adalah cryosurgery dalam bentuk semprotan nitrogen
cair atau cryoprobe dan pembedahan laser menggunakan Nd:YAG (neodynium:
yttrium-aluminium-garnet) , CO dan flash lamp pulsed dye lasers.

40
 BAB III PEMBAHASAN

Epulis dalam istilah medis yaitu tumor jinak atau benjolan yang tumbuh pada
gingiva dan sering dijumpai.5 Istilah epulis pertama kali diperkenalkan oleh Virchoff
pada tahun 1864. Nama ini berasal dari kata Yunani kuno 'epulis' dan merupakan istilah
klinis spesifik yang berarti 'pertumbuhan pada gusi'.6,7 Diagnosis epulis dapat
ditegakkan dengan analisis histologis dari jaringan yang diambil. Epulis disebabkan
oleh tekanan mekanis atau inflamasi terutama pada dua pertiga bagian atas permukaan
akar yang terkena. Satu komplikasi yang tidak disengaja setelah pencabutan dapat
menyebabkan pertumbuhan berlebih hiperplastik yang timbul dari soket pencabutan
yang tidak sembuh dengan baik.12,13

Epulis granulomatosum adalah pembesaran jaringan lunak yang berasal dari

soket pencabutan dan diduga merupakan sekuel pasca pencabutan. Ini dianggap
sebagai eksuberasi jaringan lunak jinak dalam bentuk reaksi hiperplastik. 11
Penyembuhan soket pencabutan biasanya cepat bila jaringan lunak dan keras di
sekitarnya mengalami trauma yang minimal. Ada regenerasi jaringan epitel dan ikat
dengan penggantian ruang oleh jaringan fibrovaskular. Jaringan fibrovaskular dapat
digambarkan sebagai interim solusi untuk menutup defek yang besar dan terdiri dari
perkembanga dari fibroblas dan pembuluh darah baru di lautan matriks ekstraseluler.14

Menurut Jafarzadeh tahun 2006, Epulis granulomatosa memilki struktur

histopatologi yang serupa dengan granuloma piogenik. 8 Granuloma piogenik bersifat
reaktif yang umum terjadi lesi pada rongga mulut. Sifatnya non-neoplastik dan karena
itu disebut sebagai lesi mirip tumor. Secara histologis, dijelaskan oleh Angelopoulos
sebagai hemangiomatous granuloma karena sifat inflamasi dan keberadaannya dari
pembuluh darah multitudinal.9,10

41
 BAB IV KESIMPULAN

Dalam praktik kedokteran gigi, berbagai lesi ditemui. Epulis granulomatosa

adalah lesi vaskular asimtomatik dengan perkembangan cepat, biasanya terjadi sebagai
respon inflamasi pasca operasi terhadap spikula tulang atau fragmen gigi pada soket
gigi yang baru saja dicabut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, temuan
klinis dan histopatologi. Diagnosis dan perencanaan perawatan yang tepat penting pada
lesi tersebut untuk menghindari keterlambatan dalam pengelolaan pasien. Diagnosis
dan pengobatan Epulis granulomatosa harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ghadimi S, Chiniforush N et al.(2015). Excision of Epulis Granulomatosa with

Diode Laser in 8 Years Old Boy: A Case Report. J Lasers Med Sci;6(2):92-5
2. Uppal, Mansimranjit & Konidena, Aravinda & Gupta, Rajesh & Yumnam,
Nirvana. (2018). A Case Report of a 55 Year Old Female with Epulis
Granulomatosa. International Healthcare Research Journal. 2. 86-88.
10.26440/IHRJ/02_04/181
3. Manovijay et al.(2015). Recurrent epulis granulomatosa: A second look.
Journal of Advanced Clinical & Research Insights; 2, 140–142
4. Cai Y, Sun R, He KF, Zhao YF, Zhao JH.(2017).Sclerotherapy for the recurrent
granulomatous epulis with pingyangmycin. Med Oral Patol Oral Cir Bu-cal.
1;22 (2):e214-8
5. Fonseca GM, Fonseca RM, Cantìn M (2014) Massive fibrous epulis: a case
report of a 10-year-old lesion. Int J Dent Oral Sci 6: 182-184.
6. Rajanikanth BR, Srinivas M, Suragimath G, Pai BSJ, Walvekar A et al. (2012)
Localized gingival enlargement:a diagnostic dilemma. Indian J Dent 3: 44-48.
7. Pour MA, Rad M, Mojtahedi A (2008) A survey of soft tissue tumor-like lesions
of oral cavity: a clinicopathological study. Iran J Pathol 3: 81-87.
8. Jafarzadeh, Majid Sanatkhan, Nooshin Mohtasham hamid (2006) Oral
pyogenic granuloma: a review. Journal of oral science. 48:4.
9. Angelopoulos AP. Pyogenic granuloma of the oral cavity: statistical analysis of
its clinical features. J Oral Surg 1971;29(12):840–847
10. Gomes SR, Shakir QJ, Thaker PV, Tavadia JK. Pyogenic granuloma of the
gingiva: A misnomer? A case report and review of literature. J Indian Soc
Periodontol 2013;17(4):514–519

43
11. Leong R, Seng GF. Epulis granulomatosa: Extraction sequellae. Gen Dent
1998;46:252-5. 2
12. Benjamin A. Epulishaemangiomatosa - Post extraction sequelae. Sci J
2009;3:1-3.
13. Manovijay, B. & Palani, Rajathi & Fenn, Saramma & Balakrishnan, Sekar.
(2015). Recurrent epulis granulomatosa: A second look. Journal of Advanced
Clinical & Research Insights. 2. 140-142. 10.15713/ins.jcri.63.
14. Valvano, B.M. et al. (2022) “Epulis granulomatosa epulis in a pediatric
patient,” JORDI - Journal of Oral Diagnosis, 7. Available at:
https://doi.org/10.5935/2525-5711.20220001.
15. Kumar, S.P. et al. (2021) “A Rare Case of Recurrent Granulomatous Epulis,”
University Journal of Surgery and Surgical Specialities, 7(5).
16. Changchang, Ye. et al.(2019) “A puzzling pregnancy epulis with an aggressive
bone loss mimic malignant neoplasm: a case report,” Journal of Stomatology,
Oral and Maxillofacial Surgery, 7(6). Available at:
https://doi.org/10.1016/j.jormas.2019.04.007
17. Manovijay, B. & Palani, Rajathi & Fenn, Saramma & Balakrishnan, Sekar.
(2015). Recurrent epulis granulomatosa: A second look. Journal of Advanced
Clinical & Research Insights. 2. 140-142. 10.15713/ins.jcri.63.
18. Thada SR, Pai KM, Agarwal P. A huge oral pyogenic granuloma with extensive
alveolar bone loss and 'sun-ray' appearance mimicking a malignant tumour.
BMJ Case Rep. 2014 May 23;2014:bcr2013202367. doi: 10.1136/bcr-2013-
202367. PMID: 24859551; PMCID: PMC4039851.

44