BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan membahas tentang hasil asuhan keperawatan yang
meliputi penjabaran data umum dan data khusus mengenai sebelum dan sesudah
pemberian Asuhan Keperawatan keluarga pada pasien pasca Stroke di Rs.
Mardirahayu Kudus.

3.1 Pengkajian

1. Format Pengkajian Keluarga

A. Data Umum Keluarga

a. Nama kepala keluarga (KK) : Ny. A

b. Umur : 66 Th
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Desa Jepang RT 5 RW 2, Mejobo,
Kudus
f. Komposisi keluarga :

g. Jam pengkajian : 10.00

2. Tabel 3.1 Komposisi Keluarga Ny. A

No Nama Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Hubungan

Kelamin dengan
KK
1 An. W L 36 SD DKP Anak
2 An. I L 28 Sarjana Wiraswasta Anak
3 An. S P 20 Mahasiswi Mahasiswi Anak
a. Genogram
Skema 3.1 Genogram.

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
= Meninggal
= Serumah

b. Tipe keluarga
Tipe keluarga Ny. A merupakan keluarga dengan tipe keluarga inti
dimana satau keluarga/satu rumah terdapat ibu dan anak.
c. Latar belakang budaya
 Keluarga Ny. A berasal dari suku Jawa, bahasa yang digunakan
sehari-hari dirumah dan lingkungan sekitar adalah bahasa Jawa. Tidak ada
pantangan atau kebiasaan suku yang mengikat dalam keluarga, serta tidak
ada kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.
d. Agama
Seluruh anggota keluarga Ny. A beragama Kristen dan dalam
melaksanakan kegiatan beribadah sesuai dengan agama atau
kepercayaanya.
e. Status sosial ekonomi
Dari hasil pensiunan suami dan juga dari anak-anak pasien, Ny. A
tidak menghasilkan uang karena tidak bisa beraktifitas dengan sempurna.
Ny. A mengatakan sudah menderita stroke sejak tahun 2018 yang lalu.
1. Aktifitas rekreasi atau waktu luang keluarga : Ny. A mengisi waktu
luangnya dengan nonton tv. Pasien terlihat hanya dapat terbaring di
tempat tidur dan semua kebutuhan sehari-hari membutuhkan bantuan
keluarga kadang mereka berkumpul dengan anak-anak nya ketika
pulang, biasanya mereka berbincang-bincang bersama.

3. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah :
Tahap perkembangan keluarga Ny. A yaitu pada tahap 6, keluarga
dengan tahap dewasa dimana tugas pekembanganya :
1. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
2. Mempertahankan memabntu anak untuk memasuki masa tuanya.
3. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
4. Mempertahakan keintiman pasangan.
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Hal ini dibuktikan antara lain, Ny. A sudah mempunyai menantu,
selama ini berhubungan baik dengan menantu dan anakya sudah ada
 yang bisa hidup secara mandiri dan ada satu anak yang masih dalam
melanjutkan pendidikanya.

c. Riwayat keluarga inti

Ny. A: Mengatakan sudah lama menjalin hubungan pernikahan
suka sama suka dan mereka menikah pada tahun 1990 di kampung Ny. A
sebelum mereka menetapi rumah yang mereka buat yaitu rumah yang
didiami saat ini, dan memiliki anak pertama pada tahun 1993 yang
bernama An. W dan setelah anak pertama Ny. A berumur 8 tahun lahir
anak kedua Ny. A bernama An. I, dan anak ketiga dari Ny. A lahir pada
tahun 1999 dan sekarang berusia 20 tahun. Pada tahun 2018 keluarga Ny.
A tinggal oleh suami/ ayah dari anak-ananya.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Ny. A mengatakan memang memiliki riwayat hipertensi. Dan
saudara –saudara Ny. A tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan Ny. A. Di keluarga Ny. A tidak memiliki riwayat DM, Asma,
Jantung.

4. Lingkungan
a. Karakteristik Rumah
Rumah Ny. A merupakan permanen yang rumah tersebut telah
didiami keluarga sudah dari tahun 1990 yang seluas lebar +- 10 meter
dan panjang kebelakang 18 +- meter, dirumah tersebut terdapat :
- Ruang tamu 1 yang berukuran 4 x 3 meter.
- Kamar tidur yang tepat di bagian samping dari ruang tamu.
- Ruang makan Ny. A bergabung dengan ruang makan.
- Kamar mandi berjumlah 2 dan 1 wc berada di kamar.
- Gudang.
- Lantai rumah Ny. A terbuat dari material semen dan pasir, di sebelah
kiri dan kanan rumah Ny. A terdapat rumah tetangga. Dan
 pembuangan limbah kelurga terdapat septic tank di bagian belakang
rumah.

Denah Rumah

KM K

KM K
R.
R.
Keluarga
Tamu
D

b. Karakteristik tetanggan atau komunitas RW

Ny. A mengatakan ia tinggal di lingkungan yang sama suku
denganya terkadang dia mengikuti acara yang diadakan di
lingkungannya.
c. Mobilitas Geografis Indonesia
Ny. A mengatakan ia asli tinggal di RT 5 RW 2 Desa Jepang dan
tidak pernah berpindah baik dalam maupun luar kota.
Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
Ny. A mengatakan ketika saat sebelum stroke terkadang ia
berkunjung kerumah tetangga, terkadang mengikuti pengkajian yang di
adakan persepsi keluarga mengenal perkumpulan di masyarakat memang
banyak KM K K Ruang Keluarga D KM K Ruang Tamu manfaat, selain
berkumpul bersama bisa menjalin silaturrahmi yang lebih erat sambil
bercerita dan bercanda tawa bersama dia. Dan sekarang semenjak Ny. A
mendapat penyakit stroke, Ny. A sudah jarang pergi untuk menghadiri
acara masyarakat seperti dulu, karena sulit untuk beraktivitas dan lebih
banyak meghabiskan waktu dirumahnya saja.
d. Sistem Pendukung Sosial Keluarga
 Ny. A mengatakan ia menggunakan BPJS jika ada kebutuhan biaya
mendesak ia juga meminta kepada anaknya.

5. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
Anggota keluarga berkomunikasi langsung dengan bahasa jawa.
Komunikasi antar keluarga lancar dan nyambung. Komunikasi
berlangsung setiap ada perkumpulan disaat anak-anak nya pulang,
kecuali pada saat anak-anak Ny. A sedang bekerja.
b. Struktur kekuatan keluarga
Ny. A mengatakan sebelum suami meninggal, suami klien
bertanggung jawab atas kehidupan istri dan memenuhi kebutuhan nya,
terkandang anaknya selalu mengirimkan uang untuk orang tuanya.
c. Struktur peran
- Ny. A berperan sebagai kepala keluarga,karena sang suami yang telah
dulu meninggal, dan kini Ny. A tidak bisa lagi bekerja, yang kini di
tanggung oleh anak-anak nya.
- An.W Berperan sebagai anak pertama,dan An.W kini bekerja untuk
mendapatkan uang yaitu bekerja sebagai DKP, selain itu peran An. W
berperan penting dirumah untuk merawat ibunya, dan memberi
dukungan untuk kesembuhan ibunya.
- An. I Berperan sebagai anak kedua, dan An. I kini bekerja sebagai
wiraswasta, dan untuk memenuhi kebutuhannya dan keluarga. An. I
pada saaat dia pulang, dia selalu merawat dan menjaga ibunya,
memperhatikan kesehatan ibunya, dan selalu memberikan dukungan
untuk kesembuhan ibunya.
- An. S Berperan sebagai anak ketiga, dan An. S kini masih
melanjutkan pendidikannya dan bila pulang selalu membantu orang
tua di rumah. An. S sebagai anak perempuan di keluarga juga sangat
 memperhatikan kesehatan dan juga membantu merawat ibunya saat
dia pulang kampung, dan juga memberi dukungan sepenuhnya untuk
kesembuhan ibunya.

d. Nilai, norma, dan budaya

Ny. A mengatakan ia terbiasa menanamkan kepada anaknya sikap
hormat dan saling menghargai antar keluarga maupun dengan orang lain.
Keluarga menganut nilai dan norma yang terdapat pada tempat
tinggalnya.

6. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
Keluarga Ny. A mengatakan berusaha memelihara hubungan baik
antar anggota keluarga. Saling menyayangi, mengormati dan bila ada
anggota keluarga yang membutuhkan maka anggota keluarga yang lain
membantu.
b. Fungsi sosialisasi
Ny. A mengatakan interaksi antar keluarga dapat berjalan dengan
baik. Hal ini disebabkan karena setiap anggota keluarga berusaha untuk
mematuhi aturan yang ada misalnya saling meghormati dan menghargai.

c. Fungsi perawatan kesehatan (riwayat kesehatan dan tugas

kesehatan keluarga)
Dari hasil pegkajian yang di dapatkan pada keluarga Ny. A., riwayat
kesehatan sekarang mengatakan lemah pada anggota gerak Ny. A belum
bisa digerakkan dengan baik, Ny. A mengatakan jika beraktifitas selalu
dibantu anaknya, Ny. A mengatakan sering sakit pinggang jika terlalu
banyak aktifitas sakitnya kadang-kadang muncul. Riwayat kesehatan
dahulu Ny. A mengatakan bahwa ia pernah di opname karena stroke pada
tahun 2018 yang lalu. Ny. A mengalami stroke lebih kurang 1 tahun yang
lalu, klien mengatakan stroke nya datang secara tiba-tiba.dan klien tiba-
tiba merasakan lemah di bagian ekstrimitas dan tidak bisa untuk
digerakan dan berdiri, pasien mengatakan tidak pernah jatuh sebelumnya
dan mempunyai riwayat hipertensi.

Tugas Perawatan Keluarga :

1. Mengenal masalah kesehatan
Ny. A mengatakan stroke yaitu pecahnya pada pembuluh
darah di otak yang secara mendadak. Ny. A Stroke dapat
mempengaruhi organ indra, ucapan, perilaku, pikiran dan emosi.
Salah satu atau semua tubuh mungkin menjadi lumpuh atau lemah
akibat stroke.
2. Memutuskan untuk merawat
Keluarga Ny. A mengatakan jika ada keluraganya yang
terlihat sakitnya tidak langsung dibawa ke rumah sakit, dan jika
sakit tidak juga hilang, maka keluarga akan membawa ke tempat
pelayanan kesehatan. Begitupun juga jika Ny. A sedang sakit,
anggota keluarganya pun akan berusaha merawat nya, dan apabila
sakit Ny. A tidak kunjung membaik, maka anggota keluarganya
pun membawa Ny. A ke pelayanan kesehatan untuk berobat.
3. Mampu merawat
Ny. A mengatakan tidak begitu banyak tahu tentang cara
melatih menggerakan kaki dan tangannya yang lemah tersebut,
serta belum mengetahui cara merawat pasien yang terdapat
decubitus dipunggung bagian bawah.
4. Modifikasi lingkungan
Berkaitan lingkungan rumah yang aman baginya Ny. A
menjawab, anaknya memperhatikan tempat-tempat yang sangat
besar membuat resiko jatuh, seperti kamar mandi dan wc.dan
selalu di bersihkan agar tidak licin dan menghindari resiko jatuh.
5. Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
 Keluarga Ny. A mengatakan jika ada anggota keluarganya
yg sakit maka An. W yang membawanya ke puskesmas, maupun
sebaliknya. Ny. A juga sering memanfaatkan pelayanan kesehatan
di dekat rumahnya yaitu Puskesmas Jepang dan Ny. A sering
diantar oleh anaknya menju ke Puskesmas.
d. Fungsi reproduksi
Ny. A mengatakan tidak mungkin punya anak lagi karena sudah
dalam usia lanjut usia dan suaminya sudah meninggal.
e. Fungsi ekonomi
Status ekonomi keluarga Ny. A saat ini didapatkan dari pensiunan
suaminya dengan penghasilan 1.500.000 dan jiga diberi uang oleh anak-
anaknya yang sudah bekerja setiap bulannya.

7. Stres dan koping keluarga

a. Stressor jangka pendek
Klien masih tampak belum bisa menerima kepergian suaminya
yang telah meninggal lebih kurang 1 tahun yang lalu. Dan keluarga
mengatakan saat ini memikirkan masalah kesehatan penyakit yang
diderita oleh Ny. A.
b. Stressor jangka panjang
Hampir tidak pernah mengalami stress jangka panjang lebih dari
2 tahun. Ny. A mengatakan igin cepat sembuh lagi terutama pada
tangan dan kakinya sebelah kiri supaya bisa beraktifitas dengan
normal kembali.
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Keluarga Ny. A cukup cepat dalam berespon dengan masalah,
saling terbuka dan saling berbagi kalau ada masalah dan saling
memberikan solusi satu sama lain.
d. Strategi koping yang digunakan
Bila ada anggota keluarga yang sakit, keluarga membawa ke
pelayanan kesehatan. Bila ada sesuatu masalah dalam keluarga maka
 teknik pemecahan yang dilakukan adalah dengan bermusyawarah.
Bila ada salah satu anggota keluarga yang membutuhkan pertolongan,
anggota keluarga yang lain membantu.
e. Strategi adaptasi fungsional
Bila anak-anak Ny. A ada yang salah Ny. A selalu menegurnya
dan mereka selalu mengikutinya. Tetapi bila Ny. A yang salah kelurga
yang menegurya.

8. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Komponen An. W Ny. A

Berat Badan 53 kg 61 kg
Tinggi Badan 165 cm 163 cm
Tekanan Kesadaran : Kesadaran :
darah Composmentis Composmentis
Td : 125/80 mmhg Td : 140/70 mmhg
Suhu tubuh 36,8 c 36,6 c
Kepala Inspeksi : Inspeksi :
- Bentuk kepala : - Bentuk kepala :
simetris simetris
- Kebersihan : bersih, - Kebersihan : bersih,
tidak ada ketombe dan tidak ada ketombe dan
kotoran kotoran
- Warna rambut : tidak - Warna rambut : putih
beruban beruban
- Kulit kepala : bersih, - Kulit kepala :
tidak terdapat lesi bersih, tidak terdapat lesi
Palpasi : Palpasi :
- Nyeri kepala : tidak - Nyeri kepala : tidak
adanya nyeri tekan adanya nyeri tekan
Mata Inspeksi : Inspeksi :
 - Konjungtiva : Anemis - Konjungtiva :
- Skelera : Tidak ikterik Anemis
- Pupil : Isokor - Skelera : Tidak
- Peradangan : Tidak ikterik
ada - Pupil : Isokor
- Gerakan bola mata : - Peradangan : Tidak
simetris, ada
- Alat bantu - Gerakan bola mata :
penglihatan: Tidak simetris,
menggunakan alat - Alat bantu
bantu. penglihatan: Tidak
Palpasi : menggunakan alat
- Kelopak mata : Tidak bantu
ada nyeri tekan Palpasi :
- Kelopak mata : Tidak
ada nyeri tekan
Hidung Inspeksi : Inspeksi :
- Bentuk : simetris - Bentuk : simetris
- Peradangan : Tidak - Peradangan : Tidak
tampak adanya tampak adanya
peradangan peradangan
- Penciuman : Fungsi - Penciuman : Fungsi
penciuman baik penciuman baik
Palpasi : Palpasi :
- Nyeri : Tidak terdapat - Nyeri : Tidak terdapat
nyeri nyeri
Telinga Inspeksi : Inspeksi :
- Bentuk : Simetris - Bentuk : Simetris
- Lesi : Tidak terdapat - Lesi : Tidak terdapat
lesi lesi
- Kebersihan telinga - Kebersihan telinga
 luar : Dari luar tampak luar : Dari luar
bersih tampak bersih
- Kebersihan lubang - Kebersihan lubang
telinga : lubang telinga telinga : lubang
tampak bersih telinga tampak bersih
Palpasi : Palpasi :
- Daun telinga : tidak - Daun telinga : tidak
terdapat nyeri tekan terdapat nyeri tekan
Mulut dan Inspeksi : Inspeksi :
gigi - Mukosa bibir : - Mukosa bibir :
Lembab Kering
- Bibir pecah-pecah : - Bibir pecah-pecah :
Tidak ada Ada
- Kebersihan gigi : Gigi - Kebersihan gigi :
tampak kurang bersih Gigi tampak kurang
- Gigi tampak lengkap bersih
- Gigi tampak tidak
lengkap
Leher dan Inspeksi : Inspeksi :
tenggorokan - Bentuk : Simetris - Bentuk : Simetris
Palpasi : Palpasi :
- Kelenjer limfe : - Kelenjer limfe :
Tidak ada Tidak ada
pembesaran pembesaran
- Pembesaran kelenjer - Pembesaran kelenjer
tiroid : Tidak ada tiroid : Tidak ada
pembesaran pembesaran
Dada Paru : Paru :
I : pergerakan dinding I : pergerakan dinding
dada simetris,tidak dada simetris,tidak
ada lesi,pergerakan ada lesi,pergerakan
 nafas normal. nafas normal.
I : tidak ada nyeri tekan I : tidak ada nyeri tekan
pada dada, pada dada,
P : sonor, P : sonor,
A : nafas vesikuler,dan A : nafas vesikuler,dan
tidak ada suara tidak ada suara
tambahan tambahan.
Jantung : Jantung :
I : dada simetris I : dada simetris
P : tidak ada P : tidak ada
pembengkakan pembengkakan
P : suara pekak P : suara pekak
A : regular A : regular
Abdomen I: simetris kiri dan I: simetris kiri dan
kanan,tidak ada kanan,tidak ada bekas
bekas luka luka
A: bising usus normal A: bising usus normal
P: tidak ada nyeri tekan P: tidak ada nyeri tekan
pada bagian perut pada bagian perut
P: tympani P: tympani
Ekstrimitas Tidak dilakukan Pergerakan terbatas,
pemeriksaan kelemahan otot pada
semua ekstermitas
Kekuatan otot :

3333 3333
3333 3333

Kulit Kulit klien bewarna Kulit klien tampak

kuning langsat, terdapat keriput, Kulit klien
 bekas luka, kulit klien bewarna kuning langsat,
tampak kering. terdapat luka decubitus
dengan panjang 7 cm
lebar 3 cm, kulit klien
tampak lembab.
Kuku Kuku klien tampak Kuku klien tampak
bersih bersih.

9. Harapan terhadap Perawat

Keluarga berharap Ny. A dapat sembuh dan petugas kesehatan dapat
memberi pelayanan dengan baik.

10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Keluarga pasien Ketidak Gangguan integritas
mengatakan terdapat mampuan kulit pada Ny. A
luka dekubitus pada keluarga (00046)
bagian pungung bawah merawat
sejak sebulan yang lalu anggota
Do: Terlihat pada pasien keluarga
luka dengan panjang 7 yang sakit
cm dan lebar 3 cm,
berbau dan tampak
lembab
2 Ds: Keluarga pasien Ketidak Gangguan Mobilitas
mengatkan sulit mampuan fisik pada Ny. A
menggerakan bagian keluarga (00085)
tubuh pasien merawat
Do: Pasien terlihat lemah anggota
dan sulit melakukan keluarga
 mobilisasi yang sakit

11. Skoring prioritas

1. Gangguan integritas kulit pada Ny. A b.d Ketidak mampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit

Kriteria Skala Bobot Skore Pembenaran

Sifat masalah : 3 1 3/3x1= 1 Pada subjek 1
a. Aktual 2 terlihat
b. Resiko 1 adanya luka
c. Sejahtera di bagian
punggung
bawah
Kemungkinan 2 2 2/2x2= 2 Adanya
masalah dapat 1 sumber daya
diubah : 0 keluarga
a. Tinggi (pendidikan
b. Sedang dan mau
c. Rendah menerima
perubahan)
Potensi masalah 3 1 3/3x1= 1 Masalah
untuk dicegah : 2 dapat dicegah
a. Tinggi 1 agar tidak
b. Cukup bertambah
c. Rendah parah, namun
dibutuhkan
peran kelurga
Menonjolnya 2 1 2/2x1= 1 Anggapan
masalah : 1 keluarga
a. Masalah 0 tentang
dirasakan kerusakan
dan perlu jeringan harus
segera segera diatasi
ditangani agar tidak
b. Masalah bertambah
dirasakan parah
c. Masalah
tidak
dirasakan
Total skore 5

2. Gangguan Mobilitas fisik pada Ny. A b.d Ketidakmampuan keluarga

merawat anggota keluarga yang sakit

Kriteria Skala Bobot Skore Pembenaran

Sifat masalah : 3 1 3/3x1= 1 Keluarga
a. Aktual 2 mengatan
b. Resiko 1 telah 2 tahun
c. Sejahtera subjek 1
mengalami
kelemahan
anggota
tubuh
Kemungkinan 2 2 2/2x2=2 Adanya
masalah dapat 1 sumber daya
diubah : 0 keluarga
a. Tinggi (pendidikan
b. Sedang dan mau
c. Rendah menerima
perubahan)
Potensi masalah 3 1 2/3x1= 2/3 Tanggapa
untuk dicegah : 2 keluarga
a. Tinggi 1 masalah ini
b. Cukup agak sulit
c. Rendah untuk di
cegah
Menonjolnya 2 1 2/2x1= 1 Keluarga dan
masalah : 1 pengasuh
a. Masalah 0 selalu
dirasakan membantu
dan perlu subjek 1
segera dlam
ditangani melakukan
b. Masalah aktifits fisik
dirasakan sehari-hari
c. Masalah tidak
dirasakan
Total Skore 4 2/3
 12. Intervensi Keperawatan

No. Tujuan Umum Tujuan Standar Kriteria Hasil Rencana

Dx Khusus Tindakan
1 Setelah Setelah Verbal Kerusakan 1. Kaji
dilakukan dilakukan integritas kulit pengetahuan
Intervensi kunjungan yang sering keluarga
keperawatan selama 6 x 2 terjadi pada tentang
selama 6 kali jam penderita stroke masalah
kunjungan diharapkan yaitu pasien deng Kerusakan
diharapkan keluarga an immobilisasi integritas kulit
tidak terjadi mampu yang hanya bisa pada klien
kerusakan merawat berbaring stroke.
jaringan yang anggota ditempat tidur. 2. Jelaskan pada
lebih jauh keluarga yang keluarga
sakit dengan penyebab
cara : terjadinya
1. Mengenal kerusakan
masalah integritas kulit
yang pada penderita
menyebabk stroke.
an 3. Diskusikan
kerusakan dengan
integritas keluarga
kulit pada masalah yang
klien ada dalam
stroke keluarga.
yaitu
akibat
 immobilisa
si yang
tidur/berba
ring terlalu
lama.
2. Mengambil Verbal Keluarga 1. Lakukan
keputusan menyatakan pengambilan
untuk keputusannya keputusan
mencegah untuk mencegah teknik
terjadinya terjadinya perawatan
kerusakan kerusakan luka.
integritas integritas kulit 2. Lakukan
kulit pada pada anggota pengambilan
klien keluarga yang keputusan
stroke. sakit teknik
perawatan
luka
3. Diskusikan
dengan
keluarga jenis
topikal yang
akan
digunakan
3. Merawat Non 1. Lakukan 1.Lakukan
anggota verbal pengambilan pengaturan
keluarga keputusan posisi tidur
yang teknik (mika/mika
beresiko perawatn luka tiap 2 jam).
kerusakan 2. Lakukan 2.Lakukan
integritas pengambilan perawatan
kulit pada keputusan luka
 klien teknik 3.Berikan
stroke. perawatanlu topical luka
3. Dikusikan dengan VCO
dengan yang sesuai
keluarga jenis
topikal yang
akan
digunakan
4. Keluarga Verbal & 1. Keluarga 1. Diskusikan
mampu nonverba mampu dengan
menciptaka l memodifikasi keluarga untuk
n lingkungan menciptakan
lingkungan lingkungn
yang lebih yang bersih an
aman tidak lembab
sehingga 2. Diskusikan
menghindar dengan
i terjadinya keluarga untuk
kerusakan selalu menjaga
integritas kebersihan
kulit pada tempat tidur
klien stroke klien
seperti 3. Ajarkan pada
meregangk keluarga
an sprei pentingnya
dan bed decubitus
memompa
bed
decubitus
5. Keluarga verbal 1. Keluarga 1. Diskusikan
mampu mampu bersama
 memanfaat melakukan disku- keluarga
kan si agar keluarga tentang
pelayanan memanfaatkan pemanfaatan
kesehatan sarana pelayanan pelayanan
terdekat kesehatan kesehatan.
2. Ulangi apa
yang telah di
diskusikan
2 Setelah Setelah verbal 1. Keluarga dapat 1. Kaji tingkat
dilakukan dilakukan mengetahui pengetahuan
intervensi intervensi komplikasi yang keluarga
keperawatan keperawatan sering terjadi tentang
selama 6 kali selama 45 pada penderita masalah
kunjungan di menit stroke komplikasi
harapkan klien keluarga pada stroke.
meningkatkan mampu : 2.Jelaskan dan
aktifitas fisik 1. Mengenal diskusikan
masalah tentang
yang komplikasi
menyebabk yang sering
an terjadi pada
komplikasi penderita
pada klien stroke.
stroke yaitu 3.Berikan
akibat kesempatan
immobilisa keluarga untuk
si bertanya
2. Mengambil verbal 1. Keluarga 1. Diskusikan
keputusan mampu dengan
untuk menyatakan keluarga
mencegah keputusannya masalah yang
 terjadinya untuk ada dalam
komplikasi mencegah keluarga.
pada klien terjadinya 2. Lakukan
stroke komplikasi pengambilan
pada anggota keputusan.
keluarga yang 3. Jelaskan
sakit dengan
Keluarga
latihan ROM
3. Merawat Verbal & 1. Keluarga 1. Ajarkan
anggota nonVerb mengetahui keluarga
keluarga al tentang ROM teknik ROM.
yang dan dapat 2. Jelaskan
beresiko demonstrasi manfaat dan
komplikasi ROM (latihan waktu latihan.
stroke gerak sendi) 3. Demostrasika
dengan media latihan ROM
leaflet
2. Keluarga
mampu
melakukan
demonstrasi
latihan rentang
gerak
4. Keluarga Verbal 1. Keluarga 1.Diskusikan
mampu mampu bersama
menciptaka memodifikasi keluarga
n lingkungan dalam
lingkungan menciptakan
yang lebih lingkungan
aman yang aman
 sehingga dan nyaman
menghindar untuk
i terjadinya menghindari
komplikasi resiko
lain pada komplikasi
klien stroke pada anggota
seperti luka keluarga yang
decubitus sakit
yang 2. Libatkan
melebar keluarga
dalam
memodifikasi
lingkungan
5. Keluarga Verbal 1. Keluarga dapat 1.Kaji seberapa
mampu memanfaatkan sering
memanfaat sara- na keluarga
kan pelayanan memanfatkan
pelayanan kesehatan pelayanan
kesehatan kesehatan.
terdekat 2.Diskusikan
bersama
keluarga
tentang
pemanfaatan
pelayanan
kesehatan.
3.Diskusikan
dengan
keluarga tepat
pelayanana
kesehatan yng
 terdekat

13. Implementasi Keperawatan dan Evakuasi

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Senin, 11 April Kerusakan 1. mengkaji S: Keluarga
2022 integritas kulit/ kerusakan area mengatakan sudah
jaringan pada kulit dan 3 minggu ini mulai
Ny. A b.d jaringan. muncul luka dan
ketidakmampuan 2. Menjelaskan melebar
keluarga dalam pada keluarga O:
merawat anggota tentang - terlihat luka pada
keluarga yang penyebab bagian punggung
sakit terjadinya luka bawah klien
decubitus. - Luka berwarna
3. Membantu merah, lembab, dan
keluarga terlihat cairan
mengambil kuning yang
keputusan terkait merembes
teknik perawatan - Luas luka 7 cm
luka. dengan lebar 3 cm.
4. Melakukan - Tidak terdapat goa
perawatan luka A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Dikusikan dengan
keluarga jenis
topikal yang akan
digunakan
- Lakukan
pengaturan posisi
 tidur (mika/mika
tiap 2 jam)
- Lakukan
perawatan luka
- Berikan pijat
VCO yang sesuai
Hambatan - Mengidentifikasi S: keluarga klien
mobilitas fisik tingkat mengatakan telah 2
pada Ny. A b.d pengetahun tahun klien tidak
ketidak keluarga terkait dapat menggerakan
mampuan hambatan semua anggota
keluarga mobilits fisik tubuhnya
mengambil - Menejeaskan O: klien terlihat
masalah kepada keluarga kesulitan
terjadinya menggerakan
hambatan anggota tubuhnya
mobilitas fisik. A: masalah belum
- Memberikan teratasi
kesempatan pada P: Lanjutkan
kleuarga untuk Intervensi
bertanya. - Lakukan
- Mendiskusikan pengambilan
masalah yang keputusan
sedang kelurga - Jelaskan denga
hadapi terkait Keluarga latihan
mobilitas fisik ROM
- Ajarkan keluarga
teknik ROM
- Jelaskan manfaat
dan waktu latihan
- Demostrasikan
 latihan ROM
Selasa, 12 April Kerusakan 1. Dikusikan S:
2022 integritas kulit/ dengan keluarga - Luka berwarna
jaringan pada jenis topikal merah, lembab,
Ny. A b.d yang akan dan tidak terlihat
ketidakmampuan digunakan cairan kuning
keluarga dalam dengan VCO yang merembes
merawat anggota 2. Lakukan - Keluarga
keluarga yang pengaturan mengatakan mulai
sakit posisi tidur memahami cara
(mika/mika tiap perawatan luka
2 jam) medorn, dan cara
3. Lakukan menggunakan
perawatan luka terapi pijat VCO
O:
- terlihat luka pada
bagian punggung
bawah klien
- Luas luka 7 cm
dengan lebar 3
cm , luka terlihat
masih tampak
lembab
- Tidak terdapat
goa
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Dikusikan dengan
keluarga jenis
topikal yang akan
 digunakan.
- Lakukan
pengaturan posisi
tidur (mika/mika
tiap 2 jam).
- Lakukan
perawatan luka.
- Berikan topical
luka yang sesuai
Hambatan - Membantu S:
mobilitas fisik kelurga - keluarga klien
pada Ny. A b.d mengambi mengatakan telah
ketidak keputusan cara paham penyebab
mampuan melakukan terjadinya
keluarga latihan dan kelumpuhan pada
mengambil perawatan klien klien.
masalah dengan - Keluarga
gangguan mengatakan mulai
mobilitas. mengerti dengan
- Menjelaskan teknik ROM
pada keluarga O:
cara - Klien terlihat
melakuakan kesulitan
latihan ROM. menggerakan
- Mengajarkan anggota tubuhnya.
keluarga teknik - Keluarga klien
ROM terlihat bertanya
tentang cara ROM
yang tepat.
- Anggota tubuh
klien melemas dan
 dapat mengikuti
gerakan ROM
A: masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
Intervensi
- Ajarkan keluarga
teknik ROM.
- Jelaskan manfaat
dan waktu latihan
- Demostrasikan
latihan ROM
Rabu, 13 April Kerusakan - melakukan S:
2022 integritas kulit/ pengaturan - keluarga
jaringan pada posisi tidur mengatakan sudah
Ny. A b.d (mika/mika tiap mulai mengetahui
ketidakmampuan 2 jam). cara perawatan
keluarga dalam - melakukan luka dan pijat
merawat anggota perawatan luka. VCO
keluarga yang - memberikan - Keluarga
sakit pijat VCO mengatakan mulai
memahami cara
perawatan luka
modern
- O:
- Terlihat luka pada
bagian punggung
bawah klien
Keluarga dapat
merlakuakan
perawatan luka
 sendiri.
- Luka berwarna
merah, tidak
berbau, tidak
lembab, dan tidak
terlihat cairan
kuning yang
merembes
- Luas luka 7 cm
dengan lebar 3
cm.
- Tidak terdapat goa
A: masalah teratasi
sebagian
P: pertahankan
intervensi
- Lakukan
perawatan luka
- Berikan topical
dressing yang
sesuai dengan luka
Hambatan - Ajarkan S: keluarga klien
mobilitas fisik keluarga teknik mengatakan telah
pada Ny. A b.d ROM. mengerti tentang
ketidak - Jelaskan gerakan-gerakan
mampuan manfaat dan dan pentingnya
keluarga waktu latihan. ROM
mengambil - Demostrasikan O:
masalah latihan ROM - Klien terlihat
kesulitan
menggerakan
 anggota tubuhnya.
- Keluarga terlihat
mengerti dengan
garakan
danpentingnya
ROM.
- Terlihat dapat
mendemostrasikan
rom dengan baik.
- Keluarga terlihat
membantu klien
dalammobilisasi
A: masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
Intervensi
- Ajarkan keluarga
teknik ROM.
- Jelaskan manfaat
dan waktu latihan.
- Demostrasika
latihan ROM
- Diskusikan
bersama keluarga
dalam
menciptakan
lingkungan yang
aman dan nyaman
untuk
menghindari
resiko komplikasi
 pada anggota
keluarga yang
sakit
- Libatkan keluarga
dalam
memodifikasi
lingkungan
Kamis, 14 Kerusakan - melakukan S:
April 2022 integritas kulit/ pengaturan - Keluarga
jaringan pada posisi tidur mengatakan sudah
Ny. A b.d (mika/mika tiap mulai mengetahui
ketidakmampuan 2 jam) cara perawatan
keluarga dalam - melakukan luka dan
merawat anggota perawatan luka menggunakan
keluarga yang - memberikan terapi pihat VCO
sakit pijat VCO - Keluarga
mengatakan mulai
memahami cara
perawatan luka
modern
O:
- Terlihat luka pada
bagian punggung
bawah klien.
- Keluarga dapat
merlakuakan
perawatan luka
sendiri.
- Luka berwarna
merah, tidak
berbau, tidak
 lembab, dan tidak
terlihat cairan
kuning yang
merembes
- Luas luka 7 cm
dengan lebar 3
cm.
- Tidak terdapat goa
A: masalah teratasi
P: pertahankan
intervensi
- Lakukan
pengaturan posisi
tidur (mika/miki
tiap 2 jam)
- Lakukan
perawatan luka
- Berikan topical
dressing yang
sesuai dengan
luka
Hambatan - Mengajarkan S: mengerti tentang
mobilitas fisik keluarga teknik gerakan-gerakan
pada Ny. A b.d ROM dan pentingnya
ketidak - Melatih klien ROM
mampuan ROM bersama O:
keluarga keluarga - Klien terlihat
mengambil kesulitan
masalah menggerakan
anggota tubuhnya
- Keluarga terlihat
 mengerti dengan
garakan
danpentingnya
ROM
- Terlihat dapat
mendemostrasikan
rom dengan baik
- Keluarga terlihat
membantu klien
dalam mobilisasi
A: masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
Intervensi
- Demostrasikan
latihan ROM