LAPORAN KEPALA RUANGAN

DI RUANG AMELIA RS GRAHA MEDIKA

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Stase Manajemen yang diampu oleh
Ns. Fanny Anitarini S.Kep, M.Kep

OLEH
LUVI DWI KRISDAYANTI, S. Kep
NIM. 2021.04.193

PROGRAM STUDI PROFESI ( NERS )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

BANYUWANGI

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Ini Disusun Sebagai Salah Satu Syarat

Dalam Mencapai Kompetensi Program Pendidikan Profesi Ners
Bidang Manajemen Keperawatan
Pada Tanggal 11 Juli – 6 Agustus 2022

Laporan ini telah disetujui pada :

Tanggal : Agustus 2022

Mahasiswa,

LUVI DWI KRISDAYANTI, S. Kep

NIM. 2021.04.193

Menyetujui,

PERSEPTOR PERSEPTOR
Ruang Amelia RS Graha Medika STIKES Banyuwangi

Kepala Ruangan
Ruang Amelia RS Graha Medika
 TUGAS KEPALA RUANGAN

Nama Kepala Ruangan : Luvi Dwi Krisdayanti, S. Kep

Nim : 2021.04.193
Hari/ Tanggal : Sabtu , 23 Juli 2022

1. DISTRIBUSI TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN DIRUANG AMELIA RS

GRAHA MEDIKA

Bed A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A1 A12 A13 Jumlah

1
Minimal 1 1 1 3
care
Partial 1 1 2
care
Total
care
Jumlah 1 1 1 1 1 5

Bed B4 B5 B6 B7 B8 B9 B12 B13 B14 B115 B16 Jumlah

Minima 1 1 1 3
l care
Partial 1 1 2
care
Total
care
Jumlah 1 1 1 1 1 5

2. KEBUTUHAN JAM PERAWAT

a. Jumlah perawatan langsung
1) Total : 6 Jam X 0 Orang = 0 Jam
2) Partial : 3 Jam X 4 Orang = 12 Jam
3) Mandiri : 2 Jam X 5 Orang = 10 Jam
Jumlah = 22 Jam
b. Jam Perawatan Tidak Langsung
60 Menit X 10 Orang = 600 Menit = 10 Jam
c. Jam Penyuluhan
15 Menit X 10 Orang = 150 Menit = 2 Jam 30 menit
Total Jam Perawatan Yang Dibutuhkan = 32 Jam 30 menit
3. KEBUTUHAN PERAWAT

Jumlah Kebutuhan Tenaga Perawat

KlasifikasiPasien
Pasien Pagi Sore Malam
Minimal care 6 6 x 0,17 = 1,02 6 x 0,14 = 0,84 6 x 0,07 = 0,42
Partial care 4 4 x 0,27 = 1,08 4 x 0,15 = 0,6 4 x 0,10 = 0,5
Total care 0 0 x 0,36 = 0 0 x 0,30 = 0 0 x 0,20 = 0
Jumlah 10 2,1 (2) 1,44 (1) 0,92 (1)
Jumlah secara keseluruhan perawat perhari total 4 perawat

Total tenaga perawat:

Pagi : 2 perawat
Sore : 1 perawat
Malam : 1 perawat
Total : 4 perawat
Perawat lepas dinas: 86 x 4 = 1,15 dibulatkan 1 perawat
297
Jumlah perawat yang dibutuhkan untuk bertugas di Ruang Amelia pada hari Sabtu
23 Juli 2022 adalah 4 orang ditambah 1 orang Kepala Ruangan ditambah perawat
lepas dinas 2 orang = 7 orang perawat. Sedangkan yang berdinas di Ruang
Amelia setiap harinya 9 orang perawat, sehingga jumlah perawat di Ruang Amelia
cukup.

4. PEMBAGIAN TIM

TIM A TIM B
Ketua
Nuritikavia, S.Kep Srikanti, S.Kep
Tim
Anggota No Nama Bed No Nama Bed
1. Doni Setiawan, S.Kep A.1 1 Andi D, S.Kep B.4
2. Hari Agung, S.Kep A.2 2 Lasiono, S.Kep B.5
3 Jeremy, S.Kep A.3 3 Indah , S.Kep B.6
4 Imelda , S.Kep A.4 4 Anita, S.Kep B.7
5 Citra , S.Kep A.5 5 Azizatul M, S.Kep B.8

Kepala Ruang

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 PENGARAHAN KEPALA RUANGAN

Hari : Sabtu
Tanggal : 23 Juli 2022

NO TOPIK SASARAN EVALUASI

1. Meningkatkan Katim - Katim mengawasi dan
perlindungan diri selama mengingatkan perawat untuk
melakukan tindakan pemakaian APD sesuai standar
keperawatan selama di lingkungan rumah
sakit

Perawat Pelaksana - Perawat menggunakan masker

selama berada di area rumah
sakit
- Perawat menerapkan cuci
tangan 6 langkah setiap
sebelum dan setelah melakukan
tindakan
- Perawat menggunakan
handsanitizer yang telah
disiapkan setiap sebelum dan
sesudah melakukan kontak fisik
- Perawat membatasi kontak fisik
Dan menggunakan alat
pelindung diri yang sesuai saat
harus kontak dengan pasien

Kepala ruang

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 PESAN PENTING UNTUK DIPERHATIKAN

NO TANGGAL ISI/ MATERI PESAN PENTING

1. 23 Juli 2022 Masing-masing ketua tim harus mengingatkan dan memberikan
pengarahan kepada perawat pelaksana untuk selalu
menggunakan alat pelindung diri selama melakukan tindakan
keperawatan guna mencegah infeksi dan penularan penyakit
sesuai dengan standar prosedur yang ada di rumah sakit.

Kepala ruang

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 SUPERVISI KEPALA RUANGAN

Topik Supervisi : Pencegahan penularan Infesksi nosokomial

MASALAH TUJUAN SASARAN WAKTU EVALUASI
Peningkatan Meminimalisir Perawat 08.00 Perawat mampu menerapkan
perlindungan kemungkinan terjadinya cuci tangan 6 langkah,
diri penularan penyakit baik pemakaian masker, dan
secara langsung maupun selalu menggunakan hand
tidak langsung sanitizer

Kepala ruang

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 AKTIVITAS KEPALA RUANGAN

Hari : Sabtu
Tanggal : 23 Juli 2022
NO JAM JENIS AKTIFITAS TUJUAN HASIL
1. 07.00 Melakukan timbang terima Untuk mengetahui jumlah pasien Jumlah pasien 10
dengan perawat pelaksana

2. 08.00 Mengecek kebutuhan pasien Untuk mengetahui kebutuhan Pasien dapat

yang di butuhan pasien memenuhi
kebutan selam di
rumah sakit

3. 09.00 Menghitung jumlah perawat Untuk mengetahui jumlah Jumlah perawat 9

yang dibutuhkan perharinya kebutuhan perawat

4 09.30 Melakukan diskusi terkait Untuk mengetahui asuhan Agar tindakan

asuhan keperawatan yang keperawatan yang efektif untuk keperawatan
diberikan kepada pasien pasien dapat berjalan
dengan lancar

5 12.00 Mempersiapakan dan Untuk mengetahui tindakan yang Agar lebih efektif
merencanakan kegiatan akan di lakukan untuk sif Dalam melakukan
asuhan keperawatan untuk selanjutnya tindakan
sore, malam, dan esok keperawatan
harinya sesuai tingkat
tergantungan pasien

Kepala ruangan

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 CONFERENCE TIM

Topik : Diagnosa Pasien

Peserta : TIM A dan TIM B
Tanggal : 23 Juli 2022
No Tanggal Hasil Conference

1. 23 Juli 2022 Ruang Amelia

A.1 Ny. J dengan diagnosa anemia, melena
A.2 Tn. E dengan diagnose CKD
A.3 Ny. R dengan diagnosa batu renal dekstra, batu buli,
anemia, ckd st I
A.4 Ny. E dengan diagnose post op eksisi tumor mamae dekstra
A.5 Tn. M dengan diagnose Anemia gravis
B.4 Ny. Y dengan diagnosa general weakness + cephalgia
B.5 Tn. L dengan diagnosa laparotomy
B.6 Tn. U dengan HIL Dextra
B.7 Tn. V dengan Abses Mandibula
B.8 Tn. I dengan STT Regio Abdomen
 LAPORAN KETUA TIM A
Di Ruang Amelia RS Graha Medika

Disusun Oleh :

Nuritikavia, S.Kep

Nim :2021.04.197

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2022
 TUGAS KETUA TIM A

Nama Ketua Tim : Nuritikavia, S.Kep

NIM : 2021.04.197
Tanggal : 27 Juli 2022
1. Distribusi Tingkat Ketergantungan Pasien di Ruang Amelia
Bed A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A1 A12 A13 Jumlah
1
Minimal 1 1 1 3
care
Partial 1 1 2
care
Total
care
Jumlah 1 1 1 1 1 5

2. Kebutuhan jam perawatan

a. Jam Perawatan Langsung
1) Total : 6 jam x 0 orang = 0 jam
2) Partial : 3 jam x 2 orang = 6 jam
3) Mandiri : 2 jam x 3 orang = 6 jam
Jumlah = 12 jam
b. Jam Perawatan Tidak Langsung
60 menit x 5 orang = 300 menit = 5 jam
c. Jam Penyuluhan
15 menit x 5 orang = 75 menit = 1 jam 15 menit
Total jam perawatan yang di butuhkan = 17 jam 15 menit
 3. Supervisi Katim A
Topik Supervisi : Pencegahan penularan Infesksi nosokomial
MASALAH TUJUAN SASARAN WAKTU EVALUASI
Peningkatan Meminimalisir Perawat 08.00 Perawat mampu menerapkan
perlindungan kemungkinan terjadinya cuci tangan 6 langkah,
diri penularan penyakit baik pemakaian masker, dan
secara langsung maupun selalu menggunakan hand
tidak langsung sanitizer

KEPALA RUANG

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

4. Kebutuhan Perawat
Jumlah Kebutuhan Tenaga Perawat
KlasifikasiPasien
Pasien Pagi Sore Malam
Minimal care 3 3 x 0,17 = 0,51 3 x 0,14 = 0,42 3 x 0,07 = 0,21
Partial care 2 2 x 0,27 = 0,54 2 x 0,15 = 0,30 2 x 0,10 = 0,2
Total care 0 0 x 0,36 = 0 0 x 0,30 = 0 0 x 0,20 = 0
Jumlah 5 1,05 (1) 0,72 (1) 0,41 (1)
Jumlah secara keseluruhan perawat perhari total 3 perawat

Total tenaga perawat:

Pagi : 1 perawat
Sore : 1 perawat
Malam : 1 perawat
Total : 3 perawat
Perawat lepas dinas: 86 x 3 = 0,86 dibulatkan 1 perawat
297
Jumlah perawat yang dibutuhkan untuk bertugas di Ruang Amelia Tim A pada hari
Sabtu, 23 Juli 2022 adalah 3 orang ditambah 1 orang Kepala Ruangan ditambah
perawat lepas dinas 1 orang = 5 orang perawat. Sedangkan yang berdinas di Ruang
Amelia setiap harinya 9 orang perawat, sehingga jumlah perawat di Ruang Ameli
cukup.
5. Pembagian Tim
TIM A
Ketua Tim Nuritikavia , S.Kep
Anggota No Nama Kamar
1. Doni Setiawan, S.Kep A.1

2. Hari A, S.Kep A.2

3. Jeremy , S.Kep A.3
4. Imel , S.Kep A.4

5. Citra , S.Kep A.5

6. CONFERENCE TIM
Topik : Diagnosa dan perawatan pasien
Peserta : Anggota Tim A
Tanggal : 23 Juli 2022
NO TANGGAL HASIL CONFERENCE
1. Rabu, 23 Juli 2022 Ruang Amelia
A.1 Ny. J dengan diagnosa anemia, melena
A.2 Tn. E dengan diagnose CKD,
A.3 Ny.R dengan diagnosa batu renal dekstra, batu buli,
anemia, ckd st I
A.4 Ny. E dengan diagnose post op eksisi tumor mamae
dekstra
A.5 Tn. M dengan diagnose Anemia Gravis

Kepala Ruang

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)

Rabu, 27 Juli 2022

Ruang Amelia (Doni Setiawan)
Situation Nama Pasien : Ny.J
Umur : 53 Tahun
No RM : 05-44-94
Diagnosa Medis : batu renal, anemia, ckd st 1
Diagnosa Keperawatan : nyeri akut b.d proses penyakit
Lama Hari Rawat : 1 hari
Klasifikasi Pasien : minimal care
Keluhan Utama :Pasien mengeluhkan nyeri pinggang bagian
Kanan
Background a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan myeri pinggang bagian kanan sejak 1
bulan dan memberat sejak 1 minggu yang lalu disertai lemas tgl 27
Juli 2022 jam 11.00 pasien di pindah diruangan Amelia untuk
dilakukan perawatan
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak pernah mengalami
penyakit yang serupa dengan pasien
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh bisa
disesuaikan dgn masalah yg muncul)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan :-
Irama Napas : teratur
Suara Napas : vesikuler
Oksigen : spo2 98 %

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : normal
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/80 mmHg S : 36,50C N : 80x/ menit RR : 20x/ menit
Keluhan Pusing : Tidak
Pupil : isokor
Nyeri : -

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak
Alat Bantu : -
Intake Cairan : 150cc Oral: 150cc Parenteral :-

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 157 cm, BB : 55 kg
Mukosa Mulut : lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidak ada lesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 12x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : -
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB : 1 x/hari, Konsistensi : lembek

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Tes Lab – Hb=9,1
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
1. Infus asering 10 tpm
Injeksi
2. Inj. Ceftri 2x1
3. Ketorolac 2x30 mg iv
Oral
4. Keto G 3x1 tab
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Observasi skala nyer
 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Rabu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Hari Agung)

Situation Nama Pasien : Ny. E

Umur : 21 Tahun
No RM : 05-50-92
Diagnosa Medis : post op eksisi tumor mamae dekstra
Diagnosa Keperawatan : nyeri akut b.d post op eksisi tumor mamae
dekstra
Lama Hari Rawat : 1 hari
Klasifikasi Pasien : minimal care
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan nyeri post op pada
payudara bagian kanan

Background a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dari IRJ dengan keluhan ada benjolan di payudara
sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Penyakit Menular :pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit menular
2) Riwayat Penyakit Menurun :pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
3) Riwayat Penyakit Keluarga :pasien mengatakan anggota keluarga
tidak pernah mengalami penyakit yang serupa dengan pasien
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh (bisa
disesuaikan dgn masalah yg muncul)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : tidak ada keluhan
Irama Napas : teratur
Suara Napas : vesikuler
Oksigen : spo2 98 %

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : normal
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/82 mmHg S : 36,50C N : 97x/ menit RR : 20x/ menit
Keluhan Pusing : Tidak
Pupil : isokor
 Nyeri : -
B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak
Alat Bantu : -
Intake Cairan : 150cc Oral: 150cc Parenteral :-

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 157 cm, BB : 41 kg
Mukosa Mulut : lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidak ada lesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 12x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : -
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB : 1 x/hari, Konsistensi : lembek

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Tes Lab , X-Ray
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
- Infus RL 20 tpm
Injeksi
1. Inj. Ketorolac 1 ampul x1
2. Ranitidin 1 ampul x 1
Oral
-
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Observasi skala nyeri
3. Rencana KRS
 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Jeremi)

Situation Nama Pasien : Tn. R

Umur : 61 Tahun
No RM : 05-51-92
Diagnosa Medis : CKD, Efusi pleura, DM
Diagnosa Keperawatan : Nyeri perut
Lama Hari Rawat : 1 hari
Klasifikasi Pasien : minimal care
Keluhan Utama : nyeri perut hilang timbul, mulut terasa
Pahit
Background a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating dari IRJ dengan keluhan nyeri perut hilang timbul dan
mulut terasa pahit
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Penyakit Menular :pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga :pasien mengatakan anggota keluarga
tidak pernah mengalami penyakit yang serupa dengan pasien
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan bisa
disesuaikan dgn masalah yg muncul)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : tidak ada keluhan
Irama Napas : teratur
Suara Napas : vesikuler
Oksigen : spo2 97 %

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : normal
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 126/75 mmHg S : 37,00C N : 85x/ menit RR : 22x/ menit
Keluhan Pusing : Tidak
Pupil : isokor
Nyeri : -
 B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak
Alat Bantu : -
Intake Cairan : 150cc Oral: 150cc Parenteral :-

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : cm, BB : kg
Mukosa Mulut : lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen : nyeri pada bagian perut hilang timbul
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidak ada lesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 12x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : -
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB : 1 x/hari, Konsistensi : lembek

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Tes Lab , X-Ray
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
- Infus B Fluid 20 tpm
Injeksi
1. Inj. Esola 2 x 40mg
2. Furosemide 1-0-0
3. Novorapid 3x4 mg
Oral
-
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Observasi skala nyeri
3. Rencana KRS
 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Imel)

Situation Nama Pasien : Ny. E

Umur : 68 Tahun
No RM : 05-15-82
Diagnosa Medis : anemia, melena
Diagnosa Keperawatan :defisit kadar hb dalam darah b/d proses
penyaklit
Lama Hari Rawat : 1 hari
Klasifikasi Pasien : minimal care
Keluhan Utama : Pasien mengatakan badan terasa lemas
Background a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating dari IGD mengatakan badan terasa lemas dirasakan sejak
2 hari yang lalu,.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Penyakit Menular :pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga :pasien mengatakan anggota keluarga
tidak pernah mengalami penyakit yang serupa dengan pasien
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh bisa
disesuaikan dgn masalah yg muncul)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : tidak ada keluhan
Irama Napas : teratur
Suara Napas : vesikuler
Oksigen : spo2 98 %

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : normal
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/890 mmHg S : 36,60C N : 92x/ menit RR : 22x/ menit
Keluhan Pusing : Tidak
Pupil : isokor
 Nyeri : -

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak
Alat Bantu : -
Intake Cairan : 150cc Oral: 150cc Parenteral :-

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 150 cm, BB : 45 kg
Mukosa Mulut : lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidak ada lesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 12x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : -
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB : 1 x/hari, Konsistensi : lembek

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Tes Lab , ECG
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
- Infus asering 7 tpm
Injeksi
1. Inj. Pumpitor 40mg
2. Neurosanbe 1ampul
3. Lasix 1 ampul
Oral
-
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Rencana KRS
 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Citra)

Situation Nama Pasien : Tn. M

Umur : 78 Tahun
No RM : 06-14-62
Diagnosa Medis : anemia, melena
Diagnosa Keperawatan : defisit kadar hb dalam darah b/d proses
penyakit
Lama Hari Rawat : 1 hari
Klasifikasi Pasien : minimal care
Keluhan Utama : Pasien mengatakan badan terasa lemas
Background a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating dari IGD mengatakan badan terasa lemas dirasakan sejak
4 hari yang lalu
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak pernah mengalami
penyakit yang serupa dengan pasien
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh bisa
disesuaikan dgn masalah yg muncul)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : tidak ada keluhan
Irama Napas : teratur
Suara Napas : vesikuler
Oksigen : spo2 98 %

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : normal
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/890 mmHg S : 36,60C N : 92x/ menit RR : 22x/ menit
Keluhan Pusing : Tidak
Pupil : isokor
Nyeri : -

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak
Alat Bantu : -
Intake Cairan : 150cc Oral: 150cc Parenteral :-

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 150 cm, BB : 45 kg
Mukosa Mulut : lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidak ada lesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 12x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : -
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB : 1 x/hari, Konsistensi : lembek

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Tes Lab , ECG
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
- Infus asering 7 tpm
Injeksi
4. Inj. Pumpitor 40mg
5. Neurosanbe 1ampul
6. Lasix 1 ampul
Oral
-
Intervensi :
3. Observasi TTV
4. Rencana KRS
 LAPORAN KETUA TIM B
Di Ruang Amelia RS Graha Medika

Disusun Oleh :

Srikanti, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2022
 TUGAS KETUA TIM

Nama Ketua Tim B : Srikanti, S.Kep

NIM : 2021.04.206
Hari/Tanggal : Sabtu, 23 Juli 2022
1. Distribusi Tingkat Ketergantungan Pasien di Ruang Amelia
Bed B4 B5 B6 B7 B8 B9 B12 B13 B14 B115 B16 Jumlah
Minima 1 1 1 3
l care
Partial 1 1 2
care
Total
care
Jumlah 1 1 1 1 1 5

2. Kebutuhan jam perawatan

a. Jam Perawatan Langsung
1) Total : 6 jam x 0 orang = 0 jam
2) Partial : 3 jam x 2 orang = 6 jam
3) Mandiri : 2 jam x 3 orang = 6 jam
Jumlah = 12 jam
b. Jam Perawatan Tidak Langsung
60 menit x 5 orang = 300 menit = 5 jam
c. Jam Penyuluhan
15 menit x 5 orang = 75 menit = 1 jam 15 menit
Total jam perawatan yang di butuhkan = 17 jam 15 menit

3. Kebutuhan Perawat
Jumlah Kebutuhan Tenaga Perawat
KlasifikasiPasien
Pasien Pagi Sore Malam
Minimal care 3 3 x 0,17 = 0,51 3 x 0,14 = 0,42 3 x 0,07 = 0,21
Partial care 2 2 x 0,27 = 0,54 2 x 0,15 = 0,3 2 x 0,10 = 0,2
Total care 0 x 0,36 = 0 0 x 0,30 = 0 0 x 0,20 = 00
Jumlah 5 1,05 (1) 0,72 (1) 0,41 (1)
Jumlah secara keseluruhan perawat perhari total 3 perawat

Total tenaga perawat:

Pagi : 1 perawat
Sore : 1 perawat
 Malam : 1 perawat
Total : 3 perawat
Perawat lepas dinas: 86 x 3 = 0,86 dibulatkan 1 perawat
297
Jumlah perawat yang dibutuhkan untuk bertugas di Ruang Amelia Tim B pada hari
Sabtu, 23 Juli 2022 adalah 3 orang ditambah 1 orang Kepala Ruangan ditambah perawat lepas
dinas 1 orang = 5 orang perawat. Sedangkan yang berdinas di Ruang Amelia setiap harinya 9
orang perawat, sehingga jumlah perawat di Ruang Amelia cukup.
 4. Supervisi KATIM B
Topik Supervisi : Pencegahan penularan Infesksi nosokomial
MASALAH TUJUAN SASARAN WAKTU EVALUASI
Peningkatan Meminimalisir Perawat 09.00 Perawat mampu menerapkan
perlindungan kemungkinan terjadinya cuci tangan 6 langkah,
diri penularan penyakit baik pemakaian masker, dan
secara langsung maupun selalu menggunakan hand
tidak langsung sanitizer

KARU

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

5. Pembagian Tim
TIM B
Ketua Tim Srikanti , S.Kep
Anggota No Nama Kamar
1. Andi D, S.Kep B.4
2. Lasiono.Kep B.5
3. Indah , S.Kep B.6

4. Anita, S.Kep B.7

5. Azizatul , S.Kep B.8

6. CONFERENCE TIM
Topik : Diagnosa dan perawatan pasien
Peserta : Anggota tim B
Tanggal : 23 Juli 2022
NO TANGGAL HASIL CONFERENCE
1. Sabtu, 23 Juli 2022 B.4 Ny. I dengan diagnosa general weakness + cephalgia
B.5 Tn. L dengan diagnosa laparotomy
B.6 Tn. U dengan HIL dextra
B.7 Tn. V dengan Abses mandibula
B.8 Tn. I dengan STT Regio abdomen

Kepala Ruang

Luvi Dwi Krisdayanti, S.Kep

 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Andi D)
Situation Nama Pasien : Tn.I
Umur : 58 Tahun
No RM : 045395
Diagnosa Medis : STT Regio Abdomen
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
Lama HariRawat : Harike-2
Klasifikasi Pasien : Mandiri Care
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan nyeri perut

Background a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating ke IRJ pada tanggal 25 Juli 2022 pukul 13.30 dengan
keluhan nyeri perut
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
seperti hepatitis
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Pasien mengatakan tidak mempuyai riwayat Hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempuyai riwayat penyakit keluarga
c. Riwayatalergiobat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alerg imakanan
e. Info penting yang berhubungan dengan riwayat pasien: -
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem
pernafasan
Irama Napas : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Oksigen : -

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak ada
Irama Jantung : Teratur
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80 mmHg S : 36,40C N : 100x/ menit RR : 20x/ menit
Keluhan Pusing : tidak
 Pupil : isokor
Nyeri : -

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak ada
Alat Bantu : Foley Cateter
Intake Cairan : 50cc Oral: Parenteral :-
Produksi Urine : 1200cc/24 jam Warna : kekuningan Bau : khas urine

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 160 cm, BB :55 kg
Mukosa Mulut :lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen :ada nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : perut , nyeri hilang timbul
Tidakadalesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 20x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : tidak
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB :2 x/hari, Konsistensi : cair

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Swab antigen, foto thorax, DL,GDA
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapiinfus :
1. Infus asering 20 tpm
Injeksi
1. Ranitidine 1 amp
2. Injeksi santagesik 1 amp
3. Injeksi Ketorolac 1 amp
Oral
-
Intervensi :
1. Observasi TTV dan skala nyeri
 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Lasiono)
Situation Nama Pasien : Ny. L
Umur : 39 Tahun
No RM : 045791
Diagnosa Medis :general weakness + low intake + cephalgia
DiagnosaKeperawatan : Nyeri akut
Lama HariRawat : Harike-2
Klasifikasi Pasien : Mandiri
Keluhan Utama :Pasien mengeluhkan kepalanya pusing dan
sakit perut

Background a. RiwayatPenyakitSekarang :
Pasien dating ke igd pada tanggal 26 Juli 2022 pukul 19.30 dengan
keluhan badan lemas, pasien hanya makan sedikit-sedikit pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada perut sejak kemarin dan pagi
tadi. Setelah diperiksa oleh perawat dan dokter, Pada pukul 08.00
pasien dipindahkan ke ruang Amelia oleh perawat.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
seperti hepatitis
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Pasien mengatakan mempuyai riwayat Hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempuyai riwayat penyakit keluarga
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
e. Info penting yang berhubungan dengan riwayat pasien: -
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem
pernafasan
Irama Napas : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Oksigen : -

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak ada
Irama Jantung : Teratur
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
 GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg S : 37,60C N : 110x/ menit RR : 20x/ menit
Keluhan Pusing : ya
Pupil : isokor
Nyeri : hilang timbul

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : tidak ada
Alat Bantu : Foley Cateter
Intake Cairan : 50cc Oral: Parenteral :-
Produksi Urine : 1200cc/24 jam Warna : kekuningan Bau : khas urine

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 160 cm, BB :55 kg
Mukosa Mulut :lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen :tidak ada nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidakadalesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 20x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : tidak
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB :2 x/hari, Konsistensi : cair

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Swab antigen, foto thorax, DL,GDA
Recommendation Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapiinfus :
1. Infus asering 14 tpm
Injeksi
1. Injeksi santagesik 1 amp
2. Injeksi Ranitidine 1 amp
Oral
 1. Analsik 3x1
2. Curcuma 3x1
3. Imunos plus 1x1
4. Dulcolac supp 1
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Observasi skala nyeri
 Situation, Background, Assesment, Recommendation
(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Indah)
Nama Pasien : Tn. U
Umur : 74 Tahun
No RM : 054992
Diagnosa Medis : Laparatomy
Situation DiagnosaKeperawatan :NyeriAkut
Lama HariRawat : Hari ke-1
Klasifikasi Pasien : Mandiri
Keluhan Utama : Nyeri perut bawah
a. RiwayatPenyakitSekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut, BAB kurang lancer, makan sedikit,
mual, muntah (-) badan lemes, pusing
b. Riwayat Penyakit Dahulu :-
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Background Pasien mengatakan tidak mempunnyai penyakit menurun
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
e. Info penting yang berhubungan dengan riwayat pasien :
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan :-
Irama Napas : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Oksigen : -

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : Teratur
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 93/69 mmHg S : 36,70C N : 89x/ menit RR : 22x/ menit
SaturasiOksigen : 98%
Keluhan Pusing : Iya
Pupil : Isokor
Nyeri : Hilang timbul
 B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : Tidak ada
Alat Bantu : Tidakada
Intake Cairan : Oral: - cc Parenteral :-
Produksi Urine : Warna : Kuning Bau : Khas Urine

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 155 cm, BB :55 kg
Mukosa Mulut :lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen :Nyeritekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidakadalesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 16x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : PuasaJam 06.00 wib
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB :- x/hari, Konsistensi : -

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Cek DL : HB 12,9 g/dL
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
1. B fluid 17 tpm
2. Metronidazole 100 ml
Injeksi
Recommendation
1. Ceftriaxone 1 gram
2. Omeprazole 1 vial
3. Ketorolac 30 mg
Oral
-
Intervensi :
1. Observasi TTV
 Situation, Background, Assesment, Recommendation

(SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Anita)
Nama Pasien : Tn. V
Umur : 46 Tahun
No RM : 06-42-72
Diagnosa Medis : HIL Dextra
Situation DiagnosaKeperawatan :NyeriAkut
Lama HariRawat : Harike-1
Klasifikasi Pasien : Mandiri
Keluhan Utama : Nyeri perut bawah
a. RiwayatPenyakitSekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan, benjolan lunak pada
selangkangan kanan
b. Riwayat Penyakit Dahulu :-
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Background Pasien mengatakan tidak mempunnyai penyakit menurun
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
e. Info penting yang berhubungan dengan riwayat pasien :
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan :-
Irama Napas : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Oksigen : -

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : tidak
Irama Jantung : Teratur
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 93/69 mmHg S : 36,70C N : 89x/ menit RR : 22x/ menit
SaturasiOksigen : 98%
Keluhan Pusing : Iya
Pupil : Isokor
Nyeri : Hilang timbul
 B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : Tidak ada
Alat Bantu : Tidakada
Intake Cairan : Oral: - cc Parenteral :-
Produksi Urine : Warna : Kuning Bau : Khas Urine

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 155 cm, BB :55 kg
Mukosa Mulut :lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen :Nyeri tekan
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidak ada lesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 16x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : PuasaJam 06.00 wib
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB :- x/hari, Konsistensi : -

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Cek DL : HB 12,9 g/dL
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
1. B fluid 17 tpm
2. Metronidazole 100 ml
Recommendation Injeksi
1. Ceftriaxone 1 gram
2. Omeprazole 1 vial
3. Ketorolac 30 mg
Oral (-)
Intervensi :
1. Observasi TTV
Situation, Background, Assesment, Recommendation
 (SBAR)
Sabtu, 23 Juli 2022
Ruang Amelia (Azizatul)
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 74 Tahun
No RM : 08-64-52
Diagnosa Medis : Abses mandibula
Situation DiagnosaKeperawatan :NyeriAkut
Lama HariRawat : Harike-1
Klasifikasi Pasien : Mandiri
Keluhan Utama : nyeri pada rahang kanan
a. RiwayatPenyakitSekarang :
Bengkak dan nyeri pada rahang kanan sudah 5 hari.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :-
1. Riwayat Penyakit Menular :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular
2. Riwayat Penyakit Menurun :
Pasien mengatakan tidak mempunnyai penyakit menurun
Background
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
c. Riwayat alergi obat :
Tidak ada alergi obat
d. Riwayat alergi makanan :
Tidak ada alergi makanan
e. Info penting yang berhubungan dengan riwayat pasien :
Assesment Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan :-
Irama Napas : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Oksigen : -

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : Tidak
Irama Jantung : Teratur
CRT : <2 detik
Konjungtiva Pucat : Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda – tanda vital :
GCS : E= 4 V=5 M=6
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80 mmHg S : 37,70C N : 89x/ menit RR : 20x/ menit
Saturasi Oksigen : 98%
Keluhan Pusing : Iya
Pupil : Isokor
Nyeri : Hilang timbul

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
 Keluhan : Tidak ada keluhan
Kandung Kemih : Tidak ada pembesaran (Normal)
Nyeri Tekan : Tidak ada
Alat Bantu : Tidakada
Intake Cairan : Oral: - cc Parenteral :-
Produksi Urine : Warna : Kuning Bau : Khas Urine

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : 155 cm, BB :55 kg
Mukosa Mulut :lembab
Tenggorokan :Tidak ada Nyeri Telan
Abdomen :Nyeritekan -
Nyeri Tekan, Lokasi : -
Tidakadalesi
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Bising Usus : 16x/ menit
Terpasang NGT : Tidak
Diet : PuasaJam 06.00 wib
Frekuensi , Jumlah - porsi , Jenis: -
BAB :- x/hari, Konsistensi : -

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas
Frakture : Tidak
Traksi/Spalk/Gips : Tidak
Kompartemen Syndrome : Tidak
Kulit : Normal
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Luka : Tidak ada
ADL : -

Tes Diagnostik :
Cek DL : HB 12,9 g/dL
Swab Antigen SARS-COV2 : Negatif
Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu
dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
Terapi infus :
3. B fluid 17 tpm
4. Metronidazole 100 ml
Injeksi
Recommendation
2. Ceftriaxone 1 gram
3. Omeprazole 1 vial
4. Ketorolac 30 mg
Oral
-
Intervensi :
2. Observasi TTV