LAPORAN KASUS

PENGELOLAAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS

JARINGAN PADA NY. W DENGAN ULKUS DIABETES

MELLITUS DI RUANG FLAMBOYAN RSUD

TIDAR KOTA MAGELANG

KTI

Disusun untuk memenuhi sebagai syarat Ujian Akhir Program

pada Program Studi DIII Keperawatan Magelang

Oleh:

Novita Andriyani

NIM P17420511028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MAGELANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JUNI 2014
1
 LAPORAN KASUS

PENGELOLAAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS

JARINGAN PADA NY. W DENGAN ULKUS DIABETES
MELLITUS DI RUANG FLAMBOYAN RSUD
TIDAR KOTA MAGELANG

KTI

Disusun untuk memenuhi sebagai syarat Ujian Akhir Program

pada Program Studi DIII Keperawatan Magelang

Oleh:

Novita Andriyani

NIM P17420511028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MAGELANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JUNI 2014
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan

kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmatNya sehingga penulis

dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Pengelolaan Keperawatan

Kerusakan Integritas Jaringan pada Ny. W dengan Ulkus Diabetes Mellitus di

Ruang Flamboyan RSUD Tidar Kota Magelang”. Laporan kasus ini disusun

sebagai syarat ujian akhir program pada Program Studi DIII Keperawatan

Magelang.

Penyelesaian penyusunan laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari

bantuan dan bimbingan serta dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam

kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Sugiyanto, S.Pd., M.App.Sc. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang

2. Heru Supriyatno, MN Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes

Semarang

3. Dwi Ari Murti Widigdo, MN Ketua Program Studi DIII Keperawatan

Magelang dan penguji yang telah memberi masukan dalam penulisan laporan

kasus ini.

4. Sunarko, S.Pd., M.Med.Ed. Pembimbing dan penguji yang telah memberi

masukan dalam penyusunan laporan kasus ini.

5. Sunarmi, S.ST., M.Kes. Penguji yang telah memberi masukan dalam

penulisan laporan kasus ini.

6. Dosen DIII Keperawatan Magelang yang telah memberi masukan dalam

penyusunan laporan kasus ini.

7. Staf perpustakaan Program Studi DIII Keperawatan Magelang yang telah

membantu dalam pencarian

8. Orang tua yang telah memberi dukungan moral dan material.

9. Rekan seperjuangan, khususnya warga kelas Werkudara yang memiliki

semangat kebersamaan.

10. Semua pihak yang telah membantu dalam proses pembuatan laporan kasus ini

yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.

Penulis sangat menyadari bahwa penyusunan laporan kasus ini merasa

masih jauh dari dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan

partisipasi dari pembaca untuk memberikan saran dan kritik yang membangun

guna menyempurnakan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini bermanfaat

bagi pembaca.

Magelang, ……. Juni 2014

Penulis

Novita Andriyani
 DAFTAR ISI

Halaman Judul....................................................................................................................... i

Pernyataan Keaslian Penulisan ............................................................................................. ii

Lembar Persetujuan Pembimbing ......................................................................................... iii

Lembar Pengesahan .............................................................................................................. iv

Kata Pengantar ...................................................................................................................... v

Daftar Isi................................................................................................................................ vii

Daftar Gambar ....................................................................................................................... ix

Daftar Lampiran .................................................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah .................................................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan ............................................................................................................. 3

C. Manfaat Penulisan ........................................................................................................... 4

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Konsep Dasar ................................................................................................................. 5

1. Definisi ...................................................................................................................... 5

2. Tingkatan Luka ......................................................................................................... 5

3. Etiologi ...................................................................................................................... 9
 4. Manifestasi Klinik ..................................................................................................... 10

5. Patofisiologi .............................................................................................................. 10

B. Pengkajian ....................................................................................................................... 12

C. Perumusan Masalah ........................................................................................................ 12

D. Perencanaan..................................................................................................................... 13

E. Evaluasi ........................................................................................................................... 14

BAB III LAPORAN KASUS

A. Biodata Pasien ................................................................................................................. 16

B. Pengkajian ....................................................................................................................... 16

C. Perumusan Masalah ........................................................................................................ 20

D. Perencanaan..................................................................................................................... 20

E. Pelaksanaan ..................................................................................................................... 21

F. Evaluasi ........................................................................................................................... 25

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pembahasan ..................................................................................................................... 31

B. Simpulan ......................................................................................................................... 48

DAFTAR PUSTAKA
 DAFTAR GAMBAR

Gambar

2.1 Ulkus diabetik tingkat 0 ................................................................................... 6

2.1 Ulkus diabetik tingkat 1 ................................................................................... 6

2.1 Ulkus diabetik tingkat 2 ................................................................................... 7

2.1 Ulkus diabetik tingkat 3 ................................................................................... 7

2.1 Ulkus diabetik tingkat 4 ................................................................................... 8

2.1 Ulkus diabetik tingkat 5 ................................................................................... 8

Pathway .................................................................................................................. 11
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: Asuhan Keperawatan

Lampiran 2: Standar Operasional Prosedur

Lampiran 3: Dokumentasi Perkembangan Luka Ny. W

Lampiran 4: Penampang Kulit/Sistem Integumen

Lampiran 5: Skala Wajah Status Nyeri

Lampiran 6: Satuan Acara Penyuluhan

Lampiran 7: Leaflet

Lampiran 8: Lembar Bimbingan

Lampiran 9: Daftar Riwayat Hidup

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kerusakan integritas jaringan pada pasien diabetes mellitus berkaitan

erat dengan istilah ulkus diabetik. Ulkus diabetik adalah infeksi, ulserasi, dan

atau destruksi jaringan ikat dalam yang berhubungan dengan neuropati dan

penyakit vaskuler perifer. Hiperglikemia pada diabetes mellitus yang tidak

dikelola dengan baik akan menimbulkan berbagai komplikasi kronik yaitu

neuropati perifer dan angiopati. Dengan adanya angiopati perifer dan

neuropati, trauma dapat menimbulkan ulkus pada penderita diabetes mellitus.

(Decroli, 2008)

Penderita diabetes mellitus mengalami gangguan berupa kerusakan

sistem saraf. Kerusakan sistem saraf (neurophati) dapat dibagi menjadi 3

kelompok yaitu: kerusakan sistem saraf perifer, kerusakan sistem saraf

otonom dan kerusakan sistem saraf motorik. Kerusakan sistem saraf perifer

pada umumnya dapat menyebabkan kesemutan, nyeri pada tangan dan kaki,

serta berkurangnya sensitivitas atau mati rasa. Kaki yang mati rasa

(insensitivity) akan berbahaya karena penderita tidak dapat merasakan apa-apa

sekalipun kakinya terluka, sehingga pada umumnya penderita diabetes

mellitus terlambat untuk menyadari bahwa telah terjadi luka pada kakinya, hal
ini semakin diperparah karena kaki yang terluka tersebut tidak dirawat dan

mendapat perhatian serius, serta ditambah dengan adanya gangguan aliran

darah ke perifer kaki yang disebabkan karena komplikasi makrovaskular,

mengakibatkan luka tersebut sukar untuk sembuh dan akan menjadi

borok/ulkus (Smeltzer, 2010)

Sussman (2012) menyatakan, “sekitar 25% dari semua kunjungan ke

rumah sakit di antara pasien dengan diabetes adalah karena ulkus kaki diabetik

yang terinfeksi dan / atau iskemik” (p. 327).

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Tidar

Magelang dapat dikemukakan bahwa pasien diabetes mellitus yang dirawat di

bangsal bedah 100% mengalami ulkus. Adapun rincian data yang diperoleh

adalah sebagai berikut: jumlah pasien diabetes mellitus sejak bulan Juni

hingga Desember 2013 sebanyak 20 orang, perbandingan penderita laki-laki

dengan perempuan 7:13, usia penderita lebih dari 40 tahun.

Kerusakan integritas jaringan pada penderita diabetes yang tidak

tertangani dengan baik akan mengakibatkan borok/ulkus. Ulkus yang

berlangsung lama akan menimbulkan gangrene (Smeltzer, 2010)

Ulkus diabetik yang tidak tertangani dengan baik akan menimbulkan

suatu tindakan amputasi. Perhatian utama setelah amputasi adalah tingkat

kematian. Terdapat 50% kejadian kematian pasien setelah amputasi dalam

waktu 3 sampai 5 tahun (Sussman, 2012).

Berdasarkan fenomena tersebut tampak bahwa kerusakan integritas

jaringan pada pasien diabetes merupakan masalah yang serius, maka penulis
 tertarik mengangkat kasus dengan judul “Pengelolaan keperawatan Kerusakan

Integritas Jaringan pada Ny. W dengan Ulkus Diabetes Mellitus di Ruang

Flamboyan RSUD Tidar Kota Magelang”. Penulis menyarankan adanya

dukungan dari keluarga pasien dan kerjasama para petugas kesehatan yang

terkait untuk membantu pasien dalam merawat luka diabetik.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum:

Melaporkan pengelolaan keperawatan kerusakan integritas jaringan pada

Ny. W dengan Ulkus Diabetes Mellitus di Ruang Flamboyan RSUD Tidar

Kota Magelang.

2. Tujuan Khusus:

a. Menggambarkan pengkajian kerusakan integritas jaringan pada Ny. W

dengan Ulkus Diabetes Mellitus di Ruang Flamboyan RSUD Tidar

Kota Magelang.

b. Menggambarkan masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan

pada Ny. W dengan Ulkus Diabetes Mellitus di Ruang Flamboyan

RSUD Tidar Kota Magelang.

c. Menggambarkan perencanaan tindakan keperawatan kerusakan

integritas jaringan pada Ny. W dengan Ulkus Diabetes Mellitus di

Ruang Flamboyan RSUD Tidar Kota Magelang.

 d. Menggambarkan tindakan keperawatan kerusakan integritas jaringan

pada Ny. W dengan Ulkus Diabetes Mellitus di Ruang Flamboyan

RSUD Tidar Kota Magelang.

e. Menggambarkan penilaian dan evaluasi pencapaian tujuan pengelolaan

keperawatan kerusakan integritas jaringan pada Ny. W dengan Ulkus

Diabetes Mellitus di Ruang Flamboyan RSUD Tidar Kota Magelang.

C. Manfaat Penulisan

Hasil laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat praktis dalam

keperawatan yaitu sebagai panduan perawat dalam pengelolaan keperawatan

kerusakan integritas jaringan pada pasien dengan ulkus diabetes mellitus, juga

diharapkan menjadi informasi bagi tenaga kesehatan lain terutama dalam

pengelolaan keperawatan kerusakan integritas jaringan pada pasien diabetes

mellitus.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

1. Definisi

Herdman (2012) menyatakan bahwa kerusakan integritas jaringan

merupakan kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea, integument,

atau subkutan. Sedangkan Suriadi (2004) menyatakan bahwa luka diabetic

merupakan luka yang terjadi pada pasien dengan diabetic yang melibatkan

gangguan saraf peripheral dan autonomik.

Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa kerusakan

integritas jaringan pada pasien dengan ulkus diabetic merupakan

kerusakan jaringan kulit/integument yang terjadi pada pasien diabetes

akibat dari gangguan saraf perifer.

2. Tingkatan Luka

Sussman (2012) membagi skala luka ulkus dengan Wagner Scale

menjadi beberapa tingkatan yang terdiri dari: tingkat 0 (gambar 2.1),

tingkat 1 (gambar 2.2), tingkat 2 (gambar 2.3), tingkat 3 (gambar 2.4),

tingkat 4 (gambar 2.5), tingkat 5 (gambar 2.6).

Gambar 2.1 ulkus diabetik derajat 0

Gambar 2.2 ulkus diabetik derajat 1

Gambar 2.3 ulkus diabetik derajat 2
Gambar 2.4 ulkus diabetik derajat 3

Gambar 2.5 ulkus diabetik derajat 4

 Gambar 2.6 ulkus diabetik derajat 5

3. Etiologi

Herdman (2012) menyatakan bahwa kerusakan integritas jaringan

disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu: gangguan sirkulasi, iritan zat

kimia, deficit cairan, kelebihan cairan, hambatan mobilitas fisik, kurang

pengetahuan, faktor mekanik (mis., tekanan, koyakan/robekan, friksi),

faktor nutrisi (mis., kekurangan atau kelebihan), radiasi, suhu ekstrem.

Menurut Suriadi (2004) salah satu penyebab luka diabetik yaitu

diabetik neuropati (kerusakan saraf). Komponen saraf yang terlibat adalah

saraf sensori dan autonomik dan system pergerakan. Kerusakan pada saraf

sensori akan menyebabkan pasien kehilangan sensasi nyeri dapat sebagian

atau keseluruhan pada kaki yang terlibat.

Sedangkan menurut Smeltzer (2010) menyatakan bahwa penyebab

dari ulkus diabetic adalah penyakit vaskuler perifer. Hal tersebut

berhubungan dengan penyakit makrovaskuler akibat dari komplikasi

jangka panjang diabetes.

Berdasarkan beberapa sumber di atas, dapat disimpulkan bahwa

kerusakan integritas jaringan pada pasien dengan ulkus diabetic

disebabkan oleh gangguan sirkulasi.

4. Manifestasi klinik

Pada umumnya, ulkus diabetik terletak pada daerah plantar kaki.

Adapun tanda dan gejala klinik penderita diabetik yang mengalami ulkus:

kelainan bentuk pada kaki, berjalan kurang seimbang, adanya fisura pada

area yang tertekan, luka biasanya dalam dan berlubang, hilang atau

berkurangnya sensasi nyeri, xerosis, eksudat, biasanya luka tampak merah

(Suriadi, 2004).

5. Patofisiologi

Salah satu komplikasi jangka panjang diabetes mellitus adalah

penyakit makrovaskuler yaitu penyakit vaskuler perifer. Hal ini

berhubungan dengan aterosklerosis yaitu penebalan dinding arteri yang

disebabkan oleh plak dari hasil sisa metabolisme berupa asam lemak

bebas. Asam lemak bebas tersebut beredar ke seluruh tubuh, hingga

menempel di dinding arteri. Penempelan asam lemak bebas tersebut

menyebabkan plak, dinding arteri menebal. Penebalan dinding arteri

mengakibatkan lumen pembuluh darah arteri menyempit. Kondisi

demikian mempengaruhi sirkulasi jaringan menjadi buruk. Jaringan

mengalami iskemia. Lama kelamaan kondisi tersebut mengakibatkan

kerusakan integritas jaringan. Apabila dalam kondisi demikian pasien

mengalami cedera dari luar maka luka akan menjadi lama sembuh karena

O2 dan nutrisi tidak terjangkau ke jaringan. Luka yang berlangsung lama

dan dibiarkan terbuka akan berkembang menjadi gangrene.

Pathway

KOMPLIKASI DM

penyakit makrovaskuler

aterosklerosis

oklusif perifer
CEDERA
↓

Sirkulasi ekstremitas bawah buruk

Kerusakan integritas jaringan

O2, nutrisi tidak menjangkau jaringan yang cedera

penyembuhan luka lama

gangrene

Smeltzer (2010) & Herdman (2012)

B. Pengkajian Luka Diabetes Mellitus

Menurut Sussman (2012) pengkajian luka pada diabetes meliputi:

riwayat medis dahulu (neuropati perofer, retinopati, penyakit kardiovaskuler,

nefropati, penyakit vaskuler perifer), riwayat sekarang (perubahan kaki, ulkus,

nyeri saat berjalan), kaki (perubahan bentuk, pulsasi, kondisi kaki), sensasi

kaki, kategori risiko, pengkajian alas kaki, pendidikan perawatan kaki, studi

diagnostik.

Menurut Morison (2004) hal-hal yang perlu dikaji dalam perawatan

luka antara lain: jenis luka (ulkus), lokasi luka (plantar kaki), lama luka

(hari/minggu/bulan), faktor yang memperlambat penyembuhan luka (mis.,

malnutrisi, diabetes, infeksi kronis), riwayat alergi terhadap produk perawatan

luka, sifat-sifat alami lapisan luka (granulasi, epitialisasi, jaringan nekrotik

hitam/coklat), eksudat (warna, perkiraan jumlah), bau (bau busuk, tidak

berbau), nyeri (lokasi, frekuensi, skala), tepi luka (warna, edema), kondisi

umum kulit sekitarnya (eritema, ekzema, kering), infeksi (sebut organisme).

C. Perumusan Masalah

Kerusakan integritas jaringan (Herdman, 2012, p. 561)

1. Definisi: kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea, integument, atau

subkutan.

2. Batasan karakteristik: kerusakan jaringan (integument atau subkutan)

3. Faktor yang berhubungan: gangguan sirkulasi

D. Perencanaan

NIC (Mccloskey, 2007, p. 455)

1) Ukur dan deskripsikan karakteristik ulkus secara berkala

2) Tentukan tingkatan luka

3) Jaga kelembapan luka untuk membantu penyembuhan

4) Bersihkan sekitar kulit ulkus dengan sabun ringan dan air

5) Lindungi sekitar kulit dari kelembapan dengan menggunakan petroleum

jelly, jika menggunakan dressing basah

6) Bersihkan ulkus dengan larutan nontoksik yang tepat, kerjakan dalam

gerakan melingkar dari pusat

7) Gunakan jarum ukuran 19 dan tabung suntik 35cc untuk membersihkan

ulkus yang dalam

8) Perhatikan dan catat karakteristik drainase

9) Debridemen ulkus, sesuai kebutuhan

10) Gunakan lembaran penyerap luka yang sesuai

11) Basahi dengan larutan NaCl, sesuai kebutuhan

12) Gunakan salep/obat yang sesuai

13) Lakukan balutan dengan perban yang sesuai

14) Pertahankan teknik balut luka yang steril ketika merawat luka

15) Amati dan catat perubahan luka tiap ganti balut

16) Posisikan pasien untuk menghindari tekanan berkepanjangan

17) Tambahkan masukan protein sesuai program

18) Ajarkan pasien atau anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka.
B. Evaluasi

Kerusakan integritas jaringan

NOC (Johnson, 2007)

1) Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa (p. 427)

Indikator:

a) Suhu jaringan dalam rentang yang diharapkan

b) Sensasi dalam rentang yang diharapkan

c) Elastisitas dalam rentang yang diharapkan

d) Hidrasi dalam rentang yang diharapkan

e) Warna dalam rentang yang diharapkan

f) Perfusi jaringan

Skala:

1: sangat dikompromikan

2: dikompromikan

3: cukup dikompromikan

4: agak terganggu

5: tidak terganggu

2) Penyembuhan luka: tujuan sekunder (p. 446)

Definisi: derajat regenerasi sel dan jaringan di luka terbuka

Indikator:

a) Granulasi

b) Epitialisasi

c) Resolusi nekrosis
d) Resolusi bau luka

e) Resolusi ukuran luka

Skala:

1: tidak ada

2: sedikit

3: sedang

4: banyak

5: sempurna
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. Biodata Pasien

Pasien bernama Ny. W, berusia 62 tahun, berjenis kelamin perempuan.

Pasien beragama Islam. Pasien tinggal di Banyurejo, Mertoyudan. Pasien

sebagai ibu rumah tangga. Pasien masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Tidar

Kota Magelang pada tanggal 14 Maret 2014 dengan nomor rekam medik

211766 di Ruang Flamboyan dengan diagnosa medis ulkus DM pedis digiti V.

Penanggung jawab pasien adalah Tn. E. Hubungan Tn. E dengan Ny.

W adalah suami. Tn. E berumur 65 tahun, berjenis kelamin laki-laki dan

beragama Islam. Tn. E tinggal serumah dengan pasien. Pengkajian dilakukan

tanggal 24 dan 25 Maret 2014 di Ruang Flamboyan Rumah Sakit Umum

Daerah Tidar Kota Magelang.

B. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

Pasien dirawat di Ruang Flamboyan Rumah Sakit Umum Daerah

Tidar Kota Magelang sejak tanggal 14 Maret 2014 dengan keluhan luka

pada kaki kanan tidak lekas sembuh. Pasien menyatakan bahwa sebelum

masuk Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang, luka di kaki

pasien terdapat nanah dan berbau busuk. Saat itu pasien menggunakan jasa
perawat homecare, tetapi luka yang dialami pasien tidak segera sembuh.

Ketika itu pasien sudah tidak tahan dengan lukanya sehingga pasien

memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota

Magelang.

Pasien mendapat tindakan amputasi pada jari kelima kaki kiri di

ruang operasi Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang pada

tanggal 18 Maret 2014. Saat pengkajian pada tanggal 24 Maret 2014

diperoleh data subjektif berupa keluhan utama yaitu pasien merasa ngeri

dengan luka di kaki kanannya yang tidak segera sembuh. Pasien mengeluh

lemas dan penglihatan kabur. Selain itu, juga didapatkan data objektif

yaitu keadaan umum pasien sedang, kesadaran compos mentis, skala

ketergantungan 2, aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur, terdapat

balutan perban di kaki kanan. Pasien mendapatkan terapi berupa

metronidazole 3x500 mg via infus, celocid 2x250 mg via injeksi intravena,

becefort 1x1 kaplet. Diet yang diberikan pasien yaitu rendah kalori inggi

protein.

Menurut informasi yang diperoleh dari suami pasien, pasien

memiliki kebiasaan buruk tentang kebiasaan makan. Pasien sering

mengonsumsi minuman yang terlalu manis. Minuman yang sering

dikonsumsi Ny. W yaitu teh manis sebanyak 2 gelas besar atau setara

dengan 800 ml tiap pagi dengan kandungan gula 5 sendok teh per gelas.

Sedangkan aktivitas sehari-hari Ny. W tidak terlalu berat. Pasien

 mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat

keturunan diabetes mellitus.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap Ny. W pada tanggal 24

Maret 2014 pukul 11.25 WIB menggunakan metode head to toe.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan data, keadaan umum pasien

sedang dengan tingkat kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital pasien

diperoleh: tekanan darah 130/ 70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 365C, dan

frekuensi pernafasan 20 x/menit. Untuk pemeriksaan bagian kepala tidak

ada lesi. Rambut klien berwarna hitam, rambut kuat tidak mudah rontok,

dan kulit kepala bersih. Pada pemeriksaan mata, konjungtiva tidak anemis,

sklera nonikterik. Bagian hidung tidak terdapat pembesaran polip. Bagian

telinga bersih, tidak ada serumen yang keluar, tidak ada lesi, tidak ada

gangguan pendengaran. Mukosa mulut pasien lembab, tidak ada karies

gigi. Bagian leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ataupun tekanan

vena jugularis.

Bagian dada, hasil pemeriksaan fisik paru didapatkan hasil:

inspeksi pergerakan dada simetris saat bernafas, tidak ada retraksi dada,

tidak ada lesi, untuk palpasi vocal fremitus teraba sama kanan-kiri dan

tidak ada nyeri tekan, untuk hasil perkusi resonan, dan hasil auskultasi

terdengar vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan. Hasil pemeriksaan

fisik jantung didapatkan hasil: inspeksi ictus cordis nampak di intercosta

V, palpasi ictus cordis teraba di intercosta V, hasil perkusi didapatkan

 bunyi redup, sedangkan auskultasi diperoleh S1 S2 reguler, tidak terdengar

bunyi jantung tambahan. Untuk pemeriksaan abdomen didapatkan data:

inspeksi diperoleh tidak terdapat lesi, auskultasi bising usus normal,

palpasi abdomen tidak ada nyeri tekan, dan hasil perkusi adalah timpani.

Hasil pemeriksaan kulit yaitu turgor kulit baik, kurang dari 2 detik.

Pemeriksaan antropometri diperoleh tinggi badan pasien 153 cm, berat

badan 50 kg, lingkar lengan atas 26 cm. Pemeriksaan fisik ekstremitas

klien didapatkan data: untuk ekstremitas atas, kedua tangan berfungsi

dengan baik, sensibilitas tangan kanan-kiri baik, kekuatan otot tangan

kanan-kiri maksimal dengan skor 5, untuk ekstremitas bawah pada kaki

kiri dapat berfungsi dengan baik, sensibilitas baik, kekuatan otot maksimal

dengan skor 5, tetapi pada kaki kanan terdapat balutan perban.

3. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pengkajian Fokus

Pengkajian pada tanggal 25 Maret 2014 pukul 07.30 WIB

didapatkan data subjektif yaitu, pasien merasakan nyeri pada luka post

operasi. Setelah balutan perban pada kaki kanan pasien dibuka,

didapatkan data objektif yaitu, luka terletak di punggung kaki kanan

dengan panjang luka 35 cm, lebar luka 9 cm, kedalaman luka 1,5 cm,

tendon kaki terlihat pada area luka, warna dasar luka merah dengan

persentase 60% dari keseluruhan luka, jaringan mati/nekrosis sebesar

25%, jaringan lemak 15%, terdapat eksudat purulen 1cc, luka berbau
 busuk, derajat luka II, sensibilitas agak terganggu pada jari ketiga kaki

kanan, granulasi sedang.

b. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Maret 2014 adalah

leukosit 13.500/uL dengan nilai di atas normal, hematokrit: 35,2 %

dengan nilai di bawah normal, trombosit 693.000/uL dengan nilai di

atas normal, netrofil segmen 78 % dengan nilai di atas normal, limfosit

14 % dengan nilai di bawah normal, ureum 15,7 mg/dl dengan nilai di

bawah normal, creatinin 0,47 mg/dl dengan nilai di bawah normal,

protein total 6,5mg/dl dengan nilai di bawah normal, albumin 2,6 g/dl

dengan nilai di bawah normal, globulin 3,9 mg/dl dengan nilai di atas

normal, bilirubin indirek 0,08 mg/dl dengan nilai di bawah normal,

gula darah sewaktu 155 mg/dl dengan nilai di atas normal.

C. Perumusan Masalah

Berdasarkan data yang diperoleh pada tanggal 24 dan 25 Maret 2014 dapat

ditegakkan masalah keperawatan yang diprioritaskan yaitu kerusakan

integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

D. Perencanaan

Rencana tindakan keperawatan kerusakan integritas jaringan pada Ny.

W selama 4x24 jam bertujuan mengatasi masalah keperawatan kerusakan

integritas jaringan dengan kriteria hasil: perfusi jaringan baik, tidak ada tanda-
 tanda infeksi, menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka (warna dasar

luka mengalami kenaikan yaitu lebih dari 60%; jaringan nekrotik berkurang

yaitu kurang dari 25%; eksudat berkurang; bau luka berkurang).

Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan

kerusakan integritas jaringan adalah: tentukan penyebab kerusakan integritas

jaringan, monitor gula darah tiap hari, kaji status nutrisi, kaji tingkat

ketidaknyamanan pasien (status nyeri), kaji adanya gatal dan goresan, kaji

karakteristik ulkus, tentukan tingkatan luka, lakukan perawatan luka, ajari

pasien tentang penyebab kerusakan integritas jaringan, latih pasien tentang

perawatan luka, beri tahu pasien tanda gejala infeksi, kolaborasi pemberian

diet, kolaborasi pemberian antibiotik dan analgetik

E. Pelaksanaan

1. Pelaksanaan Hari Pertama

Tindakan keperawatan pada tanggal 25 Maret 2014 dimulai pukul

06.00 WIB yaitu mengukur gula darah. Hasil pengukuran gula darah

diperoleh data 155 mg/dl. Tindakan selanjutnya yaitu memberikan celocid

250 mg kemudian memberikan diet makanan dan becefort 1 kaplet pada

pasien. Pasien menghabiskan porsi rumah sakit.

Pada pukul 07.30 WIB melakukan perawatan luka. Perawatan luka

tersebut meliputi: membersihkan ulkus dengan savlon 0,5% dan larutan

NaCl 0,9%, melakukan debridement luka, membasuh luka dengan larutan

NaCl 0.9%, mengeringkan luka dengan kassa steril kering, memberikan

 salep pada luka, membalut luka dengan perban. Pada saat perawatan luka

berlangsung, pasien mengeluh nyeri terutama pada luka post operasi yaitu

pada jari ketiga kaki kanan. Berdasarkan observasi didapatkan data skala

nyeri 3. Setelah dilakukan perawatan luka, luka pasien tampak lebih

bersih, bau luka berkurang, salep yang dioles pada luka merata di seluruh

permukaan luka.

Pada pukul 08.00 WIB pasien diberi infuse metronidazole 500 mg

dengan kecepatan 60 tetes per menit. Pasien diberikan diet pada pukul

12.00 WIB. Selanjutnya pada pukul 16.00 WIB pasien diberi infus

metronidazole 500 mg dengan kecepatan 60 tetes per menit. Tindakan

berikutnya yaitu memberikan celocid 250 mg pukul 18.00 WIB

dilanjutkan pemberian diet. Pukul 24.00 WIB pasien diberi terapi infuse

metronidazole 500 mg dengan kecepatan 60 tetes per menit.

2. Pelaksanaan Hari Kedua

Pelaksanaan keperawatan pada hari kedua, tanggal 26 Maret 2014

dimulai pukul 06.10 WIB yaitu melakukan pemeriksaan gula darah. Hasil

pemeriksaan tersebut diperoleh 188 mg/dl. Tindakan berikutnya yaitu

memberikan celocid 250 mg dilanjutkan memberikan diet makanan dan

becefort 1 kaplet pada pasien. Pasien menghabiskan porsi rumah sakit.

Pada pukul 07.50 WIB melakukan perawatan luka. Perawatan luka

tersebut meliputi: membersihkan ulkus dengan savlon 0,5% dan larutan

NaCl 0,9 %, melakukan debridement luka, membasuh luka dengan larutan

NaCl 0,9 %, mengeringkan luka dengan kassa steril kering, memberikan

 salep pada luka, membalut luka dengan perban. Pada saat perawatan luka

berlangsung, pasien mengeluh nyeri terutama pada luka post operasi yaitu

pada jari ketiga kaki kanan. Berdasarkan observasi didapatkan data skala

nyeri 3. Setelah dilakukan perawatan luka, luka pasien tampak lebih

bersih, bau luka berkurang, salep yang dioles pada luka merata di seluruh

permukaan luka.

Pada pukul 08.10 WIB pasien diberi infuse metronidazole 500 mg

dengan kecepatan 60 tetes per menit. Pasien diberikan diet pada pukul

12.00 WIB. Selanjutnya pada pukul 16.00 WIB pasien diberi infus

metronidazole 500 mg dengan kecepatan 60 tetes per menit. Tindakan

berikutnya yaitu memberikan celocid 250 mg pukul 18.00 WIB

dilanjutkan pemberian diet. Pukul 24.00 WIB pasien diberi terapi infuse

metronidazole 500 mg dengan kecepatan 60 tetes per menit..

3. Pelaksanaan Hari Ketiga

Pada tanggal 27 Maret 2014, tindakan keperawatan yang pertama

yaitu memberikan celocid 250 mg pada pukul 06.10 WIB kemudian

memberikan diet makanan dan becefort 1 kaplet pada pasien. Pasien

menghabiskan porsi rumah sakit.

Pada pukul 07.40 WIB melakukan perawatan luka. Perawatan luka

tersebut meliputi: membersihkan ulkus dengan savlon 0,5% dan larutan

NaCl 0,9%, melakukan debridement luka, membasuh luka dengan larutan

NaCl 0,9%, mengeringkan luka dengan kassa steril kering, memberikan

salep pada luka, membalut luka dengan perban. Pada saat perawatan luka
 berlangsung, pasien mengeluh nyeri terutama pada luka post operasi yaitu

pada jari ketiga kaki kanan. Berdasarkan observasi didapatkan data skala

nyeri 3. Setelah dilakukan perawatan luka, luka pasien tampak lebih

bersih, bau luka berkurang, salep yang dioles pada luka merata di seluruh

permukaan luka.

Pasien diberi infuse metronidazole 500 mg pada pukul 08.15 WIB

dengan kecepatan 60 tetes per menit. Pukul 11.00 WIB melakukan

pemeriksaan gula darah. Hasil pemeriksaan tersebut diperoleh 249 mg/dl.

Pasien diberikan diet pada pukul 12.00 WIB. Selanjutnya pada pukul

16.00 WIB pasien diberi infus metronidazole 500 mg dengan kecepatan 60

tetes per menit. Tindakan berikutnya yaitu memberikan celocid 250 mg

pukul 18.00 WIB dilanjutkan pemberian diet. Pukul 24.00 WIB pasien

diberi terapi infuse metronidazole 500 mg dengan kecepatan 60 tetes per

menit.

4. Pelaksanaan Hari Keempat

Tindakan pertama yang dilakukan pada tanggal 28 Maret 2014

pukul 06.00 WIB yaitu memberikan celocid 250 mg dilanjutkan

memberikan diet makanan dan becefort 1 kaplet pada pasien. Pasien

menghabiskan porsi rumah sakit.

Pada pukul 07.30 WIB melakukan perawatan luka. Perawatan luka

tersebut meliputi: membersihkan ulkus dengan savlon 0,5% dan larutan

NaCl 0,9 %, melakukan debridement luka, membasuh luka dengan larutan

NaCl 0,9 %, mengeringkan luka dengan kassa steril kering, memberikan

 salep pada luka, membalut luka dengan perban. Pada saat perawatan luka

berlangsung, pasien mengeluh nyeri terutama pada luka post operasi yaitu

pada jari ketiga kaki kanan. Berdasarkan observasi didapatkan data skala

nyeri 3. Setelah dilakukan perawatan luka, luka pasien tampak lebih

bersih, bau luka berkurang, salep yang dioles pada luka merata di seluruh

permukaan luka.

Infuse metronidazole 500 mg diberikan kepada pasien pada pukul

08.00 WIB dengan kecepatan 60 tetes per menit. Pemeriksaan gula darah

dilakukan pukul 11.00 WIB. Hasil pemeriksaan tersebut diperoleh 257

mg/dl. Pasien diberikan diet pada pukul 12.00 WIB. Selanjutnya pada

pukul 16.00 WIB pasien diberi infus metronidazole 500 mg dengan

kecepatan 60 tetes per menit. Tindakan berikutnya yaitu memberikan

celocid 250 mg pukul 18.00 WIB dilanjutkan pemberian diet. Pukul 24.00

WIB pasien diberi terapi infuse metronidazole 500 mg dengan kecepatan

60 tetes per menit.

F. Evaluasi

1. Evaluasi Hari Pertama

Hasil evaluasi hari pertama diperoleh data subjektif yaitu pasien

mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ganti balut, nyeri terasa perih,

nyeri timbul terus-menerus. Pasien mengaku menghabiskan porsi rumah

sakit dan tidak mengonsumsi makanan selain dari rumah sakit.

 Selain data subjektif, didapatkan data objektif yaitu skala nyeri

pasien 3 dalam rentang 0-5, mukosa mulut lembab, konjungtiva tidak

anemis, rambut bersih dan kuat, lingkar lengan atas 26 cm. Gula darah

sewaktu 188 mg/dl. Sedangkan untuk kondisi luka diperoleh data: luka

terletak di punggung kaki kanan dengan panjang luka 35 cm, lebar luka 9

cm, kedalaman luka 1,5 cm, tendon kaki terlihat pada area luka, warna

dasar luka merah dengan persentase 60% dari keseluruhan luka, jaringan

mati/nekrosis sebesar 25%, jaringan lemak 15%, terdapat eksudat purulen

1cc, luka berbau busuk, derajat luka II, sensibilitas agak terganggu pada

jari ketiga kaki kanan, granulasi sedang.

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut status nutrisi pasien relative

baik, gula darah mengalami kenaikan, skala nyeri tetap tidak berkurang.

Sedangkan untuk kondisi luka pada Ny. W belum mengalami perubahan

jika dibandingkan dengan kondisi luka pada tanggal 25 Maret 2014.

Tujuan tindakan keperawatan kerusakan integritas jaringan belum tercapai.

Oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan status nutrisi tiap hari,

monitor gula darah tiap hari, perawatan luka dilanjutkan, kolaborasi

pemberian analgetik dan antibiotik, pemantauan diet.

2. Evaluasi Hari Kedua

Hasil evaluasi hari kedua diperoleh data subjektif yaitu pasien

mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ganti balut, nyeri terasa perih,

nyeri timbul terus-menerus. Pasien mengaku menghabiskan porsi rumah

sakit dan tidak mengonsumsi makanan selain dari rumah sakit.

 Selain data subjektif, didapatkan data objektif yaitu skala nyeri

pasien 3 dalam rentang 0-5, mukosa mulut lembab, konjungtiva tidak

anemis, rambut bersih dan kuat, lingkar lengan atas 26 cm. Gula darah

sewaktu 249 mg/dl. Sedangkan untuk kondisi luka diperoleh data: luka

terletak di punggung kaki kanan dengan panjang luka 35 cm, lebar luka 9

cm, kedalaman luka 1,5 cm, tendon kaki terlihat pada area luka, warna

dasar luka merah dengan persentase 65% dari keseluruhan luka, jaringan

mati/nekrosis sebesar 20%, jaringan lemak 15%, eksudat tidak ada, bau

luka berkurang, derajat luka II, sensibilitas agak terganggu pada jari ketiga

kaki kanan, granulasi sedang.

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut status nutrisi pasien relative

baik, gula darah mengalami kenaikan, skala nyeri tetap tidak berkurang.

Sedangkan untuk kondisi luka pada Ny. W pada evaluasi hari kedua

tampak perubahan kondisi luka yaitu persentase warna dasar luka

meningkat 5% dari 60%. Persentase jaringan nekrotik berkurang 5 dari

25%. Bau luka berkurang, eksudat tidak ada.

Masalah kerusakan integritas jaringan pada Ny. W teratasi

sebagian. Rencana tindakan keperawatan perlu dilanjutkan: pantau status

nutrisi tiap hari, monitor gula darah tiap hari, lakukan perawatan luka,

kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik, pantau diet pasien.

3. Evaluasi Hari Ketiga tanggal 28 Maret 2014

Hasil evaluasi hari ketiga diperoleh data subjektif yaitu pasien

mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ganti balut, nyeri terasa perih,
nyeri timbul terus-menerus. Pasien mengaku menghabiskan porsi rumah

sakit dan tidak mengonsumsi makanan selain dari rumah sakit.

Selain data subjektif, didapatkan data objektif yaitu skala nyeri

pasien 3 dalam rentang 0-5, mukosa mulut lembab, konjungtiva tidak

anemis, rambut bersih dan kuat, lingkar lengan atas 26 cm. Gula darah

sewaktu 257 mg/dl. Sedangkan untuk kondisi luka diperoleh data: luka

terletak di punggung kaki kanan dengan panjang luka 35 cm, lebar luka 9

cm, kedalaman luka 1,5 cm, tendon kaki terlihat pada area luka, warna

dasar luka merah dengan persentase 70% dari keseluruhan luka, jaringan

mati/nekrosis sebesar 15%, jaringan lemak 15%, eksudat tidak ada, bau

luka berkurang, derajat luka II, sensibilitas agak terganggu pada jari ketiga

kaki kanan, granulasi sedang.

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut status nutrisi pasien relative

baik, gula darah mengalami kenaikan, skala nyeri tetap tidak berkurang.

Sedangkan untuk kondisi luka pada Ny. W pada evaluasi hari ketiga

tampak perubahan kondisi luka yaitu persentase warna dasar luka

meningkat 10% dari 60%. Persentase jaringan nekrotik berkurang 10%

dari 25%. Bau luka berkurang, eksudat tidak ada.

Masalah kerusakan integritas jaringan pada Ny. W teratasi

sebagian. Rencana tindakan keperawatan perlu dilanjutkan: pantau status

nutrisi tiap hari, monitor gula darah tiap hari, lakukan perawatan luka,

kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik, pantau diet pasien.

4. Evaluasi Hari Keempat tanggal 29 Maret 2014

Hasil evaluasi hari keempat diperoleh data subjektif yaitu pasien

mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ganti balut, nyeri terasa perih,

nyeri timbul terus-menerus. Pasien mengaku menghabiskan porsi rumah

sakit dan tidak mengonsumsi makanan selain dari rumah sakit.

Selain data subjektif, didapatkan data objektif yaitu skala nyeri

pasien 2 dalam rentang 0-5, mukosa mulut lembab, konjungtiva tidak

anemis, rambut bersih dan kuat, lingkar lengan atas 26 cm. Gula darah

sewaktu 350 mg/dl. Sedangkan untuk kondisi luka diperoleh data: luka

terletak di punggung kaki kanan dengan panjang luka 35 cm, lebar luka 9

cm, kedalaman luka 1,5 cm, tendon kaki terlihat pada area luka, warna

dasar luka merah dengan persentase 70% dari keseluruhan luka, jaringan

mati/nekrosis sebesar 10%, jaringan lemak 20%, eksudat tidak ada, bau

luka tidak ada, derajat luka II, sensibilitas agak terganggu pada jari ketiga

kaki kanan, granulasi sedang.

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut status nutrisi pasien relative

baik, gula darah mengalami kenaikan, skala nyeri berkurang. Sedangkan

untuk kondisi luka pada Ny. W pada evaluasi hari keempat tampak

perkembangan dalam proses penyembuhan luka yaitu persentase jaringan

nekrotik berkurang 15% dari 25%, warna dasar luka dapat dipertahankan

dari hari sebelumnya yaitu 70%, bau luka tidak ada, eksudat tidak ada.

Masalah kerusakan integritas jaringan pada Ny. W teratasi

sebagian. Rencana tindakan keperawatan perlu dilanjutkan: pantau status

nutrisi tiap hari, monitor gula darah tiap hari, lakukan perawatan luka,

kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik, pantau diet pasien.

 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pembahasan

Pada bab ini akan dibahas tentang hal-hal yang berkaitan dengan

pengelolaan keperawatan kerusakan integritas jaringan pada Ny. W dengan

ulkus diabetes mellitus di Ruang Flamboyan RSUD Tidar Kota Magelang.

1. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada Ny. W meliputi pengkajian

nutrisi, nyeri, dan luka.Ketiga pengkajian tersebut diperlukan dalam

pengkajian keperawatan kerusakan integritas jaringan karena ketiganya

saling berkaitan.

Pengkajian nutrisi diperlukan untuk mengetahui status nutrisi

pasien dalam kondisi malnutrisi atau nutrisi baik. Status nutrisi berkaitan

dengan proses penyembuhan luka. Apabila nutrisi baik, proses

penyembuhan luka dapat mengalami kemajuan yang lebih cepat jika

dibandingkan dengan kondisi malnutrisi. Pada proses penyembuhan luka,

pasien membutuhkan nutrisi terutama dalam bentuk protein yang lebih

untuk mengganti sel-sel yang rusak. Pengkajian nutrisi tersebut meliputi:

Anthropometry,Biochemical, Clinical, Diet. Pengkajian nutrisi yang

dilakukan pada Ny. W diperoleh dataAnthropometry: Tinggi badan 153cm,

berat badan 50kg, Indeks Masa Tubuh 21,4 kg/m2(rentang normal: 18,5-
22,9 kg/m2), Lingkar lengan atas 26 cm, persen lingkar lengan atas sebesar

91% (rentang normal: 90-110%). Biochemical: Hematokrit 35,2% dengan

nilai di bawah normal (nilai normal 40-48%), Albumin 2,6 g/dl dengan

nilai di bawah normal (nilai normal: 3,8-5,7 g/dl).Clinical: mukosa mulut

lembab, konjungtiva tidak anemis, rambut kuat/tidak mudah rontok, turgor

kulit baik/kembali kurang dari 2 detik. Diet: tinggi protein rendah

karbohidrat. Berdasarkan pengkajian Anthropometry, Clinical, Diet

tersebut dapat dikatakan bahwa status nutrisi pasien dalam kondisi relative

baik.Namun pada pemeriksaaan Biochemical menunjukkan bahwa pasien

cenderung mengalami malnutrisi.Oleh karena itu, pasien perlu dimotivasi

untuk mengikuti diet sesuai program sehingga status nutrisi pasien

membaik.Pemeriksaaan laboratorium/biochemical perlu dilakukan secara

berkala untuk mengetahui perkembangan status nutrisi pasien (Wong,

2009).

Menurut Gulanick (2011) pengkajian nyeri perlu dilakukan karena

tingkat kedalaman luka dapat mempengaruhi sensasi nyeri.Pengkajian

nyeri menurut Potter (2006) meliputi: Provokes (pasien nyeri jika

dilakukan ganti balut, luka disentuh), Quality (nyeri terasa perih), Region

(nyeri terletak pada luka post op, jari kelima kaki kanan), Scale (skala

nyeri 3 dalam rentang 0-5), Time (nyeri terus menerus).

Sedangkan pengkajian fokus luka pada Ny. W diperoleh data

sebagai berikut, luka terletak di punggung kaki kanan dengan panjang luka

35 cm, lebar luka 9 cm, kedalaman luka 1,5 cm, tendon kaki terlihat pada
area luka, warna dasar luka merah dengan persentase 60% dari

keseluruhan luka, jaringan mati/nekrosis sebesar 25%, jaringan lemak

15%, terdapat eksudat purulen 1cc, luka berbau busuk, sensibilitas agak

terganggu pada jari ketiga kaki kanan, granulasi sedang (Morison, 2004).

Menurut Skala Wagner, luka yang dialami Ny. W termasuk dalam

kategori luka derajat II. Derajat inimenunjukkan luka sudah sembuh,

masuk fase epitialisasi granulasi, fase proliferasi (Sussman,2012).

Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Maret 2014 didapatkan hasil

sebagai berikut: Leukosit 13.500/mm3 dengan nilai di atas normal. Nilai

normal leukosit dewasa yaitu 4.000-10.000/mm3Peningkatan leukosit

mengindikasikan terjadinya infeksi.Pada kondisi infeksi, sumsunm tulang

dirangsang untuk memproduksi sel darah putih/leukosit sebagai bentuk

pertahanan tubuh melawan infeksi. Hematokrit: 35,2 % dengan nilai di

bawah normal. Hematokrit adalah perbandingan bagian darah yang

mengandung eritrosit terhadap seluruh volume darah yang dihitung dalam

persen.Nilai normal hematokrit dewasa yaitu 40-48%.Jika hematokrit

turun maka konsentrasi darah makin sedikit/cair.Penurunan hematokrit

dapat disebabkan karena pasien mengalami malnutrisi, anemia, defisiensi

vitamin B dan C.Trombosit 693.000/uL dengan nilai di atas normal.

Trombosit merupakan komponen sel darah yang berfungsi utama dalam

proses pembekuan darah. Kenaikan trombosit mengindikasikan adanya

perdarahan/perlukaan.Netrofil segmen 78 % dengan nilai di atas

normal.Netrofil merupakan leukosit bergranula. Netrofil paling cepat

bereaksi terhadap radang dan perlukaan jika dibandingkan dengan leukosit

jenis lain. Netrofil merupakan garis depan pertahanan selama fase infeksi

akut. Nilai normal netrofil segmen yaitu 50-65%.Peningkatan netrofil

segmen mengindikasikan adanya infeksi bakteri.Limfosit 14 % dengan

nilai di bawah normal. Limfosit merupakan leukosit tak bergranula yang

berperan penting dalam proses kekebalan dan pembentukan antibody.

Jumlah normal limfosit yaitu 20-25% dari seluruh leukosit.Penurunan

limfosit mengindikasikan terjadinya gangguan pada pembentukan

antibody.Ureum 15,7 mg/dl dengan nilai di bawah normal. Nilai normal

ureum yaitu 16-40 mg/dl.Ureum merupakan senyawa amonia yang berasal

dari penguraian protein.Protein yang diurai tersebut berasal dari

makanan/luar tubuh.Penurunan kadar ureum mengindikasikan asupan

protein dari luar tubuh kurang. Kreatinin 0,47 mg/dl dengan nilai di bawah

normal. Nilai normal kteatinin yaitu 0,5-0,9 mg/dl. Kreatinin merupakan

produk akhir dari metabolisme keratin otot dan keratin fosfat (protein).

Penurunan kadar kreatinin bisa disebabkan karena tubuh mengalami

kekurangan protein.Protein total 6,5mg/dl dengan nilai di bawah normal.

Nilai normal protein total yaitu 6.6-8,7 mg/dl. Protein total dalam darah

terdiri dari albumin dan globulin. Penurunan protein total mengindikasikan

terjadinya malnutrisi terutama malnutrisi protein.Albumin 2,6 g/dl dengan

nilai di bawah normal. Albumin adalah protein yang larut dalam

air.Albumin berfungsi utama untuk mempertahankan tekanan koloid

osmotic darah sehingga cairan vaskuler dapat dipertahankan. Nilai normal

 albumin yaitu 3,8-5,2 g/dl. Penurunan albumin mengindikasikan adanya

malnutrisi atau perlukaan. Globulin 3,9 mg/dl dengan nilai di atas normal.

Nilai normal globulin yaitu 2,3-3,2 mg/dl. Globulin merupakan protein

yang tidak larut dalam air.Protein ini berperan dalam pengangkutan

antibody, maka sangat penting untuk system pertahanan tubuh (immune-

globulin). Bilirubin indirek 0,08 mg/dl dengan nilai di bawah normal.

Bilirubin merupakan pimen empedu yang berasal dari pemecahan haem

(degradasi Hb).Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang larut dalam lemak.

Nilai normal bilirubin indirek yaitu 0,2-0,8 mg/dl. Penurunan bilirubin

indirek dapat dipengaruhi oleh konsumsi obat.Gula darah sewaktu 155

mg/dl dengan nilai di atas normal. Gula darah sewaktu merupakan

pemeriksaan gula darah tanpa persiapan bertujuan untuk mengetahui kadar

gula darah tanpa puasa dan tanpa pertimbangan waktu setelah makan.

Nilai normal gula darah sewaktu yaitu 70-125 mg/dl.Kadar gula darah

yang tinggi dan menetap mengindikasikan bahwa orang yang dilakukan

pemeriksaan mengalami diabetes mellitus (Sutedjo, 2009).

2. Masalah Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh dapat ditegakkan

diagnosa kerusakan integritas jaringan.Diagnosa tersebut sesuai dengan

Herdman (2012) yang mendefinisikankerusakan integritas jaringan sebagai

kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integument, atau subkutan

yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

 Smeltzer (2010) menjelaskan bahwa kerusakan integritas jaringan

bermula dari penyakit vaslkular perifer yang merupkaan komplikasi

diabetes mellitus.Pada penderita diabetes mellitus sering terjadi

glukoneogenesis yaitu pembentukan glukosa dari simpanan protein dan

lemak. Proses tersebut menghasilkan sisa metabolisme berupa asam lemak

bebas. Sisa metabolisme tersebut beredar ke seluruh tubuh hingga

menempel pada dinding arteri.Penempelan asam lemak bebas tersebut

menyebabkan plak yang mengakibatkan penebalan dinding arteri dan

lumen pembuluh arteri menyempit.Kondisi demikian mempengaruhi

sirkulasi jaringan menjadi buruk.

Kadar gula darah yang tinggi pada penderita diabetes mellitus

mengakibatkan selubung myelin rusak.Kondisi ini mempengaruhi

hantaran listrik saraf melambat.Manifestasi klinis dari kondisi tersebut

dapat berupa kesemutan atau rasa kebas.Orang yang mengalamai

kesemutan, kepekaan atau sensibilitas berkurang terutama pada area

perifger.Apabila terjadi luka pada area tersebut, penderita diabetes mellitus

tidak menyadari luka hingga luka memburuk.

Kadar gula darah yang tinggi juga mempengaruhi sistem kekebalan

tubuh.Dalam hal ini menurunkan produksi limfosit. Limfosit yang

menurun akan menghambat aktivitas fagositosis saat tubuh mengalami

infeksi sehingga infeksi berlangsung lama.

Suriadi (2004) juga menjelaskan bahwa pasien yang mengalami

diabetes mellitus sering mengalami gangguan pada sirkulasi yang

 menyebabkan aliran darah tidak adekuat.Kondisi tersebut mengakibatkan

kebutuhan nutrisi dan oksigen tidak dapat mencapai jaringan perifer

sehingga terjadi neuropati perifer.Neuropati perifer mempengaruhi fungsi

saraf sensori dan system motorik yang menyebabkan hilangnya sensasi

rasa nyeri, tekanan, dan perubahan temperature.Kondisi tersebut

berpengaruh pada penurunan perfusi jaringan. Apabila dalam kondisi

demikian pasien mengalami cedera dari luar maka luka akan menjadi lama

sembuh karena oksigen dan nutrisi tidak terjangkau ke jaringan. Luka yang

berlangsung lama dan dibiarkan terbuka akan berkembang menjadi

gangrene. Komplikasi yang ditimbulkan dari diabetes mellitus tersebut

mendukung penulis untuk memprioritaskan diagnosa keperawatan

kerusakan integritas jaringan.

3. Perencanaan Tindakan

Rencana tindakan keperawatankerusakan integritas jaringan pada

Ny. Wselama 4x24 jam bertujuan mengatasi masalah keperawatan

kerusakan integritas jaringan dengan kriteria hasil: perfusi jaringan baik,

tidak ada tanda-tanda infeksi, menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka(warna dasar luka mengalami kenaikan yaitu lebih dari

60%; jaringan nekrotik berkurang yaitu kurang dari 25%; eksudat

berkurang; bau luka berkurang).

Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah

keperawatan kerusakan integritas jaringan menurut Gulanick (2011) dan

Mccloskey (2007)meliputi: tentukan penyebab kerusakan integritas

jaringan (rasional: sebagai panduan dalam perencanaan perawatan

optimal), monitor gula darah tiap hari (rasional: untuk mengetahui kondisi

metabolisme tubuh, kadar gula tinggi mempengaruhi proses

penyembuhan), kaji status nutrisi (rasional: nutrisi yang adekuat akan

mempercepat proses penyembuhan), kaji tingkat ketidaknyamanan

pasien/status nyeri (rasional: kedalaman luka dapat mempengaruhi sensasi

nyeri), kaji adanya gatal dan goresan (rasional: pasien yang menggaruk

kulit untuk mengurangi rasa gatal dapat menyebabkan lesi kulit/kulit

terbuka, hal ini menambah risiko infeksi), kaji karakteristik ulkus

(rasional: warna luka mengindikasikan kelangsungan hidup jaringan dan

oksigenasi, bau dan drainase purulen mengindikasikan adanya infeksi),

tentukan tingkatan luka (rasional: mengetahui perkembangan/kondisi luka

dalam skala yang terukur), lakukan perawatan luka (rasional: memperbaiki

kondisi luka), ajari pasien tentang penyebab kerusakan integritas jaringan

(rasional: pengetahuan pasien dapat meningkatkan tingkat kepatuhan

pasien dalam proses penyembuhan), latih pasien tentang perawatan luka

(rasional: perawatan luka secara berkelanjutan diharapkan penyembuhan

luka teratasi secara paripurna), beri tahu pasien tanda gejala infeksi

(rasional: tanda gejala infeksi yang dapat dideteksi sedini mungkin dapat

mengantisispasi terjadinya penyebaran infeksi), anjurkan diet sesuai

kebutuhan (rasional: asupan nutrisi terutama protein sangat dibutuhkan

tubuh dalam mengganti sel tubuh yang rusak), kolaborasi pemberian

 antibiotik dan analgetik (rasional: pemberian antibiotik bertujuan

mengendalikan infeksi, analgetik berfungsi sebagai pengurang rasa nyeri).

4. Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan yang dilakukan dalam mengatasi masalah

keperawatan kerusakan integritas jaringan yaitu:

a. Memonitor gula darah tiap hari

Ny. W selalu diperiksa gula darah tiap pagi.Hal ini dilakukan untuk

mengetahui kondisi metabolisme dalam tubuh pasien.Gula darah yang

tinggi mengindikasikan terjadinya defisiensi insulin.Kondisi demikian

menyebabkan nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Hal tersebut

berpengaruh terhadap penurunan protein dalam tubuh sehingga

penyembuhan luka terganggu.Sebaliknya, jika gula darah stabil normal

kondisi metabolisme tubuh tidak mengalami gangguan dan

penyembuhan luka dapat berjalan optimal.

Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu pada Ny. W selama empat

hari dari tanggal 25-29 Maret 2014 diperoleh: 155 mg.dl, 188 mg/dl,

249 mg/dl, 257 mg/dl, 350 mg/dl. Berdasarkan pemeriksaan tersebut

dapat dinyatakan bahwa gula darah Ny. W tidak stabil. Oleh karena itu

membutuhkan pengontrolan diet secara ketat supaya kadar gula darah

pasien relative stabil.

b. Mengkaji status nutrisi pasien

Pengkajian nutrisi tiap hari diperlukan untuk mengetahui status

nutrisi pasien dalam kondisi malnutrisi atau nutrisi baik. Status nutrisi

berkaitan dengan proses penyembuhan luka. Apabila nutrisi baik,

proses penyembuhan luka dapat mengalami kemajuan yang lebih cepat

jika dibandingkan dengan kondisi malnutrisi. Pada proses

penyembuhan luka, pasien membutuhkan protein yang lebih untuk

mengganti sel-sel yang rusak. Pengkajian nutrisi tersebut meliputi:

Anthropometry, Biochemical, Clinical, Diet (Wong, 2009)

Akan tetapi, pemeriksaan nutrisi biochemicalpada Ny. W tidak

dilakukan tiap hari karena alasan biaya dan protokoler rumah

sakit.Selain itu, pemeriksaan laboratorium harus disertai dengan advice

dari dokter rumah sakit.Oleh karena itu, pemeriksaan status nutrisi

yang dapat dikaji setiap hari yaitu pemeriksaan Antropometry(lingkar

lengan atas), Clinical (mukosa mulut, kondisi rambut, konjungtiva),

dan pemantauan Diet.Ketiga poin tersebut dapat mewakili status

nutrisi pasien.

c. Mengkaji status nyeri

Status nyeri berkaitan dengan tingkat kedalaman luka.Pengkajian

nyeri menurut Potter (2006) meliputi Provokes/pencetus nyeri (pasien

nyeri jika dilakukan ganti balut, luka disentuh), Quality/kualitas nyeri

(nyeri terasa perih), Region/lokasi nyeri, penyebaran nyeri (nyeri

 terletak pada luka post op, jari kelima kaki kanan), Scale (skala nyeri 3

dalam rentang 0-5), Time/frekuensi nyeri (nyeri terus menerus).

d. Mengkaji karakteristik ulkus

Karakteristik ulkus perlu dikaji setiap kali ganti balutan.Hal ini

dimaksudkan untuk mengetahui perkembangan penyembuhan luka

secara spesifik dan mempermudah dalam melakukan evaluasi

tindakan.

Karakteristik ulkus yang perlu dikaji meliputi ukuran luka,

persentase warna dasar luka, persentase jaringan nekrotik, jumlah

eksudat, bau luka.Alat yang digunakan untuk mengukur panjang dan

lebar luka yaitu medline.Sedangkan untuk mengukur kedalaman luka

alat yang digunakan adalah lidi kapas dan medline.Ukur kedalaman

luka dengan lidi kapas kemudian tandai kedalaman luka tersebut lalu

ukur dengan medline.Untuk menentukan persentase warna dasar luka

diperoleh dari mengukur luas warna dasar luka lalu membandingkan

dengan dengan luas keseluruhan luka dikalikan 100%.Untuk

menentukan persentase jaringan nekrotik yaitu menghitung luas

jaringan nekrotik dibandingan dengan luas seluruh permukaan luka

dikalikan dengan 100%.

e. Menentukan tingkatan luka

Hal ini bertujuan untuk mengetahui seberapa parah kondisi luka

dalam tingkatan yang sudah terukur.Menurut Skala Wagner, luka yang

dialami Ny. W termasuk dalam kategori luka derajat II.Derajat ini

 menunjukkan luka sudah sembuh, masuk fase epitialisasi granulasi,

fase proliferasi (Sussman,2012).

f. Merawat luka

Hal pertama yang dilakukan dalam merawat luka yaitu

membersihkan ulkus dengan larutan NaCl 0,9% dan savlon 0,5%.

Proses perawatan luka pada pasien salah satunya dengan NaCl

0,9%berfungsi untuk membersihkan luka dari agen topikal dan benda

asing yang menempel pada luka, sebelum dilakukan debridement.

Cairan NaCl 0,9% merupakan agens pembersih pilihan. Larutan

sederhana tersebut ataupun larutan yang mirip dengan itu, telah

digunakan selama 2000 tahun terakhir, selain itu larutan tersebut

nontoksik dan murah.

Tindakan kedua yaitu melakukan debridement luka.Debridement

merupakan tindakan mengangkat jaringan mati/nekrotik.Debridement

yang dilakukan yaitu dengan cara menggunting jaringan yang mati.

Hal ini bertujuan untuk mencegah penyebaran jaringan nekrotik pada

luka yang dapat menyebabkan terjadinya pus/eksudat.

Setelah melakukan debridement, langkah ketiga yaitu membasuh

luka dengan larutan NaCl 0,9%. Membasuh/membilas luka dengan

NaCl 0,9% setelah dilakukan debridement dimaksudkan untuk

membuang kotoran yang berada di permukaan ataupun di sekitar luka

sehingga luka tidak terkontaminasi dengan benda asing dan benda-

benda yang menghambat proses penyembuhan luka.

 Tahap berikutnya, langkah keempat yaitu mengeringkan luka

dengan kassa steril kering.Mengeringkan luka dimaksudkan agar luka

tidak dalam kondisi terlalu basah.Pada tahap ini juga bertujuan untuk

memudahkan penyerapan salep karena langkah selanjutnya, langkah

kelima yaitu memberikan salep “sembuh lukaku” pada

luka.Saleptersebutdiberikan tiap ganti balutan (1 kali tiap hari).Salep

ini digunakan untuk menjaga kelembapan luka.Lingkungan luka yang

seimbang kelembabannya memfasilitasi pertumbuhan sel dan

proliferasi kolagen didalam matrik non selular yang sehat.Pada luka

akut moisture balance memfasilitasi aksi faktor pertumbuhan,

cytokines dan chemokines yang mempromosi pertumbuhan sel dan

menstabilkan matrik jaringan luka.Excess moisture/terlalu lembab di

atas luka dapat merusak proses penyembuhan luka dan merusak sekitar

luka, menyebabkan maserasi tepi luka. Inadequate moisture/kurang

lembab pada luka karena biasanya karena luka terpapar udara memicu

terjadinya wound desiccation, nekrosis, dan pembentukan eschar

menyebabkan perkembangan luka yang jelek. Pembentukan eskar

dapat memperlambat regenerasi sel (keratinocytes) berpindah dari tepi

luka ke tengah luka.Epithelialization ideal pada permukaan yang rata,

migrasi yang optimal akan terhalang bila terjadi pembentukan eskar.

Langkah terakhir perawatan luka atau langkah keenam yaitu

membalut luka dengan kassa.Pembalutan luka dimaksudkan untuk

mempertahankan kondisi kelembapan luka, menjaga suhu jaringan,

 dan mencegah paparan benda asing yang dapat menghambat proses

penyembuhan luka.

g. Mengajari pasien tentang penyebab kerusakan integritas jaringan

Pengetahuan dapat meningkatkan pemahaman dan tingkat

kesadaran pasien dalam melakukan perawatan kerusakan integritas

jaringan.Informasi yang diberikan kepada Ny. W dan keluarga

menggunakan metode diskusi/tanya jawab. Metode ini dimaksudkan

supaya dalam proses penyampaian informasi terjadi interaksi antara

komunikator dengan komunikan sehingga pesan dapat diterima dengan

baik. Sedangkan media informasi yang digunakan yaitu leaflet. Alasan

penggunakan leaflet yaitu selain ekonomis juga praktis.

h. Melatih pasien tentang perawatan luka

Perawatan luka perlu diajarkan pada pasien sebagai bekal

perawatan di rumah setelah keluar dari rumah sakit. Perawatan luka

secara berkelanjutan diharapkan proses penyembuhan luka mengalami

perkembangan dan masalah kerusakan integritas jaringan dapat teratasi

secara paripurna.

i. Memberi tahu pasien tanda gejala infeksi

Pasien yang mengetahui dan menemukan tanda gejala infeksi pada

dirinya diharapkan segera melaporkan kepada dokter atau perawat.Hal

ini dilakukan upaya preventif penyebaran infeksi.Semakin awal tanda

gejala infeksi tersebut diketahui maka semakin mudah penanganannya.

j. Mengajari pasien untuk mengontrol nyeri dengan analgetik atau teknik

distraksi.

Nyeri atau rasa ketidaknyamanan perlu penanganan segera.Hal

tersebut dikarenakan kondisi ketidaknyamanan dapat mengganggu hal

lainnya seperti gangguan pola tidur, nafsu makan.Oleh sebab itu,

dibutuhkan penanganan nyeri.

Penanganan nyeri dibedakan menjadi dua yaitu penanganan secara

farmakologis dan nonfarmakolgis.Penanganan nyeri secara

farmakologis yaitu dengan obat analgetik. Analgetik yang diberikan

pada Ny. W yaitu asam mefenamat 500 mg. Obat ini berfungsi

mengikat histamine atau mediator nyeri sehingga nyeri dapat

berkurang. Pemberian ini dilakukan tiga kali dalam sehari dengan cara

diminum/via oral. Obat ini diberikan segera setelah makan.Efek

samping pemberian asam mefenamat yaitu mual dan

muntah.Pemberian obat ini tidak boleh lebih dari tujuh hari.Cara

farmakologis ini merupakan cara cepat mengurangi rasa nyeri jika

dibandingan dengan metode nonfarmakologi.

Cara mengurangi rasa nyeri yang kedua yaitu dengan teknik

distraksi. Teknik distraksi merupakan cara mengalihkan fokus

perhatian dari stimulus nyeri kepada stimulus yang lain. Teknik

distraksi yang dilakukan pada Ny. W yaitu menggunakan jenis

distraksi pendengaran.Selama melakukan perawatan luka, pasien

 diajak mengobrol sehingga fokus perhatiannya beralih pada topik

perbincangan.

k. Memberikan obat antibiotik

Pemberian antibiotik diharapkan mampu mengatasi infeksi yang

dialami pasien. Antibiotik yang diberikan pada Ny. Wyaitu celocid

2x250 mg dan metronidazole 3x500 mg.

Celocid merupakan antibiotik.Antibiotik ini diberikan dua kali

setiap hari melalui injeksi intravena.Celocid diberikan segera sebelum

makan.Indikasi pemberian celocid adalah adanya infeksi kulit atau

jaringan lunak.

Selain celocid, antibiotik yang diberikan kepada Ny. W yaitu

metronidazole 500mg. Obat ini berupa cairan infuse. Pemberian

metronidazole melalui intravena. Obat ini diberikan per delapan jam

setiap hari.

l. Memberi multivitamin

Multivitamin diperlukan pada proses penyembuhan luka dan

pembentukan jaringan baru. Vitamin B komplek digunakan sebagai

produksi energy dan imunitas seluler.Vitamin C dibutuhkan untuk

membantu dalam proses sintesa kolagen dan meningkatkan daya

imunitas terhadap infeksi. Vitamin E berfungsi menjaga kesehatan

kulit.

Multivitamin yang diberikan kepada Ny. W yaitu becefort

kaplet.Komposisi multivitamin ini di antaranya: vitamin B1 15 mg,

 vitamin B2 10 mg, vitamin B6 5 mg, vitamin B12 100 mcg, vitamin C

200 mg, vitamin E 30 mg, Ca pantothenate (vitamin B5) 20 mg,

nicotinamide (vitamin B3) 50mg. Indikasi pemberian multivitamin ini

yaitu kondisi malnutrisi, masa penyembuhan, usia lanjut.Becefort

diberikan bersama makanan untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada

gastrointestinal.Multivitamin ini diberikan satu kali setiap hari

(Pramudianto, 2011).

5. Evaluasi

Hasil evaluasi dari tanggal 26-29 Maret 2014 diperoleh data

subjektif yaitu pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi saat ganti

balut, nyeri terasa perih, nyeri timbul terus-menerus. Data status nyeri

tersebut menunjukkan bahwa luka yang dialami pasien terletak pada area

dermis.Pada bagian dermis, terdapat banyak serabut saraf sehingga pasien

merasakan sensasi nyeri.

Selain data subjektif, didapatkan data objektif yaitu mukosa mulut

lembab, konjungtiva tidak anemis, rambut bersih dan kuat, lingkar lengan

atas 26 cm. Berdasarkan pemeriksaan antropometri dan klinik tersebut

status nutrisi pasien dalam kondisi baik. Status nutrisi pasien berpengaruh

terhadap proses penyembuhan luka. Diet tinggi protein sangat cocok pada

pasien karena protein merupakan zat pembangun.Dalam hal ini protein

berfungsi meregenerasi sel-sel yang telah rusak. Pemberian diet tinggi

protein diharapkan membantu proses penyembuhan luka.

 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada tanggal 26-29 Maret 2014

diperoleh 188 mg/dl, 249 mg/dl, 257 mg/dl, 350 mg/dl.Berdasarkan

pemeriksaan tersebut menunjukkan bahwa gula darah pasien tidak stabil

dan relative mengalami kenaikan.Kadar gula darah yang tinggi

mengindikasikan adanya gangguan metabolisme tubuh.Dalam hal ini,

gangguan kerja insulin.Insulin berfungsi sebagai penghantar nutrisi masuk

ke sel. Apabila insulin mengalami defisiensi makan sel tidak mendapat

nutrisi secara optimal sehingga regenerasi sel terganggu dan

mengakibatkan penyembuhan luka terhambat.

Sedangkan untuk kondisi luka pada tanggal 29 Maret 2014

diperoleh data: luka terletak di punggung kaki kanan dengan panjang luka

35 cm, lebar luka 9 cm, kedalaman luka 1,5 cm, tendon kaki terlihat pada

area luka, warna dasar luka merah dengan persentase 70% dari

keseluruhan luka, jaringan mati/nekrosis sebesar 10%, jaringan lemak

20%. Dari data tersebut menunjukkan bahwa luka pasien termasuk dalam

derajat luka II.Derajat luka tersebut menunjukkan bahwa luka sudah

sembuh, masuk fase epitialisasi granulasi, fase proliferasi.

B. Simpulan

1. Pengkajian yang dilakukan pada Ny. W difokuskan pada status nutrisi,

status nyeri, kondisi luka yang meliputi panjang luka, lebar luka,

kedalaman luka, bau luka, granulasi, eksudat, persentase warna dasar

luka, persentase jaringan nekrosis pada luka.

2. Masalah keperawatan utama yang dimunculkan pada Ny. W yaitu

kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

3. Rencana tindakan keperawatan kerusakan integritas jaringan pada Ny.

W yang dilakukan selama 4x24 jam bertujuan mengatasi masalah

keperawatan kerusakan integritas jaringan dengan kriteria hasil: perfusi

jaringan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, menunjukkan terjadinya

proses penyembuhan luka(warna dasar luka mengalami kenaikan yaitu

lebih dari 60%; jaringan nekrotik berkurang yaitu kurang dari 25%;

eksudat berkurang; bau luka berkurang). Intervensi keperawatan untuk

mengatasi masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan adalah:

tentukan penyebab kerusakan integritas jaringan, monitor gula darah

tiap hari, kaji status nutrisi, kaji tingkat ketidaknyamanan pasien

(status nyeri), kaji adanya gatal dan goresan, kaji karakteristik ulkus,

tentukan tingkatan luka, lakukan perawatan luka, ajari pasien tentang

penyebab kerusakan integritas jaringan, latih pasien tentang perawatan

luka, beri tahu pasien tanda gejala infeksi, kolaborasi pemberian diet,

kolaborasi pemberian antibiotik dan analgetik

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan selama empat hari dari tanggal

25 hingga 29 Maret 2014 yaitu:memonitor gula darah tiap hari,

mengkaji status nutrisi tiap hari, mengkaji tingkat ketidaknyamanan

pasien (status nyeri), mengkaji karakteristik ulkus, menentukan

tingkatan luka, melakukan perawatan luka, mengajari pasien tentang

penyebab kerusakan integritas jaringan, melatih pasien dan

 keluargatentang perawatan luka, memberi tahu pasien tanda gejala

infeksi, berkolaborasi dalam pemberian diet, berkolaborasi dalam

pemberian antibiotik dan analgetik.

5. Evaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan selama empat hari

menunjukkan bahwa penyembuhan luka pada Ny. W mengalami

perkembangan. Hasil evaluasi hari terakhir diperoleh data persentase

warna dasar luka mengalami kenaikan 10% sehingga warna dasar luka

menjadi 70% dari keseluruhan luka, jaringan nekrosis berkurang 15%,

granulasi baik, bau luka hilang, tidak terdapat eksudat. Selain itu,

status nutrisi pasien relative baik, mukosa oral lembab, rambut kuat,

konjungtiva tidak anemis, lingkar lengan atas 26 cm. Skala nyeri

berkurang menjadi 2 dalam rentang 0-5. Berdasarkan evaluasi tersebut

dapat disimpulkan bahwa masalah kerusakan integritas jaringan secara

garis besar telah teratasi sebagian. Oleh karena itu intervensi

keperawatan perlu ditindak lanjuti guna memperoleh hasil optimal.

 DAFTAR PUSTAKA

Decroli, E., Karimi J., Manaf, A., dan Syahbuddin, S. 2008. The Profile of
Diabetic Ulcer on Hospitalized Patients in Internal Medicine Deparment,
Dr M Djamil Hospital, Padang [Abstract]. Majalah Kedokteran
Indonesia, 58, 1.

Gulanick, Meg., Myers, Judith L.2011. Nursing Care Plans: Diagnoses,

Interventions, And Outcomes.Missouri: Elsevier Mosby.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC.

Johnson, M. Maas, M and Moorhead, S. 2007. Nursing Outcomes Classifications

(NOC). Second Edition. IOWA Outcomes Project. Missouri: Mosby.

Mccloskey, J.C and Bulechek, G.M. 2007. Nursing Intervention Classifications

(NIC). Second Edition. IOWA Interventions Project. Missouri: Mosby.

Morison, Moya J. 2004. Manajemen Luka. Jakarta: EGC.

Potter, Patriia A., Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik. Volume 2. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Pramudianto, Arlina, Evaria. 2011. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Edisi

11 2011/2012. Jakarta: BIP.

Smeltzer, Suzanne C., Bare, Brenda G., Hinkle, Janice L., and Cheever, Kerry H.
2010. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing.
Twelfth Edition. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins.

Suriadi. 2004. Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.

Sussman, Carrrie and Jensen, Barbara Bates. 2012. Woun Care: A Collaborative
Practice Manual for Health Professionals. Fourth Edition. Baltimore:
Lippicott Williams & Wilkins.

Sutedjo. 2009. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Edisi Revisi. Cetakan Kelima. Yogyakarta: Amara Books.

Wong, Donna L., Eaton, Malrilyn Hockenberry, Wilson, David, Winkkelstein,

Marilyn L., Schwartz, Patricia.2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik
Wong .Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC.
Lampiran 1
 Lampiran 2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PERAWATAN LUKA

Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sub kompetensi : perawatan luka
Pengertian : membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup
kembali luka dengan teknik aseptik
Tujuan : Untuk membersihkan luka
Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
Memberikan pengobatan pada luka
Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
Indikasi : luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka
bersih, luka kotor

PROSEDUR
A. Tahap pre interaksi
1. Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat:
a. Seperangkat set perawatan luka steril
1) Sarung tangan steril
2) Pinset 3 (2 anatomis, 1 sirurgis)
3) Gunting (menyesuaikan kondisi luka)
4) Balutan kassa dan kassa steril
5) Kom untuk larutan antiseptik/larutan pembersih
6) Salp antiseptik
7) Depress
8) Lidi kapas
 b. Larutan pembersih yang diresepkan (garam fisiologis, sabun ringan)
c. Gunting perban/plester
d. Sarung tangan sekali pakai
e. Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
f. Bengkok
g. Perlak pengalas
h. Kantong untuk sampah
i. Korentang steril
j. Alcohol 70%
k. Troli/meja dorong

B. Tahap orientasi
1. Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
2. Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

C. Tahap kerja
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan
dimulai
2. Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien (jangan
membuka peralatan steril dulu)
3. Letakkan bengkok di dekat pasien
4. Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekitar pasien, serta
pintu dan jendela
5. Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril
6. Mencuci tangan secara seksama
7. Pasang perlak pengalas
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan
atau balutan dengan pinset
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih
terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alkohol
10. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien
11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan
steril/NaCl
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada bengkok
14. Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
15. Buka bak instrument steril
16. Siapkan larutan yang akan digunakan
17. Kenakan sarung tangan steril
18. Inspeksi luka
19. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diresepkan atau larutan
garam fisiologis
20. Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
21. Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
22. Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
23. Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
24. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan
cara seperti di atas
25. Berikan salp antiseptik bila dipesankan/diresepkan, gunakan teknik seperti
langkah pembersihan
26. Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
27. Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
28. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
29. Bantu klien pada posisi yang nyaman
D. Tahap terminasi
1. Mengevaluasi perasaan klien
2. Menyimpulkan hasil kegiatan
3. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan
5. Mencuci dan membereskan alat
6. Mencuci tangan

E. Dokumentasi
1. Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
2. Mencatat Kondisi luka
 Lampiran 3

DOKUMENTASI PERKEMBANGAN LUKA NY. W

Dokumentasi luka pada Ny. W Dokumentasi luka pada Ny. W

tanggal 26 Maret 2014 tanggal 27 Maret 2014

Dokumentasi luka pada Ny. W Dokumentasi luka pada Ny.

tanggal 28 Maret 2014 W tanggal 29 Maret 2014
 Lampiran 4

PENAMPANG KULIT/SISTEM INTEGUMEN

 Lampiran 5

SKALA WAJAH STATUS NYERI

 Lampiran 6

SATUAN ACARA PENYULUHAN

PERAWATAN KAKI DIABETES MELLITUS

Tema : Perawatan Kaki Diabetes Mellitus

Sasaran : Pasien Ulkus Diabetes Mellitus

Hari/Tanggal : Sabtu, 29 Maret 2014

Waktu : 10.00 WIB

Tempat : RSUD Tidar Magelang

A. Analisis Situasi
1. Penyuluh
Mahasiswa tingkat III Prodi DIII Keperawatan Magelang Poltekkes
Kemenkes Semarang yang sedang melaksanakan tugas akhir di RSUD
Tidar Magelang.
2. Peserta
Pasien Ulkus Diabetik dan keluarga.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah kegiatan penyuluhan, para peserta dapat memahami alasan
dilakukan perawatan kaki, pengertian gangrene/ulkus diabetic, dan tatacara
perawatan kaki.
2. Tujuan Khusus
Setelah kegiatan penyuluhan peserta mampu:
a. Menjelaskan rasional/alasan perawatan kaki
b. Mengetahui pengertian ulkus diabetes mellitus
 c. Mengetahui pathway ulkus diabetes mellitus
d. Mengetahui tatacara perawatan kaki diabetes mellitus
e. Mengetahui cara memilih sepatu yang baik
f. Mengetahui penatalaksanaan perawatan luka di kaki

C. Materi
1. Alasan perawatan kaki diabetes mellitus
2. Pengertian ulkus diabetes mellitus/gangrene
3. Pathway ulkus diabetes mellitus
4. Tatacara perawatan kaki diabetes mellitus
5. Cara memilih sepatu yang baik
6. Penatalaksanaan perawatan luka di kaki

D. Metode
1. Ceramah
2. Tanya jawab
3. Demonstrasi

E. Media
1. Leaflet
2. Alat peraga

F. Pelaksanaan
1. Pembukaan:
a. Salam Pembuka
b. Penjelasan tujuan penyuluhan
2. Inti:
a. Alasan perawatan kaki diabetes mellitus
b. Pengertian ulkus diabetes mellitus/gangrene
c. Pathway ulkus diabetes mellitus
d. Tatacara perawatan kaki diabetes mellitus
 e. Cara memilih sepatu yang baik
f. Penatalaksanaan perawatan luka di kaki
3. Penutup:
a. Menyimpulkan penyuluhan
b. Salam penutup

G. Evaluasi
1. Pasien mampu menjelaskan rasional/alasan perawatan kaki
2. Pasien mampu mengetahui pengertian ulkus diabetes mellitus
3. Pasien mampu mengetahui pathway ulkus diabetes mellitus
4. Pasien mampu mengetahui tatacara perawatan kaki diabetes mellitus
5. Pasien mampu mengetahui cara memilih sepatu yang baik
6. Pasien mampu mengetahui penatalaksanaan perawatan luka di kaki
Lampiran 7
Lampiran 8
 Lampiran 9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Novita Andriyani

2. NIM : P17420511028
3. Tanggal Lahir : 24 November 1992
4. Tempat Lahir : Magelang
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah
a. Dusun : Citro Manggisan
b. RT/RW : 04/02
c. Kelurahan : Kalijoso
d. Kecamatan : Secang
e. Kabupaten : Magelang
f. Provinsi : Jawa Tengah
7. Telpon
a. HP : 085729045060
b. E-mail : n0ph_4nd@yahoo.co.id

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD Negeri Kalijoso, Secang, lulus tahun 2005

2. SMP Negeri 2 Magelang, lulus tahun 2008
3. SMA Negeri 1 Magelang, lulus tahun 2011

Magelang, ……………….. 2014

NOVITA ANDRIYANI
NIM P17420511028