formulir UPGD

no nama formulir
1 surat keterangan instalasi gawat darurat
2 surat keterangan rawat inap
3 surat pengantar rawat inap
4 asesmen triase dan asesmen medis

5 asesnen awal keperawatan instalasi gawat darurat

6 formulir skrining diluar rumah sakit

7 asesmen nyeri
8 asesmen tambahan awal pasien geriatri
9 asesmen tambahan awal pasien neonatus & anak (usia 0-14 tahun)
10 penilaian resiko jatuh pasien dewasa skala more fall scale (lanjut)
11 pengkajian resiko jatuh pasien dewasa
12 pengkajian resiko jatuh anak (humpty dumpty)
13 observasi pasien di unit gawat darurat
14 pernyataan pemberian informasi kondisi terminal
15 infom consent
16 penolakan tindakan
17 surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri (APS)
18 tranfer pasien antar rumah sakit
19 kriteria keluar masuk HCU
20 formulir persetujuan perawatan pasien diruang isolasi
21 lembar pengambilan obat (LPO)
22 infom consent pemeriksaan HIV
23 skring TBC
24 surat keterangan kamar penuh
25 pemberian informasi tindakan bedah
26 laporan operasi
 formulir rawat inap yang diisi UPG
1 formulir keinginan pasien memilih DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) rawat inap
2 lembar penempelan surat (MRS, rujukan dll)
3 transfer pasien antar unit pelayanan
4 formulir pemberian informasi dan edukasi terintegrasi
5 pemberian obat pasien
6 lembar observasi national early warning scorring system (EWSS)
7 lembar observasi cairan
8 lembar serah terima obat/alkes dari pasien
9 rekapitulasi bahan habis pakai
10 rekapitulasi tindakan
formulir UPGD

refisi/tidak dihapus
nama diganti unit pelayanan gawat darurat
tidak
tidak
dijadikan satu dengan asesmen awal keperawatan jadi 1 bendel

rencana isi dari asesmen akan di refisi lebih lanjut tapi masih mencari referensi
asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan dijadikan 1 bendel
- pengkajian nyeri dihapus, dijadikan satu dengan asesmen nyeri (form terpisah,
muncul jika ada nyeri)
- pengkajian resiko dikubitus dihapus, dijadikan form terpisah dikubitus beserta
interfensinya (form terpisah, muncul jika ada resiko dikubitus)
- pengkajian resiko jatuh dihapus, dijadikan form terpisah resiko jatuh beserta
interfensinya (form terpisah, muncul jika ada resiko jatuh)
- asuhan keperawatan dan rencana tindakan diganti kosong saja diisi manual sesuai
dengan diagnosa keperawatan dan interfensi ya
- pengkajian kebutuhan pendidikan, rencana pelaksanaan pendidikan bisa dijadikan
satu di formulir pemberian edukasi dan informasi ter integrasi

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
nama diganti unit pelayanan gawat darurat
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ir rawat inap yang diisi UPGD
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak