KLINIK KRIAN MEDIKA

Jl. Sedenganmijen RT.10 RW.04 NO.23B Krian-Sidoarjo

Telp (031) 8972127 Email : krianmedika@gmail.com

TABEL RENCANA DAN MONITORING PROGRAM PPI DI FKTP

Periode Monitoring:
KEGIATA STATUS
N PELAKSANAAN RTL
NO VOLUME WAKTU PIC PENYEBAB
YA TDK
Pelatihan Dasar PPI 1 orang Agustus 2023 dr.Wiyoso v 1…….. 1. ,,,,,,,,
1 2………..dst 2……..…dst

Sosialisasi PPI kepada petugas 2 kali September dr.Wiyoso v

2
pertemuan 2023
Penyiapan Kebijakan (SK 2021
3
Tim, Pedoman, SOP, dan
lain-lain) PPI
Penerapan
4
5 Surveilans
Audit
6
7 Monitoring
Pelaporan
8
9 Dst……
……………….Tgl, ………………..2023
Koordinator PPI

-----------------------
-- Catatan;
• Kegiatan yang dimonitor mengacu pada rencana kerja PPI
• Pelaksanaan monitoring mengikuti kebijakan klinik (Bulanan, Triwulanan, dst
• Klinik dapat mengembangkan ceklist monitoring untuk setiap kegiatan.
PEMBUKTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
 UNTUK PEMBUKTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

CONTOH:
Jenis Kegiatan: Pelatihan Dasar PPI
Antara lain:
• Surat penugasan pelatihan oleh Pimpinan Klinik
• Sertifikat pelatihan dari penyelenggara yang berwewenang
• Foto kegiatan

Jenis Kegiatan: Sosialisasi PPI kepada Petugas Klinik

Antara lain:
• Undangan sosialisasi
• Daftar Hadir
• Notulen Sosialisasi
• Foto kegiatan

Dan seterusnya ………………………………..